FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Jl. M.H. Thamrin No. 31

Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324

PROGRAM BEASISWA S-1

(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL)

Tempelkan Foto berwarna

terakhir ukuran 3 x 4 cm

Data Pribadi
Nama: ________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: _________________Suku : __________________Agama :___________
Tempat/Tanggal Lahir: ______________________________________________________________________________
Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(Rumah & Telp. selular):

______________________________________ E-mail : ___________________________________

Alamat Surat: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
Perguruan Tinggi / Universitas : _______________________________________________________________________
Fakultas : _________________________Prodi :_________________________NIM :______________________
Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

Lama Belajar

Kelulusan

Dari

(sertakan jurusan studinya)

Sampai

Nilairata2/IPK

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah

Tahun

Prestasi Yang diraih

____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________

Lembaran 1 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*

Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun
Organisasi/Posisi
Tanggung Jawab

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi,
jenis program dan status lamaran.
Nama Institusi

Jenis Program yang diajukan

Status Lamaran

__________________________________

__________________________________

_____________________________

__________________________________

__________________________________

_____________________________

Data Orang Tua

Ayah Kandung :
Nama: _____________________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________
Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________ (Rumah & Telp.Selular): ____________________________________
Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus**
Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ Jabatan [mohon dijelaskan]:___________________________________________
(Kantor): ______________________ Fax: _______________________ Email: _____________-_____________________
Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _______________________________
Ibu Kandung :
Nama: _____________________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________

Lembaran 2 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________ (Rumah & Telp.Selular): ____________________________________
Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus**
Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ Jabatan [mohon jelas]:________________________________________________
(Kantor): ______________________ Fax: _______________________ Email: __________________________________
Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _____________________________
Pernyataan
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan: ______________________________________

Tanggal: ___________________________________

Catatan:

*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.

** Coret yang tidak perlu
Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Daftar dokumen pendukung lihat halaman 4

Lembaran 3 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Daftar Dokumen Pendukung:

1.
2.
3.
4.

Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani (formulir tidak diketik ulang)
Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (1lembar sudah ditempel di formulir aplikasi)
Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S1 yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
Fotocopy raport SMU kelas 3 yang sudah dilegalisir 2 lembar , khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai
perkuliahan tahun pertama di program S1
5. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah & Ibu kandung)
6. Surat keterangan dari Direktorat Kemahasiswaan atau Lembaga Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi yang
menyatakan :

pelamar membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi tersebut.

pelamar tidak sedang atau akan mengikuti program double degree, dan fast track (yg
7. Essay max 500 kata yang berisi hal-hal berikut :

Mengapa kuliah di fakultas yang dipilih

Apa yang ingin dilakukan dalam waktu 5 tahun setelah menyelesaikan studi S1

Apa yang menginspirasi ketika membuat rencana 5 tahun tersebut

Langkah dan kegiatan apa yang telah dan akan dilakukan untuk mencapai rencana 5 tahun tersebut

Kontribusi apa yang dapat disumbangkan kepada Bangsa Indonesia khususnya masyarakat di daerah asal
8. Fotocopy ijazah SMU yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
9. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 2 lembar
10. Fotocopy KTP 2 lembar.
11. Fotocopy akte kelahiran 2 lembar
12. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar

Lembaran 4 dari 4 halaman