Askep klien dengan Urolithiasis

By. Untari

Pengertian

Urolithiasis merujuk pada adanya kalkuli (batu) dalam urinari tract, sedang nephrolitiasis menggambarkan bahwa kalkuli terbentuk dalam parenkim ginjal (Ignativicius, 1995). Urolithiasis adalah suatu kelainan yang ditandai dengan adanya batu di satu atau beberapa tempat di sepanjang collecting system (Munver & Preminger, 2001). Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan batu di dalam saluran air kemih mulai dari kaliks sampai dengan uretra anterior (Gardjito, 1994).

Faktor yang mempengaruhi

a.

b.

Anatomi Fisiologi

Anatomi

Sistem perkemihan (urinari) terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas di sepanjang kolumna vertebra. Pada posisi supine ginjal terletak antara vertebra thorakal XII vertebra lumbal III, pada saat posisi trendelenberg posisinya bisa naik ke atas sampai ruang intercosta X, sedangkan pada saat berdiri letak ginjal bisa turun sampai di atas permukaan sacroiliaka. Karena adanya hepar, ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri.

Anatomi

Bentuk ginjal menyerupai kacang mente dengan sisi cekungnya menghadap ke medial dan disebut sebagai hilus renalis, yaitu tempat struktur struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi, hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram atau kurang lebih 0,4 % dari berat badan.

Anatomi

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut true capsule (kapsula fibrosa) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenalis yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang berfungsi menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta menghambat ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma, di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal. Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ organ intraperitoneal.

Anatomi

Ginjal kanan di kelilingi oleh hepar, kolon dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon. Secara anatomik jaringan parenkim ginjal terdiri atas : (1). korteks (2). medula

Anatomi

Bagian korteks merupakan bagian luar yang berhubungan langsung dengan kapsul, sedang medula merupakan bagian dalam yang berada di bawah korteks. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal, terdapat 12 sampai 18 piramida tiap ginjal. Kolumna dari Bertin merupakan tonjolan korteks ke dalam medula dan memisahkan medula. Ujung atau bagian akhir piramida disebut papila yang menyalurkan urine yang terbentuk ke dalam collecting system dan berhubungan dengan kaliks minor. Beberapa kaliks minor bergabung membentuk kaliks mayor, dimana kaliks mayor akan bergabung lagi membentuk pelviks renal yang terletak di atas ureter.

Anatomi

Aliran darah ke ginjal berasal dari arteri renal, merupakan arteri tunggal (end artery) cabang dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena cava inferior. Saluran getah bening (limfe) dari ginjal mengalir ke kelenjar limfe di hilus renalis selanjutnya ke kelenjar limfe paraaorta. Persyarafan dari ginjal dilaksanakan oleh sistem otonom, yaitu simpatis dan parasimpatis. Bila diperiksa secara histologik maka ginjal terdiri dari satuan unit fungsional yang disebut nefron, masing-masing ginjal terdapat 1 juta sampai 1,25 juta nefron, semua berfungsi sama dan independen.

Tiap nefron terbentuk dari dua komponen utama : (1) Glomerulus dan Kapsula Bowmans, tempat air dan larutan difiltrasi dari darah dan (2) Tubulus, yang mereabsorpsi material penting dari filtrat dan memungkinkan bahan-bahan sampah dan material yang tidak dibutuhkan untuk tetap dalam filtrat (material hasil filtrasi glomerulus) dan mengalir ke pelvis renalis sebagai urine. Glomerulus terdiri atas sekumpulan kapilerkapiler yang mendapat suplai nutrisi dari arteriole afferen dan diperdarahai oleh arteriole afferen. Glomerulus dikelilingi oleh kapsula bowmans, arteriole efferen mensuplai darah ke kapiler peritubuler. Cairan filtrat dari kapiler masuk ke kapsula kemudian mengalir ke dalam sistem tubular, yang terdiri atas empat bagian: (1) Tubulus Proksimus, (2) Ansa Henle , (3) Tubulus Distalis dan Tubulus kolegentes.

Anatomi

Fisiologi

Ginjal menjalankan berbagai fungsi penting untuk mempertahankan homeostasis, antara lain : (1). pengeluaran cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa serta pengeluaran nitrogen dan produk sisa (2). aktivitas hormonal

Fisiologi

Melalui efek beberapa hormon dan pengaturan keseimbangan cairan, ginjal juga ikut mengatur tekanan darah. (1). Fungsi regulasi/pengaturan Proses fisiologis yang terlibat dalam pengaturan lingkungan interna adalah termasuk : (a). filtrasi glomerulus (b). reabsorpsi tubular (c). sekresi tubular Adapun mekanisme masing-masing proses di atas meliputi : (a). difusi (b). transport aktif (c). osmosis (d). filtrasi

Fisiologi
Filtrasi glomerulus Merupakan proses penting dalam pembentukan urine. Sewaktu darah mengalir dari arteriole afferen masuk glomerulus, sejumlah air, elektrolit dan zat terlarut (seperti creatinin, urea nitrogen dan glukosa) difiltrasi melewati membran glomerular masuk kapsul bowmans membentuk filtrat. Substansi dan berat molekul lebih dari 69.000 terlalu besar untuk melewati membran dan merupakan subyek terjadinya penolakan elektrostasis pada membran kapiler glomerulus (Guyton, 1991), sehingga substansi seperti protein-albumin, globulin dan SDM normalnya tidak terdapat dalam filtrat.

Fisiologi
Filtrasi glomerulus Adanya tekanan positif memungkinkan terjadinya filtrasi glomerulus. Tekanan hidrostatik merupakan tekanan utama yang mendukung terjadinya ultrafiltrasi darah dimana ada tekanan yang melawan filtrasi glomerulus, yaitu tekanan onkotik plasma dari darah di dalam glomerulus dan tekanan filtrat tubular dari filtrat di dalam kapsul bowmans. Filtrat glomerulus terjadi apabila tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan oposisinya (tekanan onkotik plasma dan filtrat tubular). Ginjal mempunyai kemampuan autoregulasi untuk mempertahankan atau mengatur tekanan dan aliran darah ginjal, sehingga memungkinan Glomerular Filtration Rate (GFR) berjalan relatif konstan dimana otot polos arteriole afferen dan efferen bertanggung jawab dalam proses ini.

