Referat Syok

Disusun Oleh: Jessieca Liusen Mitha Pradini Sofi Sumarlin

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANI E!AAN KLINIK SENIO! "A#IAN ANES ESIOLO#I DAN !EANIMASI $AK%L AS KEDOK E!AN %NI&E!SI AS !IA% PEKAN"A!% '())

"A" I PENDA*%L%AN )+) Latar ,elakanSyok merupakan suatu keadaan patofisiologik dinamik yang terjadi bila oxygen delivery ke mitokondria sel di seluru tubu manusia tidak mampu memenu i kebutu an oxygen consumption. Sebagai respon ter adap pasokan oksigen yang tidak !ukup ini, metabolisme energi sel menjadi anaerobik. "eadaan ini ditoleransi tubu irreversible pada organ #ital.1 Pada tingkat multiseluler, tidak semua jaringan dan organ se!ara klinis terganggu akibat kurangnya oksigen pada saat syok. Alfred $lalo!k membagi jenis syok menjadi % antara lain syok ipo#olemik, syok kardiogenik, syok septik, syok neurogenik.&,' Diseluru dunia terdapat ()&* juta kematian akibat syok tiap ta un, meskipun penyebabnya berbeda tiap)tiap negara.% Diagnosa adanya syok arus didasarkan pada data)data baik klinis maupun laboratorium yang jelas, yang merupakan akibat dari kurangnya perfusi jaringan. Syok bersifat progresif dan terus memburuk jika tidak segera ditangani. Syok mempengaru i kerja organ)organ #ital dan penanganannya memerlukan pema aman tentang patofisiologi syok.+ Penatalaksanaan syok dilakukan seperti pada penderita trauma umumnya yaitu primary survey A$,DE. -atalaksana syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan meng ilangkan faktor penyebab.% )+' "atasan masalah .eferat ini memba as definisi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan syok. anya dapat untuk waktu yang terbatas, selanjutnya dapat timbul kerusakan

&

)+. u/uan 0enulisan 1. /ntuk mema ami syok dan penatalaksanaannya lebi lanjut. &. /ntuk meningkatkan kemampuan dalam menulis tulisan ilmia di dalam bidang kedokteran k ususnya bagian ilmu anestesi dan reanimasi. '. /ntuk memenu i sala satu syarat kelulusan "epaniteraan "linik Senior di $agian Anestesi dan .eanimasi 0akultas "edokteran /ni#ersitas .iau dan .S/D Arifin A! mad Pekanbaru. )+1 Metode 0enulisan Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan menga!u kepada beberapa literatur.

'

"A" II INJA%AN P%S AKA '+) Definisi Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan ole kegagalan perfusi dara ke jaringan, se ingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. "ematian karena syok terjadi bila keadaan ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolism sel. -erapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan meng ilangkan faktor penyebab. Syok sirkulasi dianggap sebagai rangsang paling ebat dari ipofisis adrenalin se ingga menimbulkan akibat fisiologi dan metabolisme yang besar. Syok didefinisikan juga sebagai #olume dara sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama pada jaringan non#ital 1kulit, jaringan ikat, tulang, otot2 dan kemudian ke organ #ital 1otak, jantung, paru) paru, dan ginjal2. Syok atau renjatan merupakan suatu keadaan patofisiologis dinamik yang mengakibatkan jaringan dan sel.+ '+' Etiolo-i dan klasifikasi Syok se!ara umum dapat diklasifikasikan menjadi :+ 1. Syok ipo#olemik, syok yang disebabkan karena tubu : ) "e ilangan dara 3syok emoragik 4emoragik eksternal : trauma, perdara an gastrointestinal 4emoragik internal : ematoma, ematotoraks ipoksia

) "e ilangan plasma : luka bakar ) "e ilangan !airan dan elektrolit Eksternal : munta , diare, keringat yang berlebi Internal : asites, obstruksi usus

&. Syok kardiogenik, kegagalan kerja jantung. 5angguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya : aritmia, A6I 1Infark 6iokard Akut2. '. Syok septik, terjadi karena penyebaran atau in#asi kuman dan toksinnya didalam tubu yang berakibat #asodilatasi. %. Syok anafilaktif, gangguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi antigen antibodi yang mengeluarkan istamine dengan akibat peningkatan permeabilitas membran kapiler dan terjadi dilates arteriola se ingga #enous return menurun. 6isalnya: reaksi tranfusi, sengatan serangga, gigitan ular berbisa. +. Syok neurogenik, terjadi gangguan perfusi jaringan yang disebabkn karena disfungsi sistem saraf simpatis se ingga terjadi #asodilatasi. 6isalnya : trauma pada tulang belakang, spinal syok. '+. Patofisiolo-i Syok menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat. 4asil ak irnya berupa lema nya aliran dara terpisa yang merupakan petunjuk yang umum, walaupun ada disfungsi empat system yang berma!am)ma!am penyebab. Syok di asilkan ole

namun saling berkaitan yaitu: jantung, #olume dara , resistensi arteriol

1beban ak ir2, dan kapasitas #ena. 7ika sala satu faktor ini bermasala dan faktor lain tidak dapat melakukan kompensasi maka akan terjadi syok. Awalnya tekanan dara arteri mungkin normal sebagai kompensasi peningkatan isi sekun!up dan !ura jantung. 7ika syok berlanjut, !ura 1. 0ase "ompensasi Penurunan !ura jantung 1cardiac output2 terjadi sedemikian rupa se ingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum !ukup untuk menimbulkan gangguan seluler. 6ekanisme kompensasi dilakukan melalui #asokonstriksi jantung menurun dan #asokontriksi perifer meningkat. 6enurut patofisiologinya, syok terbagi atas ' fase yaitu:+

untuk menaikkan aliran dara ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran dara ke tempat yang kurang #ital. 0aktor umoral dilepaskan untuk menimbulkan #asokonstriksi dan menaikkan #olume dara dengan konser#asi air.8entilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daera arteri. 7adi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan frekuensi dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan !ura jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki #entilasi al#eolar. 9alau aliran dara ke ginjal menurun, tetapi ginjal mempunyai !ara regulasi sendiri untuk memperta ankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan dara menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun. &. 0ase Progresif -erjadi jika tekanan dara arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutu an tubu . 0aktor utama yang berperan adala jantung. ,ura jantung tidak lagi men!ukupi se ingga terjadi gangguan seluler di seluru tubu . Pada saat tekanan dara arteri menurun, aliran dara menurun, ipoksia jaringan bertamba nyata, gangguan seluler, metabolisme, produk metabolisme dara menumpuk, dan ak irnya terjadi kematian sel. Dinding pembulu

menjadi lema , tak mampu berkonstriksi se ingga terjadi bendungan #ena, venous return menurun. .elaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran dara ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis luas 1DI, : Disseminated Intravascular ipoksia Coagulation2. 6enurunnya aliran dara ke otak menyebabkan kerusakan

pusat #asomotor dan respirasi di otak. "eadaan ini menamba

jaringan.4ipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan ba an lainnya dari jaringan 1 istamin dan bridikinin2 yang ikut memperburuk syok 1#asodilatasi dan memperlema fungsi jantung2. Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus pelepasan toksin dan in#asi bakteri usus ke sirkulasi. In#asi bakteri dan penurunan fungsi detoksifikasi epar memperburuk keadaan. -imbul sepsis, DI, bertamba nyata, integritas

system retikuloendotelial rusak, integritas mikrosirkulasi juga rusak. 4ipoksia jaringan juga menyebabkan peruba an metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan. '. 0ase Irre#esibel3.efrakter "arena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas se ingga tidak dapat diperbaiki. "ekurangan oksigen memper!epat timbulnya irre#ersibilitas syok. 5agal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa dara yang !ukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan ak irnya anoksia dan iperkapnea.
1. Pato-enesis dan Patofisiolo-i Syok *i0o2olemik3

