Jumlah Kad Yang Dipohon (Tandakan )

JAIPIdKPN

E
1

[-l II
2

BORANG PERMOHONAN KAD PERAKUAN NIKAH

PERINGATAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sila sertakan gambarwarna berukuran pasport bagi suami dan bagi isteri wajib bertudung (2 keping setiap seorang bukan gambar segera). Sila tulis Nama dan No. Kad Pengenalan di bahagian belakang.
Salinan surat perakuan nikah. (Sila bawa surat perakuan nikah asal). Bayaran permohonan sebanyak RM20.00 tunai. (untuk satu kad) Salinan kad pengenalan/pasport bagi suami dan isteri yang disahkan. Permohonan hendaklah diserahkan sendiri oleh pemohon ke Pejabat Agama lslam Daerah yang berhampiran atau di Bahagian Pembangunan Keluarga Jabatan Agama lslam Negeri Perak. No. Telefon: 05-2558148 Setelah siap pemohon akan dihubungioleh pihak jabatan.

Sila isikan borang ini dengan HURUF BESAR dengan menggunakan 'ball' pen.
Permohonan hendaklah dihantar dalam 2 set (Borang Asal & Salinan).

1.

NAMASUAMT (SEPERTTDALAM K/P):

1.

NAMA ISTERT (SEPERT| DALAM K/P):

fT] f]-.] [T-t-t-t

UMUR

TARIKH LAHIR:

2.

TT-l-l
4.

3.
4.

tr rn r-r-[Tt
TARIKH LAHIR:
UMUR

rAHUN

fl-fl

rAHUN

ALAMAT SURAT-MENYURAT (sekarang):

ALAMAT SURAT-MENYURAT (sekarang):

5.

WARGANEGARA:

ttltt

5.

WARGANEGARA:

lt
6.

6.

BANGSA:

BANGSA:

II
7.
8. 9.
TELEFoN:

fT-n -m

z. TELEFoN: TT-I 8.
NO. KAD PENGENALAN / PASPORT ISTERI:

NO. KAD PENGENALAN / PASPORT SUAMI:

ltttt

tlttl

STATUS PERKAHWINAN (sila tandakan): Monogami Poligami Rujuk

Jeraskan

[I-T1
234

(Sila isi mengikut maklumat surat perakuan nikah)

1. 2. 3.

NO. SIJIL PERAKUAN NIKAH: NO. BIL. NIKAH: TARIKH AKAD NIKAH:

mtr
uI m

fl-[fl
I-r-r-T-t

4.

NO. KEBENARAN BERKAHWIN:

5.

TARIKH DAFTAR NIKAH:

6.

NAMA PENGANTIN LELAKI:

ul
8.

rTTll

7. 9.

UMUR: ALAMAT:

TAHUN

NO. K/P:

10. NAMA PENGANTIN PEREMPUAN:

11. UMUR:
13. ALAMAT

tI

TAHUN

12. NO. K/P:

14. NAMA WALI:

15. UMUR:
'17.

tT

TAHUN

16. NO. K/P:

ALAMAT

18. PERHUBUNGAN DENGAN WALI 19. NAMA SAKSI 1:

20. NO. K/P:

22. ALAMAT:

21. UMUR:

TAHUN

23. NAMASAKSI 2:

24. NO. K/P: 26. ALAMAT

25. uMUR:

t]l

rAHUN

27. MAS KAHWIN:

ringgiUtunai/hutang

28. BELANJA HANTARAN: RM 29. PEMBERIAN LAIN $ika ada):

30. TALIQ:

ADA

tr

31. NAMA PENDAFTAR PERKAHWINAN PERCERAIAN DAN RUJU'

32. DAERAH:
33. KAWASAN/KARIAH:

34. TEMPATAKAD NIKAH:

Saya / kami mengakui bahawa segala butir-butir yang diberikan di atas adalah BENAR.

(Tandatangan)
Nama Suami:

(Tandatangan) Nama lsteri: Tarikh:

Tarikh:

Bayaran Wang Tunai bernilai RM Tarikh Proses Kad: Tarikh Keluar Kad:

diterima. No. Resit Bayaran:

Ta n d ata

ng

an Pe neri m a Bayaran (Co p)

Tandatangan dan Cop Disemak dan disahkan oleh Pendaftar Perkahwinan Perceraian dan Ruju'

Nama:

Tarikh:

No. Kad Perakuan Nikah (Suami):

No. Kad Perakuan Nikah (lsteri):

Tandatangan Penerima Kad Suami:

Tandatangan Penerima Kad lsteri:

Tarikh:

SMARTRDER