Fisiologi
Filtrasi glomerulus Hal ini dapat kita lihat, meskipun tekanan darah sistemik darah meningkat dan dapat meningkatkan GFR, namun vasodilatasi dari arteriole afferen akan menurunkan tekanan darah ke ginjal, sehingga GFR berlangsung konstan. Hal yang sama juga terjadi apabila tekanan darah sistemik menurun, maka akan terjadi vasokonstriksi arteriole afferen, sehingga tekanan darah ke ginjal naik, akibatnya filtrasi tetap berlangsung tanpa perubahan yang besar. Autoregulasi akan terjadi selama tekanan sistolik dipertahankan antara 75 sampai 160 mmHg (Guyton, 1991). Setiap hari sekitar 180 liter terbentuk filtrat dari glomerulus atau normalnya GFR berkisar 125 ml/menit, dari sejumlah tersebut hanya sekitar 1 sampai 2 liter yang dikeluarkan sebagai urine.

Fisiologi
Reabsorpsi tubular Merupakan proses kedua yang juga ikut mempertahankan konsentrasi plasma normal dan pengeluaran cairan serta solut melalui urine secara tepat. Sewaktu filtrat mengalir melalui komponen tubular dari nefron, sejumlah air, elektrolit dan solut lain direabsorpsi oleh tubuh. Reabsorpsi terjadi dari filtrat yang berada dalam lumen tubular masuk ke dalam kapilar peritubuler atau vasa rekta. Di dalam tubulus proksimal direabsorpsi sekitar 65 % dari filtrat.

Fisiologi

Reabsorpsi air : lebih dari 99 % filtrat air direabsorpsi kembali oleh tubulus ke dalam tubuh. Beberapa proses juga membantu ginjal dalam mempertahankan keseimbangan cairan antara lain kemampuan mempertahankan interstisial medula hipertonik dan kemampuan memproduksi variasi dalam volume urine. Sebagian besar air direabsorpsi dari filtrat ke dalam plasma saat melewati tubulus proksimal, saat filtrat berada pada pars desenden air juga direabsorpsi. Pada pars asenden yang berdinding berdinding tipis, sodium dan klorida secara aktif direabsorpsi, akan tetapi dindingnya tidak permeabel terhadap air, sehingga cairan jaringan interstisial medula menjadi hipertonik.

Fisiologi

Pada saat filtrat melewati tubulus distal reabsorpsi air juga terjadi karena dindingnya permeabel terhadap air. Dinding membran tubulus distal dapat menjadi lebih permeabel terhadap air atas pengaruh vasopresin (ADH). ADH meningkatkan permeabilitas membran terhadap air dan meningkatkan reabsorpsi air. Aldosteron juga mengubah permeabilitas membran, aldosteron meningkatkan reabsorpsi sodium dalam tubulus distal; sedangkan reabsorpsi air terjadi sebagai hasil perpindahan sodium.

Fisiologi

Reabsorpsi solut : sebagian besar sodium, clorida dan air direabsorpsi sewaktu di tubulus proksimal dan reabsorpsi yang sama juga terjadi pada tubulus koligentes dan biasa terjadi atas pengaruh aldosteron. Potassium utamanya direabsorpsi pada tubulus proksimal dimana 20 % sampai 40 % potassium direabsorpsi pada pars asenden yang berdinding tebal. Bikarbonat, kalsium dan phospat utamanya juga direabsorpsi pada tubulus proksimal dan sebagian pada pars asenden dan tubulus distal. Reabsorpsi bikarbonat menjadi dasar penetralan asam dalam plasma dan membantu mempertahankan pH serum normal. Kalsitonin dan paratiroid hormon (PTH) juga mempengaruhi reabsorpsi dan sekresi kalsium.

Fisiologi

Magnesium terutama direabsorpsi pada pars asenden dinding tebal dan sebagian kecil pada tubulus proksimal. Biasanya ambang batas ginjal terhadap glukosa adalah pada tingkat kadar glukosa serum sekitar 220 mg/dl. Normalnya hampir semua glukosa dan beberapa asam amino atau protein yang difiltrasi kemudian direabsorpsi kembali, sekitar 50 % dari urea yang ada difiltrat difiltrasi dan tidak ada kreatinin yang diabsorpsi.

Fisiologi
Sekresi tubular Sekresi tubular adalah proses ketiga dalam pembentukan urine dan merupakan perpindahan substansi dari plasma ke dalam filtrat tubular. Selama sekresi tubular, molekul molekul mengalir dari kapiler peritubular melewati membran kapiler masuk ke dalam sel di sekitar tubular. Sebuah pertukaran molekul secara konstan dan reaksi koreksi kimia memungkinkan pengeluaran hydrogen (melalui ammonium klorida), pelepasan potassium dari tubuh dan regenerasi bikarbonat.

Fisiologi
Fungsi hormonal Ginjal memproduksi beberapa hormon yang signifikan mempengaruhi fisiologi, antara lain : (a). erithropoetin (b). pengaktif vitamin D (c). renin (d). prostaglandin Sekresi lain seperti kinin, mempengaruhi aliran darah ginjal dan permeabilitas kapiler. Ginjal juga berperan dalam penghambatan dan pengeluaran insulin.

Fisiologi
(a). Produksi erythropoetin Erythropoetin diproduksi dan dikeluarkan sebagai respon terhadap penurunan tekanan oksigen pada suplai darah ginjal. Erythropoetin menstimuli pembentukan SDM dalam sumsum tulang. Saat massa parenkim ginjal menurun; produksi erythropoetin juga menurun. (b). Aktivasi vitamin D Ginjal menghasilkan bentuk aktif vitamin D, yaitu 1,25-Dihidroksi vitamin D3, dimana bentuk aktif ini diperlukan pada pengaturan kalsium dan phospat.

Fisiologi
Produksi renin Renin memegang peranan dalam pengaturan tekanan darah. Renin dibentuk dan dikeluarkan apabila ada penurunan dalam aliran darah, volume atau tekanan dalam arteriole serta apabila adanya penurunan konsentrasi ion sodium yang dideteksi oleh reseptor jukstaglomerular. Angiotensinogen yang dihasilkan oleh hati diaktifkan oleh angiotensinogen I pada waktu terdapatnya renin. Enzim pada paru-paru mengubah angiotensin I menjadi bentuk aktif; angiotensinogen II. Angotensinogen II merupakan vasokonstriktor yang kuat yang juga merangsang dikeluarkannya aldosteron oleh kelenjar adrenal. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi sodium oleh ginjal, air mengikuti sodium, berdampak peningkatan volume darah.