Penyebab syok ipo#olemik yang paling umum adala perdara an mukosa saluran !erna dan trauma berat. Penyebab perdara an terselubung adala antara lain trauma abdomen dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi, dan peritonitis. Se!ara klinis syok ipo#olemik ditandai ole #olume !airan intra#askuler yang berkurang bersama)sama penurunan tekanan #ena sentral, ipotensi arterial, dan peningkatan ta anan #askular sistemik. .espon jantung yang umum adala berupa takikardia, .espon ini dapat minimal pada orang tua atau karena pengaru obat)obatan. 5ejala yang ditimbulkan bergantung pada tingkat kegawatan syok.
2. Pato-enesis dan Patofisiolo-i Syok Kardio-enik3

Patofisiologi yang mendasari syok kardiogenik adala depresi kontraktilitas miokard yang mengakibatkan lingkaran setan penurunan !ura jantung, tekanan dara renda ,insufisiensi koroner, dan selanjutnya terjadi penurunan kontraktilitas dan !ura jantung. Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi #entrikel kiri, yang mengakibatkan gangguan berat pada pefusi jaringan dan peng antaran oksigen ke jaringan. ;ang k as pada syok kardiogenik ole infark miokardium akut adala

<

ilangnya %*= atau lebi jaringan otot pada #entrikel kiri. Selain dari ke ilangan masif jaringan otot #entrikel kiri juga ditemukan daera )daera nekrosis fokal diseluru #entrikel. >ekrosis fokal diduga merupakan kibat dari ketidak seimbangan yang terus)menerus antara kebutu an dan suplai oksigen miokardium. Pembulu koroner yang terserang juga tidak mampu meningkatkan alira dara se!ara memadai sebagai respon ter adap peningkatan beban kerja dan kebutu an oksigen jantung ole akti#itas respon kompensatorik seperti perangsangan simpatik. Sebagai akibat dari proses infark, kontraktilitas #entrikel kiri dan kinerjanya menjadi sangat terganggu. 8entrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan !ura jantung yang memadai untuk memperta ankan perfusi jaringan. 6aka dimulaila siklus berulang. Siklus dimulai dengan terjadinya infark yang berlanjut dengan gangguan fungsi miokardium. 5angguan fungsi miokardium yang berat akan menyebabkan menurunnya !ura jantung dan ipotensi arteria. Akibatnya terjadinya asidosis metabolik dan menurunnya perfusi koroner, yang lebi lanjut mengganggu fungsi #entrikel dan menyebabkan terjadinya aritmia.
3. Pato-enesis Syok Se0tik3

Pada umumnya penyebab syok septik adala infeksi kuman gram negatif yang berada dalam dara 3endotoksin. 7amur dan jenis bakteri juga dapat menjadi penyebab septi!emia. Syok septik sering diikuti dengan ipo#olemia dan ipotensi. 4al ini dapat disebabkan karena penimbunan !airan disirkulasi mikro, pembentukan pintasan arterio#enus dan penurunan ta anan #askuler sistemik, kebo!oran kapiler menyeluru , depresi fungsi miokardium. $eberapa faktor predisposisi syok septi! adala trauma, diabetes, leukemia, granulositopenia berat, penyakit saluran kemi , terapi kortikosteroid jangka panjang, imunosupresan atau radiasi. Syok septik sering terjadi pada bayi baru la ir, usia di atas +* ta un, dan penderita gangguan sistem kekebalan.
4. Pato-enesis Syok Neuro-enik3

Syok neurogenik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok distributif+ Syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat #asomotor karena ilangnya tonus pembulu dara se!ara mendadak di seluru tubu se ingga terjadi ipotensi dan penimbunan dara pada pembulu dara pada capacitance vessels. 4asil dari peruba an resistensi pembulu dara sistemik ini diakibatkan ole !idera pada sistem saraf 1seperti : trauma kepala, !edera spinal atau anestesi umum yang dalam2. Syok neurogenik juga disebut sinkop. Syok neurogenik terjadi karena reaksi #aso#agal berlebi an yang mengakibatkan terjadinya #asodilatasi menyeluru di daera splangnikus se ingga aliran dara ke otak berkurang. .eaksi #aso#agal umumnya disebabkan ole su u lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri ebat. Pasien merasa pusing dan biasanya jatu pingsan. Setela pasien dibaringkan, umumnya keadaan beruba menjadi baik kembali se!ara spontan. -rauma kepaa yang terisolasi tidak akan menyebabkan syok. Adanya syok pada trauma kepala arus di!ari penyebab yang lain. -rauma pada medulla spinalis akan menyebabkan ipotensi akibat ilangnya tonus simpatis. 5ambaran klasik dari syok neurogenik adala takikardi atau #asokonstriksi perifer.
5. Pato-enesis Syok Neuro-enik3

ipotensi tanpa

,oomb dan 5ell 11@('2, anafilaksis dikelompokkan dalam ipersensiti#itas tipe 1 atau Immediate type reaction. 6ekanisme anafilaksis melalui beberapa fase : ) $ase Sensitisasi, yaitu waktu yang dibutu kan untuk pembentukan IgE sampai diikatnya ole reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran napas atau saluran makan ditangkap ole makrofag. 6akrofag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada Aimfosit -, dimana ia akan mensekresikan sitokin 1IA)%, IA)1'2 yang menginduksi Aimfosit $ berproliferasi menjadi sel plasma 1Plasmosit2. Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E 1IgE2 spesifik untuk antigen tersebut. IgE ini kemudian terikat pada reseptor permukaan sel 6ast 16astosit2 dan basofil.

$ase Akti2asi, yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama. 6astosit dan $asofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang. Pada kesempatan lain masuk allergen yang sama ke dalam tubu . Alergen yang sama tadi akan diikat ole IgE spesifik dan memi!u terjadinya reaksi segera pelepasan mediator #asoaktif antara lain istamin, serotonin, bradikinin dan beberapa ba an #asoaktif lain dari granula yang disebut preformed mediators. Ikatan antigen)antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan meng asilkan Aeukotrien 1A-2 dan Prostaglandin 1P52 yang terjadi beberapa waktu setela degranulasi yang disebut Newly formed mediators.

$ase Efektor, yaitu waktu terjadinya respon yang kompleks 1anafilaksis2 sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan akti#itas farmakologik pada organ B organ tertentu. 4istamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mu!us dan #asodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas #askuler dan bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet Activating Factor 1PA02 berefek bronkospasme dan meningkatkan permeabilitas #askuler, agregasi dan akti#asi trombosit. $eberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin yang di asilkan menyebabkan bronkokonstriksi, demikian juga dengan leukotrien.

Stadium)Stadium Syok Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau irre#ersibel sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:( Stadium 1: anticipation stage 15ambar &.12

1*

5angguan suda ada tetapi bersifat lokal. Parameter)paramater masi dalam batas normal. $iasanya masi mengatasi kondisi dasar. Stadium &. pre s!oc" slide 15ambar &.&2 !ukup waktu untuk mendiagnosis dan

5angguan suda bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau batas bawa kisaran normal.