Fisiologi
Produksi prostaglandin Prostaglandin diproduksi salah satunya termasuk dalam parenkim ginjal. Prostaglandin dibentuk dari metabolisme asam arakidonik yang merupakan derivat dari asam lemak. Protaglandin spesifik yang diproduksi dalam korteks renal adalah prostaglandin E2 (PGE2) dan prostasiklin (PGI2). Prostaglandin ini memegang peranan dalam pengaturan filtrasi glomerulus, resistensi vaskular dan produksi renin. Di dalam medulla PGE2 mempengaruhi tubulus distal dan koligentes dalam menghambat sekresi ADH, menurunkan permeabilitas membran, meningkatkan sekresi sodium dan air.

Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu

Faktor Endogen Faktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hiperkalsiuria dan hiperoksalouria. Faktor Eksogen Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

Faktor lain
Infeksi

Stasis dan Obstruksi Urine Jenis Kelamin Ras

Infeksi Saluran Kencing (ISK) dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan Batu Saluran Kencing (BSK) Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH Urine menjadi alkali. Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah Infeksi Saluran Kencing. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita dengan perbandingan 3 : 1 Batu Saluran Kencing lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia. Anggota keluarga Batu Saluran Kencing lebih banyak mempunyai kesempatan

Keturunan

Faktor lain

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu, sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat. Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu dari pada pekerja yang lebih banyak duduk.
Pekerjaan

Air Minum

Tempat yang bersuhu mengeluarkan keringan.

Makanan

Suhu

panas

menyebabkan

banyak

Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka morbiditas Batu Saluran Kencing berkurang. Penduduk yang vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita Batu Saluran Kencing (buli-buli dan Urethra).

Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu

Faktor intrinsik, meliputi: Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu

Faktor ekstrinsik, meliputi: Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) Iklim dan temperatur Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

Teori Terbentuknya Batu

Teori Intimatriks Terbentuknya Batu Saluran Kencing memerlukan adanya substansi organik Sebagai inti. Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu. Teori Supersaturasi Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.

Teori Terbentuknya Batu

Teori Presipitasi-Kristalisasi Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Urine yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin dan garam urat, urine alkali akan mengendap garam-garam fosfat. Teori Berkurangnya Faktor Penghambat Berkurangnya Faktor Penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya Batu Saluran Kencing.

Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.

Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: 1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.

Batu Kalsium
3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium ddengan oksalat.

4.

5.

Batu Struvit

Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit

Batu Urat

Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

Gambaran Klinik dan Diagnosis

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didaptkan demam/menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Gambaran Klinik dan Diagnosis

Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen.

Gambaran Klinik dan Diagnosis

Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Endourologi Merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecahnya dapat dilakukan secara mekanik dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara atau dengan energi laser. Salah satu tindakan endourologi adalah PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) (Purnomo, 2000). PNL

Yaitu ekstraksi batu yang berada pada saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit (kurang lebih 1 cm), batu biasanya dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu dan biasa dikombinasi dengan ESWL (Soebandi, 1999). PNL biasanya diindikasikan untuk batu ginjal yang keras, lebih dari 2 cm, batu staghorn, batu yang berada di kaliks inferior; kaliks medius; pielum dan UPJ atau batu yang gagal dengan tindakan ESWL (Munver & Preminger, 2001). Untuk persiapan penderita tindakan PNL, sebagaimana tindakan pembedahan lainnya meliputi persiapan kulit, persiapan GI tract (puasa/klisma), evaluasi pra bedah meliputi pemeriksaan darah lengkap, faal ginjal, faal hati, gula darah, faal hemostasis, urine lengkap, biakan dan tes sensitifitas urine, foto polos abdomen serta IVP, USG bila perlu, serta EKG dan foto thoraks

Pra bedah pada waktu premedikasi diberikan antibiotika profilaksis dengan ampissilin 1 gram secara intravena, atau dengan antibiotika yang sesuai dengan hasil biakan urine. Anestesi diberikan secara regional (subarakhnoid atau peri/epidural) atau umum (Soebandi, 1999). Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan PNL adalah perdarahan, infeksi dan ekstravasasi urine (Nettina, 1996).

Pencegahan

Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau kambuh >50% dalam 10 tahun. Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah: Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari Diet rendah zat/komponen pembentuk batu Aktivitas harian yang cukup Medikamentosa

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan

Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. Rendah oksalat Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria Rendah purin Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II

Dampak masalah
a. Bagi penderita Dapat berdampak pada beberapa aspek, meliputi : l). Biologi : terjadi gangguan sistem urinari (perubahan pola berkemih), sistem pencernaan (mual/muntah, diare) (Doenges, 1999). 2). Psikologi : timbul kecemasan, ketakutan akibat proses penyakit maupun hospitalisasi (Engram, 1998). 3). Sosial : dapat terjadi perubahan peran, pekerjaan dan aktifitas harian lainnya (Engram, 1998). 4). Spiritual : dapat timbul hambatan dalam aktifitas spiritual b. Bagi keluarga Adanya gangguan/perubahan peran dalam keluarga akan mengakibatkan perubahan pada proses/aktifitas keseharian keluarga, juga akan timbul kecemasan akibat proses penyakit maupun biaya pengobatan.

Asuhan Keperawatan
Pengkajian a. Identitas penderita Meliputi nama, umur (penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun), jenis kelamin (BSK banyak ditemukan pada pria dengan perbandingan 3 kali lebih banyak dari wanita), alamat, agama/kepercayaan, pendidikan, suku/bangsa (beberapa daerah menunjukkan angka kejadian BSK yang lebih tinggi dari daerah lain), pekerjaan (BSK sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life) (Purnomo, 2000).

Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama yang sering terjadi pada klien batu ginjal adalah nyeri pinggang akibat adanya batu pada ginjal, berat ringannya nyeri tergantung lokasi dan besarnya batu, dapat pula terjadi nyeri kolik/kolik renal yang menjalar ke testis pada pria dan kandung kemih pada wanita. Klien dapat juga mengalami gangguan saluran gastrointestinal dan perubahan dalam eliminasi urine (Ignatavicius, 1995).

Riwayat penyakit dahulu Keadaan atau penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin berhubungan dengan BSK, antara lain infeksi saaluran kemih, hiperparatiroidisme, penyakit inflamasi usus, gout, keadaankeadaan yang mengakibatkan hiperkalsemia, immobilisasi lama dan dehidrasi (Carpenito, 1995).

Riwayat penyakit keluarga Beberapa penyakit atau kelainan yang sifatnya herediter dapat menjadi penyebab terjadinya batu ginjal antara lain riwayat keluarga dengan renal tubular acidosis (RTA), cystinuria, Xanthinuria dan dehidroxynadeninuria (Munver & Preminger, 2001).

Riwayat psikososial Klien dapat mengalami masalah kecemasan tentang kondisi yang dialami, juga berkenaan dengan rasa nyeri, dapat juga mengekspresikan masalah tentang kekambuhan dan dampak pada pekerjaan serta aktifitas harian lainnya (Engram, 1998).

Pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan penanganan kesehatan Klien biasanya tinggal pada lingkungan dengan temperatur panas dan lingkungan dengan kadar mineral kalsium yang tinggi pada air (Purnomo, 1999). Terdapat riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan seperti antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinol dan sebagainya. Aktifitas olah raga biasanya tidak pernah dilakukan (Doenges, 1999).

Pola nutrisi dan metabolisme Adanya asupan dengan diet tinggi purin, kalsium oksalat dan fosfat. Terdapat juga ketidakcukupan intake cairan. Klien BSK dapat mengalami mual/muntah, nyeri tekan abdomen (Doenges, 1999).

Pola eliminasi Pada klien BSK terdapat riwayat adanya ISK kronis, adanya obstruksi sebelumnya sehingga dapat mengalami penurunan haluaran urine, kandung kemih terasa penuh, rasa terbakar saat berkemih, sering berkemih dan adanya diare (Doenges, 1999).

Pola istirahat - tidur Klien BSK dapat mengalami gangguan pola tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat istirahat (Marsorie & Susan, 1984).

Pola aktifitas Adanya riwayat keterbatasan aktifitas, pekerjaan monoton ataupun immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis) (Doenges, 1999).

Pola hubungan dan peran Didapatkan riwayat klien tentang peran dalam keluarga dan masyarakat, interaksi dengan keluarga dan orang lain serta hubungan kerja, adakah perubahan atau gangguan (Carpenito, 1999).

Pola persepsi dan konsep diri Klien dapat melaporkan adanya perasaan gugup atau kecemasan yang dirasakan sebagai akibat kurangnya pengetahuan tentang kondisi, diagnosa dan tindakan/operasi (Engram, 1998).

Pola kognitif-peseptual Didapatkan adanya keluhan nyeri, nyeri dapat akut ataupun kolik tergantung lokasi batu (Doenges, 1999).

Pola reproduksi seksual Dikaji tentang pengetahuan fungsi seksual, adakah perubahan dalam hubungan seksual karena perubahan kondisi yang dialami (Engram, 1998).

Pola koping dan penanganan stress Dikaji tentang mekanisme klien terhadap stress, penyebab stress yang mungkin diketahui, bagaimana mengambil keputusan (Carpenito, 1999).

Pola tata nilai dan kepercayaan Bagaimana praktik religius klien (type, frekwensi), dengan apa (siapa) klien mendapat sumber kekuatan atau makna (Carpenito, 1999).

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada klien dengan kasus urologi atau penyakit ginjal dilakukan berdasarkan data/informasi yang diperoleh saat melakukan pengkajian tentang riwayat penyakit. Pemeriksaan meliputi sistem urinari disertai review sistem yang lain dan status umum.

Keadaan umum Meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya defisit konsentrasi, tingkat kelemahan (keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan (Black, l993). Tanda vital dapat meningkat menyertai nyeri, suhu dan nadi meningkat mungkin karena infeksi serta tekanan darah dapat turun apabila nyeri sampai mengakibatkan shock (Ignatavicius, l995).

Ginjal, ureter, buli-buli dan uretra

Pemeriksaan ini dilakukan bersama dengan pemeriksaan abdomen yang lain dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi : dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris ataukah adanya perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.

Auscultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri renal.

Palpasi : palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kostavertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada orang yang kurus.

Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme pada ototototnya akan menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher buli-buli.

Perkusi :

dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa.

Uretra Inspeksi

pada daerah meatus dan sekitarnya, diketahui adanya discharge; darah; mukus atau drainase purulen. Kulit dan membran mukosa dilihat adanya lesi, rash atau kelainan pada penis atau scrotum; labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya rasa tidak nyaman saat klien miksi.

Sistem integumen

Diperiksa adanya perubahan warna; pucat dapat menandakan adanya anemia defisiensi erythropoetin, kuning kemungkinan karena adanya deposit carotene like substance akibat kegagalan ekskresi ginjal. Kulit kering dapat mengindikasikan adanya gagal ginjal kronik atau kekurangan cairan, adanya ptekie menandakan adanya perdarahan, adanya deposit kristal pada kulit merupakan tanda kegagalan ginjal yang berlangsung lama (Black, l993).

Sistem respirasi

Dalam beberapa keadaaan, kualitas pernafasan menggambarkan status cairan klien atau keseimbangan asam basa. Pada gagal ginjal pernafasan mungkin berbau urine atau 'fruit-flavored gum' yang menandakan adanya tosin dalam darah (Black, 1993).

Sistem kardiovaskuler

Pemantauan sistem kardiovaskuler dapat digunakan untuk mengetahui status keseimbangan cairan dan elektrolit dan yang spesifik dengan urinary tract adalah pemeriksaan tekanan darah. Hipertensi dapat ditemukan pada beberapa penyakit ginjal dan mungkin adanya overload cairan atau gangguan sistem reninangiotensin (Black, 1993).

Sistem muskuloskeletal

Diperiksa pergerakan klien selama pemeriksaan untuk menentukan tonus otot tubuh secara keseluruhan dan menentukan kemampuan fisik klien mengontrol eliminasi urine, otot yang spesifik pada proses ini adalah otot perineal dan abdomen. Klien dianjurkan untuk mengencangkan (kontraksi) otot tersebut yang dapat diketahui dengan cara palpasi (Black, 1993).