11

Sadium '. compensated s!oc" 15ambar &.'2

Compensated s!oc" bisa berangkat dengan tekanan dara

yang normal

renda , suatu kondisi yang disebut normotensive# cryptic s!oc". $anyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari stadium syok ini. Compensated s!oc" memiliki arti k usus pada pasien D$D dan perlu dikenali dari tanda)tanda berikut: Capillary refill time C & detikD penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin. Stadium %: decompensated s!oc"# reversible 15ambar &.%2

Di sini suda terjadi ipotensi. >ormotensi anya bisa dipuli kan dengan !airan intra#ena dan3atau #asopresor

1&

Stadium +. decompensated irreversible s!oc" 15ambar &.+2

"erusakan mikro#askular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi. '+1 Dia-nosis '+1+) Syok hi0o2olemia Pada pasien dengan kemungkinan syok akibat ipo#olemik, riwayat penyakit penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan lansung. Syok ipo#olemik akibat ke ilangan dara dari luar biasanya nyata dan muda anya didiagnosis. Perdara an dalam kemungkinan tidak nyata, seperti pasien mengelu kan kelema an, letargi, atau peruba an status mental.< 5ejala)gejala syok seperti kelema an, pengli atan kabur, dan kebingungan, sebaiknya dinilai pada semua pasien. Pada pasien trauma, menentukan mekanisme !edera dan beberapa informasi lain akan memperkuat ke!urigaan ter adap !edera tertentu 1misalnya, !edera akibat tertumbuk kemudi kendaraan, gangguan kompartemen pada pengemudi akibat ke!elakaan kendaraan bermotor2. 7ika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri.-anda #ital, sebelum dibawa ke unit gawat darurat sebaiknya di!atat. >yeri dada, perut, atau punggung mungkin menunjukkan gangguan pada pembulu dara .-anda klasik pada aneurisma arteri Anamnesis

1'

torakalis adala

nyeri yang menjalar ke punggung. Aneurisma aorta abdominalis

biasanya menyebabkan nyeri perut, nyeri punggung, atau nyeri panggul.<,? Pada pasien dengan perdara an gastrointestinal, mengumpulan keterangan tentang ematemesis, melena, riwayat minum alko ol, penggunaan obat anti) inflamasi non steroid yang lama, dan koagulopati 1iatrogenik atau selainnya2 adala sangat penting.@ 1. "ronologi munta dan ematemesis arus ditentukan. &. Pada pasien dengan ematemesis setela episode berulang munta yang ebat kemungkinan mengalami Sindrom $oer aa#e atau $allory %eiss tear# sedangkan pasien dengan riwayat ematemesis sejak sejak awal kemungkinan mengalami ulkus peptik atau #arises esop agus. 7ika suatu penyebab ginekologik dipertimbangkan, perlu dikumpukan informasi mengenai al berikut: periode terak ir menstruasi, faktor risiko ke amilan ektopik, perdara an per#aginam 1termasuk jumla dan durasinya2, produk konsepsi pada saluran #agina, dan nyeri. Semua wanita usia subur sebaiknya menjalani tes ke amilan, untuk meyakinkan apaka mereka amil. -es ke amilan negatif bermakna untuk menyingkirkan diagnosis ke amilan ektopik.< Pemeriksaan $isis Pemeriksaan fisis se arusnya selalu dimulai dengan penanganan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. "etiganya die#aluasi dan distabilkan se!ara bersamaan, sistem sirkulasi arus die#aluasi untuk tanda)tanda dan gejala)gejala syok. 7angan anya berpatokan pada tekanan dara sistolik sebagai indikator utama syokD al ini menyebabkan diagnosis lambat. 6ekanisme kompensasi men!ega penurunan tekanan dara sistolik se!ara signifikan ingga pasien ke ilangan '*= dari #olume dara . Sebaiknya nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebi diper atikan. 7uga, pasien yang mengkonsumsi beta bloker mungkin tidak mengalami takikardi, tanpa memper atikan derajat syoknya. 1* "lasifikasi perdara an tela ditetapkan, berdasarkan persentase #olume dara yang ilang. >amun, perbedaan antara klasifikasi tersebut pada pasien ipo#olemik

1%

sering tidak nyata. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung lebi berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.1* -abel. &.1 Perkiraan ke ilangan !airan dan dara berdasarkan presentasi penderita.?

Pada pasien dengan trauma, perdara an biasanya di!urigai sebagai penyebab dari syok. >amun, al ini arus dibedakan dengan penyebab syok yang lain. Diantaranya tamponade jantung 1bunyi jantung melema , distensi #ena le er2, tension pneumot!orax 1de#iasi trakea, suara napas melema unilateral2, dan trauma medulla spinalis 1kulit angat, jarang takikardi, dan defisit neurologis2.? Ada empat daera perdara an yang mengan!am jiwa meliputi: dada, perut, pa a, dan bagian luar tubu .<,? 1. Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang melema , karena perdara an yang mengan!am miokard, pembulu dara , atau laserasi paru. &. Abdomen se arusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau distensi, yang menunjukkan !edera intraabdominal. '. "edua pa a arus diperiksa jika terjadi deformitas atau pembesaran 1tanda) tanda fraktur femur dan perdara an dalam pa a2. idup dapat berasal dari

1+

%. Seluru tubu pasien se arusnya diperiksa untuk meli at jika ada perdara an luar. Pada pasien tanpa trauma, sebagian besar perdara an berasal dari abdomen. Abdomen arus diperiksa untuk mengeta ui adanya nyeri, distensi, atau bruit. 6en!ari bukti adanya aneurisma aorta, ulkus peptikum, atau kongesti epar. 7uga periksa tanda)tanda memar atau perdara an.< Pada pasien amil, dilakukan pemeriksaan dengan spe!ulum steril. 6eskipun, pada perdara an trimester ketiga, pemeriksaan arus dilakukan sebagai double set up di ruang operasi. Periksa abdomen, uterus,atau adneksa.< Penyebab)penyebab syok emoragik adala trauma, pembulu dara , gastrointestinal, atau ber ubungan dengan ke amilan.11 1. Penyebab trauma dapat terjadi ole karena trauma tembus atau trauma benda tumpul. -rauma yang sering menyebabkan syok emoragik adala sebagai berikut: laserasi dan ruptur miokard, laserasi pembulu tengkorak. &. "elainan pada pembulu dara yang mengakibatkan banyak ke ilangan dara antara lain aneurisma, diseksi, dan malformasi arteri)#ena. '. "elainan pada gastrointestinal yang dapat menyebabkan syok $allory %eiss tears, dan fistula aortointestinal. %. "elainan yang ber ubungan dengan ke amilan, yaitu ke amilan ektopik terganggu, plasenta pre#ia, dan solutio plasenta. Syok ipo#olemik akibat ke amilan ektopik umum terjadi. Syok ipo#olemik akibat ke amilan ektopik pada pasien dengan tes ke amilan negatif jarang terjadi, tetapi perna dilaporkan. emoragik antara lain: perdara an #arises oesofagus, perdara an ulkus peptikum, dara besar, dan perlukaan organ padat abdomen, fraktur pel#is dan femur, dan laserasi pada

1(

Pemeriksaan Aaboratorium Setela anamnesis dan pemeriksaan fisis dlakukan, langka diagnosis selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri.< Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain:?,1* 1. 4emoglobin dan ematokrit Pada fase awal renjatan syok karena perdara an kadar 4b dan ematokrit masi tidak beruba , kadar 4b dan ematokrit akan menurun sesuda perdara an berlangsung lama, karena proses autotransfusi. 4al ini tergantung dari ke!epatan ilangnya dara yang terjadi. Pada syok karena ke ilangan plasma atau !airan tubu seperti pada dengue fever atau diare dengan de idrasi akatn terjadi aemokonsentrasi. &. /rin Produksi urin akan menurun, lebi '. Pemeriksaan analisa gas dara p4, PaE&, Pa,E& dan 4,E' dara menurun. $ila proses berlangsung terus maka proses kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai tampak tanda)tanda kegagalan dengan makin menurunnya p4 dan PaE& dan meningkatnya Pa,E& dan 4,E'. -erdapat perbedaan yang jelas antara PE& dan P,E& arterial dan #ena. %. Pemeriksaan elektrolit serum Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti iponatremi, iperkalemia, dan ipokalsemia terutama pada penderita dengan asidosis +. Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan $/> 1 &lood urea nitrogen' dan serum kreatinin penting pada renjatan terutama bila ada tanda)tanda gagal ginjal (. Pemeriksaan faal emostasis <. Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primer gelap dan pekat. $erat jenis urin menigkat C1,*&*. Sering didapat adanya proteinuria ipo#olemik, dan