Sistem neurologi

Disfungsi ginjal dapat berpengaruh pada sistem persyarafan. Pada gagal ginjal kronik peningkatan kalsium akan menyebabkan tetani, penurunan kalsium akan menyebabkan kelemahan atau penumpukan toksin. Karena spinkter ani dan spinkter urinari berasal dari cabang persyarafan yang sama maka pada pemeriksaan bila salah satu utuh maka spinkter yang lain juga demikian. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan memasukan jari ke dalam anus, jari akan terasa terjepit pada saat diberikan rangsangan nyeri pada penis akibat berkontraksinya spinkter ani eksterna dan otot bulbokavernosa, hal ini menandakan reflek pada S2 dan S4 intak (Black, 1993).

. Pemeriksaan diagnostik

Urinalisa : warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah; secara umum menunjukkan SDM, SDP, kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan, mineral, bakteri, pus; pH mungkin asam (meningkatkan magnesium, fosfat amonium atau batu kalsium fosfat). Urine (24 jam) : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau sistin mungkin meningkat. Kultur urine : mungkin menunjukkan ISK (Staphilococcus aureus, proteus, klebseila, pseudomonas).

. Pemeriksaan diagnostik

Survei biokimia : peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein, elektrolit. BUN/kreatinin serum dan urine : abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis. Kadar klorida dan bikarbonat serum : peningkatan kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal. Hitung darah lengkap : SDP mungkin meningkat menunjukkan infeksi/septikemia. SDM : biasanya normal Hb/Ht : abnormal bila klien dehidrasi berat atau polisitemia terjadi (mendorong presipitasi pemadatan) atau anemia (perdarahan, disfungsi/gagal ginjal).

Pemeriksaan diagnostik

Hormon paratiroid : mungkin meningkat jika ada gagal ginjal (PTH merangsang reabsorpsi kalsium dari tulang meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine). Foto ronsen KUB : menunjukkan adanya kalkuli dan atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter. IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli.

Diagnosa Keperawatan

Nyeri sehubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap batu ginjal dan spasme otot polos (Engram, 1998). Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi (Doenges, 1999) Ansietas sehubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana tindakan (Engram, 1998). Ansietas sehubungan dengan tindakan pembedahan, kehilangan kontrol, hasil yang tidak dapat diperkirakan dan ketidakcukupan pengetahuan tentang rutinitas pra operasi, latihan dan aktifitas pasca operasi (Carpenito, 1999).

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan sehubungan dengan mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvik umum dari ginjal atau kolik uretral) (Doenges, 1999). Resiko tinggi terhadap cedera sehubungan dengan adanya batu pada saluran ginjal (Engram, 1998). Kurang pengetahuan tentang prosedur operasi sehubungan dengan prosedur/tindakan operasi (Ignatavius, 1995)

Diagnosa keperawatan pertama : nyeri

Tujuan : mendemonstrasikan rasa nyeri hilang Kriteria hasil : tak ada nyeri, ekspresi wajah rileks, tak ada mengerang dan perilaku melindungi bagian yang nyeri, frekwensi nadi 60-100 kali/menit, frekwensi nafas 12-24 kali/menit

Rencana tindakan : a). Kaji dan catat lokasi, intensitas (skala 0-10) dan penyebarannya. Perhatikan tanda-tanda verbal : tekanan darah, nadi, gelisah, merintih b). Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri c). Berikan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan seperti pijatan punggung, lingkungan nyaman, istirahat d). Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajinasi dan aktifitas terapeutik e). Dorong/bantu dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 l/hari dalam toleransi jantung f). Kolaborasi, berikan obat sesuai indikasi : narkotik antispasmmodik kortikosteroid g). Berikan kompres hangat pada punggung h). Pertahankan patensi kateter bila digunakan

Rasional
a ) Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus. Nyeri panggul sering menyebar, nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan ansietas sampai tingkat berat/panik b). Memberikan kesempatan untuk pemberian analgesik sesuai waktu (membantu meningkatkan koping klien dan dapat menurunkan ansietas), mewaspadakan staf akan kemungkinan lewatnya batu/terjadinya komplikasi c). Meningkatkan relaksasi, menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan koping d). Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot e). Hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah stasis urine dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya f). - Biasanya diberikan pada episode akut untuk menurunkan kolik ureteral dan meningkatkan relaksasi otot/mental - Menurunkan refleks spasme dapat menurunkan kolik dan nyeri - Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan dan untuk membantu gerakan batu g). Menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan refleks spasme h). Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi

Diagnosa keperawatan kedua : perubahan pola eliminasi urine

Tujuan : klien berkemih dengan jumlah normal dan pola biasa atau tidak ada gangguan Kriteria hasil : jumlah urine 1500 ml/24 jam dan pola biasa, tidak ada distensi kandung kemih dan oedema

Rencana tindakan
a). Monitor pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urine b). Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi c). Dorong klien untuk meningkatkan pemasukan cairan d). Periksa semua urine, catat adanya keluaran batu dan kirim ke laboratorium untuk analisa e). Selidiki keluhan kandung kemih penuh : palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine, adanya edema periorbital/tergantung f). Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran g). Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit, BUN kreatinin h). Ambil urine untuk kultur dan sensitivitas i). Berikan obat sesuai indikasi, contoh : asetazolamid, alupurinol HCT, klortaridon amonium klorida : kalium fosfat/natrium fosfat agen antigout antibiotik natrium bikarbonat asam askorbat j). Perhatikan patensi kateter tak menetap, bila menggunakan k). Irigasi dengan asam atau larutan alkali sesuai indikasi

Rasional
a) Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi (infeksi dan perdarahan). Perdarahan dapat mengindikasikan peningkatan obstruksi/iritasi b). Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera c). Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah dan debris serta dapat membantu lewatnya batu d). Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi e). Retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal) dan potensial resiko infeksi, gagal ginjal f). Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP g). Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal h). Menentukan adanya ISK, yang menjadi penyebab/gejala komplikasi i). Obat-obat tersebut : Meningkatkan pH urine untuk menurunkan pembentukan batu asam Mungkin digunakan untuk mencegah stasis urine dan menurunkan pembentukan batu kalsium tertentu Menurunkan pembentukan batu fosfat Menurunkan produksi asam urat/potensial pembentukan batu Adanya ISK/alkaline urine potensial pembentukan batu Mengganti kehilangan yang tak dapat teratasi selama pembuangan bikarbonat dan atau alkalinisasi urine dapat menurunkan/mencegah pembentukan beberapa kalkuli Mengasamkan urine untuk mencegah berulangnya pembentukan batu alkalin j). Mungkin diperlukan untuk membantu aliran urine/mencegah retensi dan komplikasi k). Mengubah pH urine dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu selanjutnya

Diagnosa keperawatan ketiga : ansietas

Tujuan : klien mendemonstrasikan ansietas berkurang Kriteria hasil : mengungkapkan pemahamana tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana terapeutik; keluhan berkurang tentang cemas atau gugup; ekspresi wajah rileks.

Rencana tindakan :
a). Berikan kesempatan pada klien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan dan harapannya. Perbaiki konsep yang salah. b). Berikan informasi tentang : - Sifat penyakit - Tujuan tindakan yang diprogramkan - Pemeriksaan diagnostik, termasuk : tujuan deskripsi singkat tentang prosedur pemeriksaan setelah perawatan Bila informasi harus diberikan selama episode nyeri, pertahankan instruksi dan penjelasan singkat dan sederhana. Berikan informasi lebih detil bila nyeri terkontrol.

Rasional

Kemampuan pemecahan masalah klien ditingkatkan bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan. Pengetahuan apa yang akan dirasakan membantu mengurangi ansietas. Nyeri mempengaruhi proses belajar.

Diagnosa keperawatan kempat : ansietas

Tujuan : klien akan menunjukkan perasaan dan pemahaman tentang rutinitas pembedahan Kriteria hasil : klien akan : mengkomunikasikan perasaan mengenai pengalaman bedah mengungkapkan, bila ditanya, apa yang diharapkan mengenai rutinitas, lingkungan dan sensasi memperagakan latihan, pembebatan dan regimen pernafasan pascaoperasi

Rencana tindakan

Berikan jaminan dan kenyamanan; tinggal dengan klien, berikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya, dengarkan dengan penuh perhatian dan tunjukkan empati serta pengertian. b). Perbaiki miskonsepsi dan ketidakakuratan informasi yang dimiliki klien tentang prosedur c). Tentukan apakah klien menginginkan dukungan spiritual ( misalnya kunjungan rohaniawan atau pemimpin agama lain;artikel keagamaan atau ritual). Atur untuk dukungan ini bila diperlukan.

d). Izinkan dan dorong anggota keluarga dan orang terdekat untuk saling berbagi rasa takut dan kekhawatirannya. Sebutkan dukungan mereka untuk klien, tetapi hanya bila bermakna dan produktif e). Evaluasi tingkat ansietas klien dan keluarga (Willard, 1995) : - Rendah (diperkirakan) - Sedang (persepsi menyempit, kesulitan untuk konsentrasi, akan mempunyai kesulitan menganalisa, gemetar) - Tinggi (persepsi sangat menurun, perhatian sangat mudah dialihkan, tak mampu berkonsentrasi, belajarsangat terganggu) f). Beri tahu dokter bila klien menunjukkan ansieas berat atau panik g). Bila ansietas sedang, bantu klien untuk mendapatkan pemahaman ke dalam ansietas mereka dan alasan mengapa timbul ansietas. Bantu untuk menilai kembali ancaman dan belajar cara baru untuk menerimanya (Tarsitono, 1992).

Beri tahu dokter jika klien memerlukan penjelasan lanjut tentang prosedur, sebelumnya dokter harus menjelaskan tentang sifat pembedahan, alasan untuk pembedahan dan hasil yang diperkirakan, setiap resiko yang termasuk, jenis anastesi yang akan digunakan, lama pemulihan yang diperkirakan dan setiap pembatasan dan instruksi pasca operasi i). Libatkan anggota keluarga dan orang terdekat dalam penyuluhan klien, setiap saat bila memungkinkan. j). Berikan instruksi (di tempat tidur atau kelompok) tentang informasi umum yang berkaitan dengan pentingnya partisipasi aktif, rutinitas pra operasi, lingkungan, petugas dan latihan pascaoperasi. k). Berikan informasi atau pertegas belajar menggunakan materi tertulis (misalnya buku, panflet, lembar instruksi) atau alat audiovisual (misalnya videotape, slide, poster)

l) Jelaskan pentingnya dan tujuan dari semua prosedur pascaoperasi enema status puasa pemeriksaan laboratorium obat-obatan praoperasi m) Diskusikan prosedur intraoperasi dan sensasi yang diperkirakan : Penampilan ruangan dan peralatan operasi Kehadiran staf pembedahan Pemberian anestesi Penampilan ruang pemulihan Pemulihan dari anestesi

n) Jelaskan semua rutinitas dan sensasi pascaoperasi yang diperkirakan Pemberian cairan parenteral Pemantauan tanda vital Pemeriksaan dan penggantian balutan Pemasangan dan perawatan selang nasogastrik (NG) Pemasangan dan perawatan kateter indwelling (Foley) Alat lain, seperti jalur intravena (IV), pompa dan drain Gejala-gejala termasuk mual, muntah dan nyeri Ketersediaan analgesik dan antiemetik, jika diperlukan

o). Jelaskan rasional nafas dalam, peragakan dan minta klien memperagakan ulang (Tarsitano, 1992) Letakkan tangan di atas abdomen dan tangan lainnya di tempat insisi akan dilakukan Inspirasi dan kembangkan abdomen Ekspirasi dengan lambat dan dalam p). Jelaskan rasional batuk, peragakan dan minta klien memperagakan ulang

q). Jelaskan rasional untuk latihan kaki, peragakan dan minta klien memperagakan ulang (Tarsitano, 1992) Dengan tumit di tempat tidur, dorong ibu jari kaki kedua kaki searah tempat tidur sampai otot betis kaki mengencang. Rileks kedua kaki. Tarik ibu jari ke arah dagu sampai otot betis mengencang. Rilekskan kaki. Dengan tumit di tempat tidur, putar kedua pergelangan kaki, pertama ke kanan dan kemudian ke kir. Ulangi tiga kali. Rileks. Tekuk setiap lutut secara bergantian, luncurkan kaki sepanjang di tempat tidur. Rileks.