1<

Pemeriksaan .adiologi Pasien dengan ipotensi dan3atau kondisi tidak stabil arus pertama kali diresusitasi se!ara adekuat. Penanganan ini lebi utama daripada pemeriksaan

radiologi dan menjadi inter#ensi segera dan membawa pasien !epat ke ruang operasi.1 Aangka diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala ipo#olemia langsung dapat ditemukan ke ilangan dara pada sumber perdara an. Pasien trauma dengan syok ipo#olemik membutu kan pemeriksaan ultrasonografi di unit gawat darurat jika di!urigai terjadi aneurisma aorta abdominalis. 7ika di!urigai terjadi perdara an gastrointestinal, sebaiknya dipasang selang nasogastrik, dan gastri! la#age arus dilakukan. 0oto polos dada posisi tegak dilakukan jika di!urigai ulkus perforasi atau Sindrom $oer aa#e. Endoskopi dapat dilakukan 1biasanya setela tertangani2 untuk selanjutnya men!ari sumber perdara an.< 7ika di!urigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal e! o!ardiograp y, aortografi, atau ,-)s!an dada. 7ika di!urigai terjadi !edera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan 0AS1Focused Abdominal (onograp!y for )rauma2 yang bisa dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. ,-)S!an umumnya dilakukan pada pasien yang stabil. 7ika di!urigai fraktur tulang panjang, arus dilakukan pemeriksaan radiologi.? -es ke amilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuan usia subur. 7ika pasien amil dan sementara mengalami syok, konsultasi beda dan ultrasonografi pel#is arus segera dilakukan pada pelayanan kese atan yang memiliki fasilitas tersebut. Syok ipo#olemik akibat ke amilan ektopik sering terjadi. Syok ipo#olemik akibat ke amilan ektopik pada pasien dengan asil tes ke amilan negatif jarang, namun perna dilaporkan.? Differensial dia-nosis 4 1. Solusio plasenta "e amilan ektopik &. Aneurisma abdominal Perdara an post partum '. Aneurisma t ora!is -rauma pada ke amilan pasien

1?

%. 0raktur femur Syok emoragik +. 0raktur pel#is Syok ipo#olemik (. 5astritis dan ulkus peptikum -oksik <. Plasenta pre#ia '+1+' Syok anafilaktik Pada anamnesis didapatkan Fat penyebab anafilaksis 1injeksi, minum obat, disengat ewan, makan sesuatu atau setela test kulit 2, timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara parau sesak ,sekarnafas, lemas, pusing, mual,munta sakit perut setela terpapar sesuatu.@,1* Pemeriksaan fisik 1. "eadaan umum : baik sampai buruk &. "esadaran: !omposmentis sampai koma '. -ensi : ipotensi, %. >adi :takikardi, +. "epala dan le er : sianosis, dispneu, konjungti#itis, lakrimasi, edema periorbita, perioral, rinitis (. - oraG aritmia sampai arrest pulmo bronkospasme, stridor, r onki dan w!ee*ing, abdomen : nyeri tekan, bising usus meningkat <. Ekstremitas : urtikaria, edema. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan -amba an 4ematologi : Pemeriksaan dara menunjukkan jumla sel dara puti yang banyak atau sedikit, dan jumla faktor pembekuan yang menurun. 7ika terjadi gagal ginjal, kadar asil buangan metabolik 1seperti urea nitrogen2 dalam dara akan meningkat. 4itung sel meningkat emokonsentrasi, trombositopenia eosinofilia naik3 normal 3 turun. $iakan dara menentukan bakteri penyebab infeksi. dibuat untuk

Anamnesis

1@

&. Analisa gas dara oksigen.

menunjukkan adanya asidosis dan renda nya konsentrasi

'. H foto : 4iperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus plug, %. E"5 : 5angguan konduksi, atrial dan #entrikular disritmia atau menunjukkan ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai dara yang tidak memadai ke otot jantung.1* Diferensial Dia-nosis $eberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik, seperti : )+ .eaksi #aso#agal .eaksi #aso#agal sering dijumpai setela pasien mandapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pu!at dan berkeringat. -etapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi #aso#agal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. 6eskipun tekanan dara nya turun tetapi masi muda diukur dan biasanya tidak terlalu renda seperti anafilaktik.< '+ Infark miokard akut Pada infark miokard akut gejala yang menonjol adala nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. 5ejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda)tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.< .+ .eaksi ipoglikemik .eaksi ipoglikemik disebabkan ole pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lema , pu!at, berkeringat, sampai tidak sadar. -ekanan dara kadang)kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda)tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.< 1+ .eaksi isteris Pada reaksi isteris tidak dijumpai adanya tanda)tanda gagal napas, ipotensi, atau sianosis. Pasien kadang)kadang pingsan meskipun Sedangkan tanda)tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis.< 5. Carsinoid syndrome &* anya sementara.

Pada sindrom ini dijumpai gejala)gejala seperti muka kemera an, nyeri kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma.< 6. C!inese restaurant syndrome Dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan munta pada beberapa menit setela mengkonsumsi 6S5 1monosodium glutamat2 lebi dari 1gr, bila penggunaan lebi dari +gr bisa menyebabkan asma. >amun tekanan dara , ke!epatan denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa 6S5.< 5+ Asma bronkial 5ejala)gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berda ak, dan suara napas yang berbunyi ngik)ngik. Dan biasanya timbul karena faktor pen!etus seperti debu, akti#itas fisik, dan makanan, dan lebi sering terjadi pada pagi ari.< 4+ .initis alergika Penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu idung, gatal idung yang ilang)timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pen!etus, mis. debu, terutama di udara dingin.dan ampir semua kasus asma diawali dengan .A.< '+1+. Syok neuro-enik 4ampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik dari anamnesis biasanya terdapat !edera pada sistem saraf 1seperti: trauma kepala, !idera spinal, atau anestesi umum yang dalam2.< Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik terdapat tanda tekanan dara bertamba !epat, ba kan dapat lebi adanya defisit neurologis berupa Iuadriplegia atau paraplegia.< Pemeriksaan 0enun/an- yan- dilakukan antara lain:5 turun, nadi tidak lambat 1bradikardi2 kadang disertai dengan

Anamnesis

&1

1. Dara

14b, 4t, leukosit, golongan dara 2, kadar elektrolit, kadar ureum,

kreatinin, glukosa dara . &. Analisa gas dara '. E"5 Diferensial Dia-nosis 1. Semua jenis syok. &. Sinkop 1pingsan2 '. 4ipoglikemia '+1+1 Syok kardio-enik Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengeta ui adanya tanda)tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang luas, gangguan irama jantung, rasa nyeri daera torak, atau adanya emboli paru, tamponade jantung, kelainan katub atau sekat jantung.1* Syok kardiogenik ditandai dengan tekanan sistolik renda 1kurang dari @* mm4g2, diikuti menurunnya aliran dara ke organ #ital : ?,1*
1. Produksi urin kurang dari &* ml3jam 2. 5angguan mental, gelisa , sopourus 3. Akral dingin 4. Aritmia yang serius, berkurangnya aliran dara

koroner, meningkatnya laktat

kardial.
5. 6eningkatnya adrenalin, glukosa, free fatty acid cortisol, rennin, angiotensin

plasma serta menurunnya kadar insulin plasma. Pada keadaan lanjut akan diikuti ipoksemia primer ataupun sekunder, terjadi karena ketidakseimbangan #entilasi)perfusi, ipo#olemia, dan asidosis metabolik. 4ipo#olemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada syok kardiogenik, disebabkan ole meningkatnya redistribusi !airan dari intra#askular ke interstitiel, stres akut, ataupun penggunaan diuretika.1*

&&

"riteria

emodiamik syok kardiogenik adala

ipotensi terus menerus

1tekanan dara sistolik J @* mm4g lebi dari @* menit2 dan bekurangnya cardiac index 1J&,&3menit per m&2 dan meningginya tekanan kapiler paru 1C1+ mm4g2.1* Diagnosis dapat juga ditegakkan sebagai berikut: 1*
1. -ensi turun : sistolik J @* mm4g atau menurun lebi

dari '*)(* mm4g dari

semula, sedangkan tekanan nadi J '* mm4g. &. ,ura jantung, indeks jantung J &,1 liter3menit3m&. '. -ekanan di atrium kanan 1tekanan #ena sentral2 biasanya tidak turun, normal, renda sampai meninggi. %. -ekanan diatrium kiri 1tekanan kapiler baji paru2 renda sampai meninggi. +. .esistensi sistemis. (. Asidosis. Pemeriksaan Penun/anPemeriksaan yang segera dilakukan :1*
1. Serum elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi epar. 2. 7umla sel dara mera , leukosit 1infeksi2, trombosit 1koagulopati2 3. EnFim 7antung 1Creatinine +inase, troponin, myoglobin, AD42

%.