). Bila dapat dilakukan, ajarkan klien (menggunakan peragaan ulang untuk memastikan pemahaman dan kemampuan) cara melakukan hal berikut: Berbalik, batuk atau nafas dalam Menyangga insisi saat batuk Mengubah posisi di tempat tidur setiap 1 sampai 2 jam Duduk, turun dari tempat tidur dan ambulasi sesegara mungkin setelah pembedahan (duduk lama harus dihindari) s). Jelaskan pentingnya aktivitas progressif pascaoperasi termasuk ambulasi setelah pembedahan dan perawatan diri sesegera mungkin klien mampu

Jelaskan pentingnya kebijakan rumah sakit untuk anggota keluarga/orang terdekat, misalnya jam berkunjung, jumlah pengunjung, lokasi ruang tunggu dan bagaimana dokter akan menghubungi mereka setelah pembedahan u). Evaluasi kemampuan klien dan keluarga atau orang terdekat untuk mencapai tujuan pembelajaran yang direncanakan secara mutual dan telah ditetapkan sebelumnya.

Rasional

a) Memberikan dukungan emosional dan dorongan pada klien untuk berbagi memungkinkan klien untuk mengklarifikasi rasa takutnya dan memberi kesempatan pada perawat untuk memberikan umpan balik positif dan penenangan b). Faktor penunjang ansietas yang dapat diubah termasuk ketidaklengkapan dan ketidakakuratan informasi. Pemberian informasi yang akurat dan meluruskan kesalahan konsep dapat membantu menghilangkan rasa takut dan mengurangi ansietas (Redman, 1992) c). Banyak klien memerlukan dukungan spiritual untuk meningkatkan kemampuan koping

Penelitian telah menunjukkan bahwa anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan mengakibatkan peningkatan kerjasama klien dan penyesuaian positif pada pengalaman (Leske, 1993) e). Strategi keperawatan akan berbeda tergantung pada tingkat ansietas (Tarsitono, 1992) f). Pemberitahuan segera memungkinkan pengkajian segera dan kemungkinan intervensi farmakologis g). Dengan membantu klien untuk memahami ansietas dan sumbernya memungkinkan kesempatan untuk dapat mengatasinya (Tarsitano, 1992) h). Dokter bertanggungjawab untuk memberitahukan pembedahan pada klien, keluarga dan perawat, untuk menentukan tingkat pemahaman dan kemudian memberitahu dokter tentang kebutuhan akan pemberian informasi lebih banyak (Douglas, 1986)

Anggota keluarga atau orang terdekat yang mempunyai pengetahuan yang cukup dapat berfungsi sebagai pelatih untuk mengingatkan klien tentang instruksi dan larangan j). Penyuluhan praoperasi memberikan klien informasi, yang dapat membantu menurunkan ansietas dan takut berkenaan dengan ketidaktahuan dan meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi k). Stimulasi berbagai pengindera secara simultan meluaskan proses belajar. Materi tertulis dapat disimpan dan digunakan sebagai referensi setelah pulang. Materi ini secara khusus sangat berguna untuk untuk pemberi perawatan yang tidak berpartisipasi pada sesi penyuluhan klien (Redman, 1992)

Informasi ini dapat membantu menghilangkan ansietas dan takut yang berkaitan dengan kurang pengetahuan tentang pentingnya aktivitas dan rutinitas praoperasi Enema kadang dilakukan untuk mengosongkan usus dari materi fekal yang dapat membantu mengurangi resiko obstruksi usus pascaoperasi karena peristaltik usus tak ada Menghindari cairan per oral praoperasi akan mengurangi resiko aspirasi pascaoperasi Tes dan pemeriksaan menetapkan nilai data dasar dan membantu mendeteksi adanya abonormalitas sebelum pembedahan Sedatif praoperasi mengurangi ansietas dan emningkatkan relaksasi yang meningkatkan efektifitas anestesia dan menurunkan sekresi dalam berespon terhadap intubasi

Menjelaskan apa yang dapat diperkirakan klien, mengapa prosedur dilakukan dan mengapa sensasi tertentu dapat terjadi membantu mengurangi takut yang berkaitan dengan ketidaktahuan dan hal-hal yang tidak diperkirakan (Christman, 1992) (n). (1) Cairan perenteral menggantikan cairan yang hilang akibat puasa dan kehilangan darah

Pemantauan yang cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan Sampai tepi luka membaik, luka harus dilindungi dari kontaminan Selang nasogastrik meningkatkan drainase dan mengurangi distensi abdominal dan tegangan pada jahitan Kateter Folley mengalirkan kandung kemih sampai tonus otot kembali saat anestesi diekskresi Mual dan muntah adalah efek samping umum dari obatobat praoperasi dan anestesi; faktor penunjang lain termasuk jenis pembedahan tertentu, obesitas, ketidakseimbangan cairan, perubahan posisi yang cepat dan faktor-faktor psikologis serta lingkungan. Nyeri biasanya terjadi bila obat-obat sudah tidak efektif lagi

Latihan dan gerakan meningkatkan ekspansi paru dam memobilisasi sekret. Spirometri insentif meningkatkan nafas dalam dengan memberikan indikator visual dari efektifitas upaya bernafas (Litwack, 1991) p). Menghembuskan nafas kuat saat glotis tertutup dapat menaikkan tekanan pleural di atas tekanan alveolar, menyebabkan kolaps alveolar (Huddleston, 1990) q). Latihan ini akan meningkatkan aliran balik vena dan mencegah stasis ( Caswell, 1993) r). Pengertian klien tentang tindakan perawatan pascaoperasi dapat membantu mengurangi ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan ini dapat meningkatkan kepatuhan. Penyuluhan klien tentang rutinitas pascaoperasi sebelum pembedahan memastikan bahwa pengertiannya tidak rusak oleh kontinuitas efek sedasi pascaoperasi (Tarsitano, 1992)

Aktifitas memperbaiki sirkulasi dan membantu mencegah pengumpulan sekresi pernafasan. Perawatan diri meningkatkan harga diri dan dapat memantau meningkatkan pemulihan t). Memberikan informasi pada anggota keluarga dan orang terdekat tentang informasi ini dapat membantu mengurangi ansietas mereka dan memungkinkan mereka untuk mendukung klien lebih baik (Leske, 1993) u). Pengkajian ini mengidentifikasi kebutuhan akan penyuluhan dan dukungan tambahan

DP kelima : resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Tujuan : klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan adekuat Kriteria hasil : tekanan darah 120/85 mm Hg nadi 60 100 kali/menit berat badan dalam rentang normal membran mukosa lembab turgor kulit baik

Rencana tindakan

Monitor pemasukan dan pengeluaran b). Catat insiden muntah, diare. Perhatikan karakteristik dan frekwensi muntah/diare, jaga kejadian yang menyertai atau mencetuskan c). Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 liter/hari dalam toleransi jantung d). Awasi tanda vital. Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa e). Timbang BB tiap hari Kolaborasi : f). Awasi Hb/Ht, elektrolit g). Berikan cairan intra vena h). Berikan diet tepat, cairan jernih dan makanan lembut sesuai toleransi i). Berikan obat sesuai indikasi : antiemetik, contoh : proklorperazin (compazin)

Rasional

Membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membantu dalam evaluasi adanya/derajat stasis/kerusakan ginjal b). Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung. Pencatatan dapat membantu mengesampingkan kejadian abdominal lain yang menyebabkan nyeri atau menunjukkan kalkulus c). Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis juga tindakan mencuci yang dapat membilas batu keluar. Dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi sekunder terhadap kehilangan cairan berlebihan (muntah dan diare)

). Indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi e). Peningkatan berat badan yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi f). Mengkaji hidrasi dan keefektifan/kebutuhan intervensi g). Mempertahankan volume sirkulasi (bila pemasukan oral tidak cukup) meningkatkan fungsi ginjal h). Makanan mudah cerna menurunkan aktifitas GI/iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi i). Menurunkan mual/muntah

Diagnosa keperawatan keenam : resiko tinggi terhadap cedera

1). Tujuan : klien mendemonstrasikan fungsi ginjal normal 2). Kriteria hasil : urine berwarna kuning atau kuning jernih BUN 10 - 20 mg/dl Kreatinin <1,5 - <2 mg/dl tidak nyeri waktu berkemih

Rencana tindakan

Pantau : urine (warna, bau) setiap 8 jam masukan dan haluaran setiap 8 jam pH urine setiap 8 jam tanda vital setiap 4 jam b). Saring semua urine. Observasi terhadap kristal untuk dilihat dokter, kemudian kirim ke laboratorium untuk analisa komposisi c). Kolaborasi : konsul dokter bila : klien sering berkemih, jumlah sedikit dan terus-menerus terasa ada dorongan untuk berkemih BUN - kreatinin abnormal perubahan warna urine dari jernih sampai keruh (kemerahan, kecoklatan atau merah terang) dan tercium bau busuk oliguria (haluaran kurang dari 30 ml/jam) atau anuria (tidak ada urine) terjadi nyeri menetap tidak hilang dengan analgesia Siapkan penderita untuk intervensi pembedahan sesuai protokol dan prosedur fasilitas

Rasional

Untuk deteksi dini terrhadap masalah b). Untuk mendapatkan data-data keluarnya batu. Perubahan diet yang didasari oleh komposisi batu c). Temuan-temuan ini menunjukkan perkembangan obstruksi dan kebutuhan intervensi agresif (bedah atau lithotripsi) d). Dengan perubahan pH urine (peningkatan keasaman atau alkalinitas), faktor solubilitas untuk batu dapat dikontrol. Batu kalsium dan oksalat sedikit kemungkinan untuk mencetuskan urine asam karena kimia alkalin. Pencetus asam urat dan batu sistin dapat dikontrol dengan mempertahankan urine alkalin

DP ketujuh : kurang pengetahuan tentang prosedur operasi

Tujuan : klien menunjukkan peningkatan pengetahuan dan persiapan untuk dilaksanakan operasi Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang rutinitas/prosedur preoperasi mengungkapkan pembedahan dipersilahkan untuk dilaksanakan dan menandatangani informed consent

Rencana tindakan

Jelaskan dan diskusikan tentang rutinitas/prosedur praoperasi dan pascaoperasi b). Ajarkan dan usahakan klien untuk : bernafas dalam dan latihan batuk latihan kaki latihan mobilitas c). Fasilitasi klien dalam memberikan informed consent, sebelumnya dokter harus menjelaskan tentang : sifat pembedahan, alasan untuk pembedahan dan hasil yang diperkirakan, setiap resiko yang termasuk, jenis anestesi yang akan digunakan, lama pemulihan yang diperkirakan dan setiap pembatasan dan instruksi paskaoperasi

d). Kolaborasi : laksanakan prosedur/rutinitas sesuai pesanan pra operasi : pembatasan nutrisi/cairan (puasa) persiapan perut (enema) persiapan kulit berikan obat pra operasi/premedikasi, jika diberikan : (1). barbiturat/tranquillizer : pentobarbital, benzodiazepines (2). opoids : morphine, meperidine (3). anticholinergies : atropine (4). antibiotics sesuai kultur e). Pantau tanda vital, antarkan dan temani klien ke kamar operasi

Rasional

Memberikan pengetahuan dimana dapat meningkatkan kerja sama klien selama prosedur dilaksanakan b). Mendorong keterlibatan klien dalam perawatan dan pemulihan pasca operasi c). Perawat mengemban tanggung jawab memfasilitasi informed consent sebagai aspek legal dan perlindungan hukum bagi klien dan ahli bedah. Surat persetujuan berarti klien telah memiliki pengetahuan yang cukup tentang sifat pembedahan, alasan dan resiko yang mungkin terjadi, jenis anesthesi, serta tindakan-tindakan guna mempertahankan hidup

d). - menghindari cairan per oral pra operasi akan mengurangi resiko aspirasi pasca operasi - enema kadang dilakukan untuk mengosongkan usus dari materi fekal, yang dapat membantu mengurangi resiko obstruksi usus pasca operasi karena peristaltik usus tidak ada - membebaskan/mengurangi sedapat mungkin area operasi dari mikroorganisme - (1). mempunyai efek sedasi dan meningkatkan relaksasi (2). dapat mengurangi jumlah general anesthesi yang diperlukan (3). mengurangi sekresi traktus respiratori (4). mencegah kontaminasi bakteri yang tidak diinginkan e). Penyimpangan yang signifikan dari nilai normal berpengaruh dalam pemberian/tindakan anesthesi, memberikan rasa aman dan dukungan emosional akan meningkatkan koping

Evaluasi Menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rasa nyaman atau tidak adanya rasa nyeri Mempertahankan pola eliminasi urine biasa Mendemonstrasikan ansietas berkurang Memperlihatkan ansietas moderat, mengungkapkan perasaan dan pemahaman tentang rutinitas preoperasi Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat Mempertahankan fungsi ginjal normal Menunjukkan peningkatan pengetahuan dan persiapan untuk dilakukan tindakan pembedahan