Analisa gas dara resusitasi.

arteri, dapat menggambarkan keseimbangan asam)basa dan kadar oksigen.

Defisit basa penting, menggambarkan kejadian dan derajat renjatan, arus dipantau terus selama

+. (.

Pemeriksaan serial kadar laktat, menggambarkan ipoperfusi dan prognosis. Pemeriksaan yang arus diren!anakan adala E"5, ekokardiografi. foto polos dada.

2.4.5

Syok se0sis Pada anamnesis sering didapatkan riwayat demam tinggi yang

berkepanjangan, sering berkeringat dan menggigil, menilai faktor resiko menderita penyakit mena un, mengkonsumsi antibiotik jangka panjang, perna mendapatkan tindakan medis3pemebeda an. 11

&'

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan demam tinggi, akral dingin, tekanan dara turun J ?* mm4g dan disertai penurunan kesadaran. Pemeriksaan Aaboratorium Pemeriksaan dara menunjukkan jumla sel dara puti yang banyak atau sedikit, dan jumla faktor pembekuan yang menurun. 7ika terjadi gagal ginjal, kadar asil buangan metabolik 1seperti urea nitrogen2 dalam dara akan meningkat. Analisa gas dara menunjukkan adanya asidosis dan renda nya konsentrasi oksigen. E"5 jantung menunjukkan ketidakteraturan irama jantung, Pemeriksaan

menunjukkan suplai dara yang tidak memadai ke otot jantung. $iakan dara dibuat untuk menentukan bakteri penyebab infeksi.11 Diferensial Dia-nosis ) Semua penyakit infeksi

'+3 atalaksana dan kom0likasi '+3+) Syok hi0o2olemia "eadaan syok ipo#olemia biasanya terjadi berbarengan dengan ke!elakaan se ingga diperlukan tatalaksana pre ospital untuk men!ega timbulnya komplikasi, transfer pasien ke ruma sakit arus !epat, tatalaksana awal di tempat kejadian arus segera dikerjakan. Pada perdara an eksternal yang jelas, dapat dilakukan penekanan langsung untuk men!ega pengelolaan dasar adala #olume.1' I. Penatalaksanaan awal A. Pemeriksaan jasmani 1',1% 6eliputi penilaian A$,DE, serta respon penderita ter adap terapi, yakni melalui tanda)tanda #ital, produksi urin dan tingkat kesadaran. 1. Airway dan &reat!ing -ujuan: menjamin airway yang paten dengan !ukupnya pertukaran #entilasi dan oksigenasi. Diberikan &% tamba an oksigen untuk ke ilangan dara yang lebi banyak lagi. 1& Prinsip meng entikan perdara an dan mengganti ke ilangan

memperta ankan saturasi C@+=. Pada pasien !edera ser#ikal perlu dilakukan imobilisasi. Pada pasien dengan syok ipo#olemik memberikan #entilasi tekanan positif dapat mengakibatkan terjadinya penurunan aliran balik #ena, !ardia! output, dan memperburuk syok. /ntuk memfasilitasi #entilasi maka dapat diberikan oksigen yang sifat alirannya !ig! flow. Dapat diberikan dengan menggunakan non rebreat ing mask sebanyak 1*) 1& A3menit.1& &. Sirkulasi "ontrol pendara an dengan: ) ) ) 6engendalikan pendara an 6emperole akses intra#ena yang !ukup 6enilai perfusi jaringan

Pengendalian pendara an: Dari luka luar tekanan langsung pada tempat pendara an 1balut tekan2. Pendara an pata tulang pel#is dan ekstremitas bawa PAS5 1Pneumatic Anti (!oc" ,arment2. Pendara an internal operasi Posisi pasien juga dapat mempengaru i sirkulasi. Pada pasien dengan ipotensi dengan menaikkan kakinya lebi tinggi dari kepala dan kiri juga badannya akan meningkatkan venous return. Pada pasien ipotensi yang amil dengan !ara memiringkan posisinya ke sebela meningkatkan aliran dara balik ke jantung. '. Disability : pemeriksaan neurologi 6enentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. 6anfaat: menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemuli an. %. -xposure : pemeriksaan lengkap Pemeriksaan lengkap ter adap !edera lain yang mengan!am jiwa serta pen!ega an terjadi ipotermi pada penderita. +. Dilatasi Aambung: dekompresi &+

Dilatasi

lambung

pada

penderita

trauma,

terutama

anak)anak

mengakibatkan terjadinya ipotensi dan disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan. Distensi lambung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar, distensi lambung menyebabkan resiko aspirasi isi lambung. Dekompresi dilakukan dengan memasukkan selang melalui mulut atau idung dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. (. Pemasangan kateter urin 6emuda kan penilaian adanya dengan memantau produksi urin. "ontraindikasi: dara pada uretra, prostat letak tinggi, muda bergerak. $. Akses pembulu dara
1'

ematuria dan e#aluasi perfusi ginjal

4arus segera didapatkan akses ke pembulu dara . Paling baik dengan & kateter intra#ena ukuran besar, sebelum dipertimbangkan jalur #ena sentral. "ateter yang digunakan adala kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan !airan dalam jumla besar. -empat terbaik jalur intra#ena orang dewasa adala lengan bawa . $ila tidak memungkinkan digunakan akses pembulu sentral atau melakukan #enaseksi. Pada anak)anak J ( ta un, teknik penempatan jarum intraosseus arus di!oba sebelum menggunakan jalur #ena sentral. Selain itu, teknik intraoseus juga dapat dilakukan pada pasien dewasa dengan ipotensi.
1&

7ika kateter #ena tela terpasang, diambil dara untuk

crossmatc!, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan toksikologi, serta tes ke amilan pada wanita subur serta analisis gas dara arteri.

,. -erapi Awal ,airan1', 1+ Aarutan elektrolit isotonik digunakan sebagai terapi !airan awal. 7enis !airan ini mengisi intra#askuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan #olume #askuler dengan mengganti #olume dara yang ilang berikutnya ke

&(

dalam ruang intersisial dan intraseluler. Aarutan .inger Aaktat adala !airan pili an pertama sedangkan >a,l fisologis adala pili an kedua. 7umla !airan yang diberikan adala berdasarkan ukum ' untuk 1, yaitu memerlukan sebanyak '** ml larutan elektrolit untuk 1** ml dara yang ilang. Sebagai !onto , pasien dewasa dengan berat badan <* kg dengan derajat perdara an III membutu kan jumla !airan sebanyak %.%1* !airan kristaloid. 4al ini didapat dari per itungan K1$$ G = dara untuk masing)masing usia G = perdara an2 G 'L, yaitu K<* G <= G '*= G 'L. 1' 7umla dara pada dewasa adala sekitar <= dari berat badan, anak)anak sekitar ?)@= dari berat badan. $ayi sekitar @)1*= dari berat badan. 1( Pemberian !airan ini tidak bersifat mutlak, se ingga perlu dinilai respon penderita untuk men!ega kelebi an atau kekurangan !airan.
1',1<

$ila sewaktu resusitasi, jumla

!airan yang

diperlukan melebi i perkiraan, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu men!ari !edera yang belum diketa ui atau penyebab syok yang lain. Singkatnya untuk bolus !airan inisial dapat diberikan 1)& A !airan kristaloid, pada pasien anak diberikan &* !!3kg $$ II. E#aluasi .esusitasi ,airan dan Perfusi Ergan 1' A. /mum Puli nya tekanan dara menjadi normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan ba wa perfusi sedang kembali ke keadaan normal, tetapi tidak memberi informasi tentang perfusi organ. $. Produksi urin 7umla produksi urin merupakan indikator penting untuk perfusi ginjal. Penggantian #olume yang memadai meng asilkan pengeluaran urin sekitar *,+ ml3kg$$3jam pada orang dewasa, 1 ml3kg$$3jam pada anak)anak dan & ml3kg$$3jam pada bayi. 7ika jumla nya kurang atau makin turunnya produksi dengan berat jenis yang naik menandakan resusitasi yang tidak !ukup. ,. "eseimbangan Asam)$asa

&<

Penderita syok ipo#olemik dini akan mengalami alkalosis pernafasan karena takipneu. Alkalosis respiratorik disusul dengan asidosis metabolik ringan dalam ta ap syok dini tidak perlu diterapi. Asidosis metabolik yang berat dapat terjadi pada syok yang terlalu lama atau berat. Asidosis yang persisten pada penderita syok yang normot!ermic arus diobati dengan !airan dara dan dipertimbangkan inter#ensi operasi untuk mengendalikan pendara an. Defisit basa yang diperole dari analisa gas dara arteri dapat memperkirakan beratnya defisit perfusi yang akut. III. .espon -er adap .esusitasi ,airan Awal .espon penderita ter adap resusitasi awal merupakan kun!i untuk menentukan terapi berikutnya. Pola respon yang potensial tersebut, dibagi dalam ' kelompok:1' 1. .espon !epat Penderita !epat memberi respon ketika bolus !airan awal dan tetap emodinamis normal kalau bolus !airan awal selesai dan !airan kemudian diperlambat sampai ke!epatan maintenance. &. .espon sementara 1transient2 Sebagian besar penderita akan berespon ter adap pemberian !airan, namun bila tetesan diperlambat emodinamik menurun kembali karena ke ilangan dara yang masi berlangsunya. '. .espon minimal atau tanpa respon 9alaupun suda diberikan !airan dan dara !ukup, tetap tanpa respon, perlu operasi segera. Perbedaan masing)masingnya tampak pada tabel berikut.

a,el '+' +!es0on erhada0 Pem,erian 6airan A7al ). .espon ,epat .espon Sementara -anpa .espon

&?

-anda #ital

"embali normal

ke Perbaikan sementara Dara kemudian tek. dan nadi

-etap abnormal

Dugaan

"e ilangan 6inimal

kembali turun 11*) Sedang)masi ada 1&*)%*=2 $anyak Sedang)banyak )ype specific Sangat mungkin Perlu

$erat 1C%*=2 $anyak $anyak -mergency 4ampir pasti Perlu

dara "ebutu an kristaloid "ebutu an dara Persiapan dara Eperasi "e adiran beda

&*=2 Sedikit Sedikit )ype specific .

dini

crossmatc! 6ungkin a li Perlu

"eber asilan manajemen syok emoragik atau lebi k usus lagi resusitasi !airan bisa dinilai dari parameter)parameter berikut:

,apilary refill time J & detik 6AP (+)<* mm4g E& sat C@+= /rine output C*.+ ml3kg3jam 1dewasa2 D C 1 ml3kg3jam 1anak2 S o!k indeG : 4.3S$P ,8P ? to1& mm 4g S!#E& C <*= 1normal *.+)*.<2

I8. -ransfusi Dara

1'

-ujuan utama transfusi dara ter adap pemberian !airan.

adala

memperbaiki kemampuan mengangkut juga tergantung respon penderita

oksigen dari #olume dara . Pemberian dara

a. Pemberian dara pac"ed cell #s dara biasa

&@

-ujuan utama transfusi dara : memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari #olume dara . Dapat diberikan dara biasa maupun pac"ed cell. Pemberian !airan adekuat dapat memperbaiki cardiac output tetapi tidak memperbaiki oksigensi sebab tidak ada penamba an jumla dari media transport oksigen yaitu emoglobin. Pada keadaan tersebut perlu dilakukan tranfusi. $eberapa indikasi pemberian tranfusi P., adala :1( 1. 7umla perdara an diperkirakan C'*= dari #olume total atau perdara an derajat III &. Pasien ipotensi yang tidak berespon ter adap & A kristaloid '. 6emperbaiki delivery oksigen %. Pasien kritis dengan kadar emoglobin ()? gr3dl. 0res froFen plasma diberikan apabila terjadi ke ilangan dara lebi dari &*)&+= atau terdapat koagulopati dan dianjurkan pada pasien yang tela mendapat +)1* unit P.,. -ranfusi platelet diberikan apada keadaan trombositopenia 1trombosit J&*.***)+*.***3mm1+2 dan perdara an yang terus berlangsung. $erikut indikasi dan unit pemberian:1? a,el '+.+ Indikasi dan unit 0em,erian tranfusi 0roduk darah)4

b. Dara crossmatc!, jenis spesifik dan tipe E ) ) Aebi baik dara yang sepenu nya crossmatc!ed. Dara tipe spesifik dipili untuk penderita yang responnya sementara atau singkat.

'*

7ika dara tipe spesifik tidak ada, maka pac"ed cell tipe E dianjurkan untuk penderita dengan pendara an exsanguinating.

!. Pemanasan !airan plasma dan kristaloid 4ipotermia arus di indari dan dikoreksi bila penderita saat tiba di .S dalam keadaan ipotermi. /ntuk men!ega #olume kristaloid adala digunakan. d. Autotransfusi Pengumpulan dara e. "oagulopati "oagulopati jarang ditemukan pada jam pertama. Penyebab koagulopati: ) ) -ransfusi masif akan meng asilkan dilusi platelet dan faktor)faktor pembekuan 4ipotermi menyebabkan gangguan agregasi platelet dan clotting cascade. f. Pemberian "alsium "alsium tamba an dan berlebi an dapat berba aya. keluar untuk autotransfusi sebaiknya dipertimbangkan untuk penderita dengan emot oraks berat. ipotermi pada penderita yang menerima meng angatkan !airannya sampai '@M, sebelum

atalaksana Syok hemora-ik 8#am,ar '+9:);

'1

"omplikasi paling umum pada syok emoragik adala penggantian #olume yang tidak adekuat. 1. Pendara an yang berlanjut Pendara an yang tidak terli at adala penyebab paling umum dari respon buruk penderita ter adap !airan, dan termasuk kategori respon sementara. &. "ebanyakan !airan 1overload2 dan pemantauan ,8P 1central venous pressure2 Setela penilaian penderita dan pengelolaan awal, resiko kebanyakan !airan diperke!il dengan memantau respon penderita ter adap resusitasi, sala satunya dengan ,8P. ,8P merupakan pedoman standar untuk menilai kemampuan sisi kanan jantung untuk menerima beban !airan. '. 6enilai masala lain 7ika penderita tidak memberi respon ter adap terapi, maka perlu dipertimbangkan adanya tamponade jantung, penumot oraks tekanan, masala #entilator, ke ilangan !airan yang tidak diketa ui, distensi akut ipoadrenalisme dan syok pemberian lambung, infark miokard, asidosis diabetikum,

neurogenik. $eberapa medikasi lain yang diperlukan adala

antibiotik dan antasida atau 4& bloc"er. Pasien syok perdara an memiliki

'&

resiko terjadinya sepsis akibat iskemi pada sistem saluran !erna. Pemberian antasida atau 4& bloc"er bertujuan untuk mengurangi stress ulcer.1? %. Sekuele neurologis +. "ematian '+3+' Syok kardio-enik Pre ospital !are: bertujuan untuk meminimalisir iskemik dan syok yang sedang terjadi. Pasien dipasang akses intra#ena, oksigen !ig! flow, dan monitor jantung3 E"5. Dengan E"5 dapat segera dideteksi terjadinya S- ele#asi yang terjadi pada infark miokard. Ebat)obatan inortropik sebaiknya dipersiapkan. $ila perlu, dapat dilakukan pemberian #entilasi tekanan positif dan intubasi. Pemasangan ,PAP 1Continuous positive airway pressure2 atau $IPAP 1bilevel positive airway pressure2 dapat dipertimbangkan. $erikut adala algoritme sindroma koroner akut. 5ambar &.<&*

''

$erdasarkan penelitian yang terda ulu, terapi pili an untuk syok tipe ini adala percutaneus coronary intervention /PCI' atau bypass arteri koroner. Dengan terapi ini maka angka kematian dapat turun dalam 1 ta un pertama. P,I terbaik dilakukan saat onset dengan kejadian infark sekitar @* menit sampai 1& jam pertama. 7ika fasilitas seperti ini tidak ada, maka terapi dengan trombolitik dapat dipertimbangkan. $eberapa penelitian menunjukkan pemberian trombolitik pada tekanan dara yang renda tidak dapat mengakibatkan lisis t rombus di pembulu dara . -atalaksana dimulai dengan manajemen A$,. Pada pasien yang sangat sesak dapat dipertimbangkan intubasi dan #entilasi mekanik. Pemberian #asopresor intra#ena baik untuk meningkatkan inortropik dan memaksimalkan perfusi ke

'%

miokardium yang iskemik. ;ang perlu diper atikan, pemberian #asopresor itu sendiri dapat berakibat peningkatan denyut jantung yang pada ak irnya akan memperluas infark yang tela terjadi. Se ingga penggunaan #asopresor di sini arus digunakan se!ara ati) ati. $eberapa #asopresor yang dapat diberikan seperti: &*, &1 ) ) ) Dopamin, dengan dosis tinggi mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen miokard, dosis yang digunakan +)1* m!g3kg3min Dobutamin selain memiliki sifat inortropik tetapi juga memiliki efek #asodilatasi se ingga dapat mengurangi preload dan afterload >orepinefrin per infus dapat diberikan pada syok kardiogenik yang refrakter, obat ini dapat mengakibatkan peningkatan afterload, dosis yang dapat digunakan *.+ m!g3kg3min Preparat nitrat atau morfin digunakan untuk analgetik, tetapi perlu diingat ba wa keduanya dapat mengakibatkan ipotensi se ingga jangan sampai memperpara keadaan syok pasien dengan pemberian preparat ini. Alat yang dapat membantu pasien dalam syok kardiogenik se!ara mekanis yakni intraaortic balloon pump 1IA$P2 bermanfaat terutama pada syok kardiogenik yang suda tidak dapat ditangani dengan obat)obatan. &* Antiagregasi trombosit seperti aspirin tersedia dalam ?1 mg, '&+ mg, +** mg, dapat menurunkan mortalitas akibat infark miokard. 8asodilator yang juga dapat digunakan adala nitrogliserin I8 yang bekerja dengan merelaksasikan otot polos pembulu dara se ingga menurunkan resistensi perifer. &* $eberapa komplikasi syok kardiogenik: &* ) ) ) ) ) ) ) ) 4enti jantung Disritmia 5agal ginjal "egagalan multiorgan Aneurisma #entrikel Sekuele tromboembolik Stroke "ematian

'+

'+3+.

Syok neuro-enik "onsep dasar untuk syok distributif adala dengan pemberian #asoaktif yang

seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daera #askuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan #ena kapasitan untuk mendorong keluar dara berkumpul ditempat tersebut. %,@ 1. $aringkan pasien dengan posisi kepala lebi -rendelenburg2. &. Perta ankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan ipotensi yang berat, penggunaan endotrac!eal tube dan #entilator mekanik sangat dianjurkan. Aangka ini untuk meng indari pemasangan endotra! eal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. 8entilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan emodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot) otot respirasi.1' '. /ntuk keseimbangan emodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi !airan. ,airan kristaloid seperti >a,l *,@= atau .inger Aaktat sebaiknya diberikan per infus se!ara !epat &+*)+** !! bolus dengan pengawasan yang !ermat ter adap tekanan dara , akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon ter adap terapi. %. $ila tekanan dara dan perfusi perifer tidak segera puli , berikan obat)obat #asoaktif 1adrenergikD agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdara an seperti ruptur lien2 :',1%,1+ N Dopamin 6erupakan obat pili an pertama. Pada dosis C 1* m!g3kg3menit, berefek serupa dengan norepinefrin. 7arang terjadi takikardi. N >orepinefrin Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan dara . 6onitor terjadinya ipo#olemi atau !ardia! output yang renda jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan dara se!ara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Ebat ini merupakan renda dari kaki 1posisi

'(

obat yang terbaik karena pengaru

#asokonstriksi perifernya lebi

besar dari

pengaru ter adap jantung 1palpitasi2. Pemberian obat ini di entikan bila tekanan dara suda normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita amil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot)otot uterus. N Epinefrin Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme !epat dalam badan. Efek #asokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaru nya ter adap jantung Sebelum pemberian obat ini arus diper atikan dulu ba wa pasien tidak mengalami syok neurogenik N Dobutamin $erguna jika tekanan dara renda yang diakibatkan ole menurunnya cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan dara melalui #asodilatasi perifer. .esistensi Ebat Dosis ,ardia! Eutput -ekanan Dara Pembulu Dara Sistemik Dopamin >orepinefrin Epinefrin 0enilefrin Dobutamin &,+)&* m!g3kg3menit *,*+)& m!g3kg3menit *,*+)& m!g3kg3menit &)1* m!g3kg3menit &,+)1* m!g3kg3menit O O OO ) O O OO OO OO O3) O OO O OO ) ipo#olemik. Perlu diingat obat yang dapat diberikan pada pasien syok menyebabkan #asodilatasi perifer tidak bole

'+3+1

Syok se0tik

'<

Pada SI.S 1systemic inflammation response syndrome' dan sepsis, bila terjadi syok ini karena toksin atau mediator penyebab #asodilatasi. Prinsip utama semua syok tetap A$,. Pengobatan berupa resusitasi !airan segera dan setela kondisi !airan terkoreksi, dapat diberikan #asopressor untuk men!apai 6AP optimal. Perfusi jaringan dan oksigenasi sel tidak akan optimal ke!uali bila ada perbaikan preload. Dapat dipakai dopamin, norepinep rine dan #asopressin. /ntuk menurunkan su u tubu yang iperpireksia dapat diberikan antipiretik. Pengobatan lainnya bersifat simtomatik. Pengobatan kausal dari sepsis.&&

Pemili an antibiotik untuk sepsis biasanya se!ara empiris dapat digunakan: #ankomisin, !eftaFidim, !efepime, ti!ar!ilin, piper!ilin, imipenem, meropenem, !efotaGim, klindamisin, metronidaFol. '+3+3 Syok anafilaktik Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan tindakan !epat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidakla sulit, asal tersedia obat)obat emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta

'?

dilakukan se!epat mungkin. 4al ini diperlukan karena kita berpa!u dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau !a!at organ tubu menetap. 1% "alau terjadi komplikasi syok anafilaktik setela kemasukan obat atau Fat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adala :1% 1. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. "aki diangkat lebi tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran dara balik #ena, dalam usa a memperbaiki !ura jantung dan menaikkan tekanan dara . &. Penilaian A, $, , dari ta apan resusitasi jantung paru, yaitu: A. Airway Ppenilaian jalan napasP. 7alan napas arus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. /ntuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan le er diatur agar lida mandibula ke depan, dan buka mulut. $. &reat!ing support# segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda)tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke idung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat)obatan, juga arus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, arus segera ditolong dengan lebi aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. ,. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar 1a. karotis, atau a. femoralis2, segera lakukan kompresi jantung luar. Penilaian A, $, , ini merupakan penilaian ter adap kebutu an bantuan idup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru. '. Segera berikan adrenalin *.'))*.+ mg larutan 1 : 1*** untuk penderita dewasa atau *.*1 mk3kg untuk penderita anak)anak, intramuskular. Pemberian ini tidak jatu ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik

'@

dapat diulang tiap 1+ menit sampai keadaan membaik. $eberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin &))% ug3menit. %. Dalam al terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditamba kan aminofilin +))( mg3kg$$ intra#ena dosis awal yang diteruskan *.%))*.@ mg3kg$$3menit dalam !airan infus. +. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya idrokortison 1** mg atau deksametason +))1* mg intra#ena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang membandel. (. $ila tekanan dara tetap renda , diperlukan pemasangan jalur intra#ena untuk koreksi ipo#olemia akibat ke ilangan !airan ke ruang ekstra#askular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian !airan akan meningkatkan tekanan dara dan !ura jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemili an jenis !airan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebo!oran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumla '))% kali dari perkiraan kekurangan #olume plasma. $iasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat ke ilangan !airan &*))%*= dari #olume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumla yang sama dengan perkiraan ke ilangan #olume plasma. -etapi, perlu dipikirkan juga ba wa larutan koloid plasma protein atau deGtran juga bisa melepaskan istamin. <. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke ruma sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. "alau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian suda arus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita arus dikawal ole dokter. Posisi waktu dibawa arus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebi tinggi dari jantung. ?. "alau syok suda teratasi, penderita jangan !epat)!epat dipulangkan, tetapi arus diawasi3diobser#asi dulu selama kurang lebi % jam. Sedangkan

%*

penderita yang tela mendapat terapi adrenalin lebi dari &))' kali suntikan, arus dirawat di ruma sakit semalam untuk obser#asi. "omplikasi syok anafilaktik: Pada syok anafilaktik, bisa terjadi bronkospasme yang menurunkan #entilasi. 1% '+9 Pro-nosis Prognosis syok dilakukan maka penatalaksaan infeksi.11 ipo#olemik tergantung derajat ke ilangan !airan. $ila keadaan klinis pasien dengan syok anafilaktik masi ringan dan penanganan !epat asilnya akan memuaskan. Prognosis pada syok neurogenik tergantung penyebab syok tersebut. Sedangkan pada syok sepsis baik apabila emodinamik !epat dan segera mengeta ui bakteri3#irus penyebab

%1

"A" III SIMP%LAN DAN SA!AN .+) Sim0ulan 1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan ole kegagalan perfusi dara ke jaringan, se ingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. &. "lasifikasi syok : syok '. 5ejala3-anda .+' Saran a. 6elakukan penilaian dan penanganan syok pada pasien se!ara !epat dan tepat. b. 6en!ega terjadinya komplikasi lanjut. pu!at 1pallor 2 ipotensi 1tekanan sistol J @* mm4g2 terkadang tekanan dara tak terdeteksi takikardi 1frekuensi jantung C 1**G3menit2 takipneu 1nafas !epat2 berkeringat, Akral dingin Eliguria ipo#olemik, syok kardiogenik, syok septik, syok neurogenik, syok anafilaktik.

%. Penatalaksanaan syok : $antuan idup dasar -erapi !airan

%&

DA$ A! P%S AKA 1. Sjamsu idayat, 7ong 9D. $uku Ajar Ilmu $eda . 7akarta: E5,D &**+. 11@) &%. &. /deani 7. S o!k, 4emorr agi!. &**? K!ited >o#ember &(t ttp:33emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3%'&(+*)o#er#iew '. "rausF. Initial .esus!itation Ef 4emorr agi! S o!k. 9orld 7urnal of Emergen!y Surgery. &**(. 1)1% %. Ameri!an ,ollege of Surgeons ,ommitte En -rauma. Ad#an!ed -rauma Aife Support /ntuk Dokter. 1@@<. ?@)11+ +. Anderson SP, 9ilson A6. Patofisiologi konsep klinis proses)proses penyakit jilid 1, edisi %.1@@+. 7akarta: E5,. (. Stern SA. Aow)#olume fluid resus!itation for presumed emorr agi! s o!k: 4elpful or armfulQ ,urr Epin ,rit ,are <:%&&, &**1
7. 7apardi,

&*11L.

Iskandar.

&**&.

6anifestasi

>eurologik

S o!k

Sepsis.

ttp:33library.usu.a!.id3download3fk3beda )iskandar=&*japardi&*.pdf ?. 0ranklin , 6, Daro#i! 5 E, Dan $ $. 6onitoring t e Patient in S o!k. Dalam buku: Daro#i! 5 E, ed, 0emodynamic $onitoring1 Invasive and Noninvasive Clinical Application. /SA : E$. Saunders ,o. 1@@+ D %%1 ) %@@. @. S! warF A, 4ilfiker 6A.S o!k. update E!tober &**% ttp:3www3emedi!ine.!om3ped3topi!'*%< 1*. Patri!k D. At a 5lan!e 6edi!ine, >ort t ampon : $la!kwell S!ien!e Atd, &**' 11. $art olomeusF A, S o!k, dalam buku: (afe Anaest!esia# 2334D %*?)%1' 1&. "ole!ki P, aut or. 4ypo#olemi! s o!k Kmonograp ttp:33emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3<(*1%+)treatment 1'. Ameri!an ,ollege of Surgeons ,ommitte En -rauma. Ad#an!ed -rauma Aife Support /ntuk Dokter. 1@@<. ?@)11+ on t e InternetL. 9as ington:6eds!ape referen!eD &*1* K!ited &*11 >o# &@L. A#ailable from:

%'

1%. .ifki. Syok dan penanggulangannya. 0"/A. Padang.1@@@ 1+. "rausF. Initial .esus!itation Ef 4emorr agi! S o!k. 9orld 7urnal of Emergen!y Surgery. &**(. 1)1% 1(. 6artel 67. 4emorr agi! s o!k. 7 Ebstet 5ynae!ol ,an. 8ol &% 1(2. &**&. +*%)11 1<. Stern SA. Aow)#olume fluid resus!itation for presumed emorr agi! s o!k: 4elpful or armfulQ ,urr Epin ,rit ,are <:%&&, &**1
18. $oFeman P 9+ S o!k, 4emorr agi!. &**< K!ited 6ei 1*t

&*11L.

ttp:33www.emedi!ine.!om 1@. Demling .4, 9ilson .0. De!ision making in surgi!al !are. $.,. De!ker In!. 1@??.(%
20. $randler ES, editor. ,ardiogeni! s o!k in emergen!y medi!ine Kmonograp

on t e InternetL. 9as ington:6eds!ape referen!eD &*1* K!ited &*11 >o# &@L. A#ailable from: ttp:33emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3<+@@@&)treatment
21. Aenneman A, Eoi 44, editors. ,ardiogeni! s o!k. Kmonograp

on t e

InternetL. 9as ington:6eds!ape referen!eD &*1* K!ited &*11 >o# &@L. A#ailable from: ttp:33emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le31+&1@1)treatment &&. Suryono $. Diagnosis dan pengelolaan syok pada dewasa. K,lini!al updates emergen!y !aseL. 0" /56: .S/P dr. Sadjito, &**?

%%