LAMPIRAN II (Pin.

1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. 2.

NAMA PENUH : (a) (") (#) ($) JAWATAN AN! DISANDAN! : KUMPULAN : !RED : BIDAN!%BIDAN!/MATAPELAJARAN AN! DIAJAR :

(&)

KATE!ORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK :

(')

N ATAKAN KELULUSAN AKADEMIK ( IJA)AH LANJUTAN / SARJANA / PHD AN! DIMILIKI SEPERTI BERIKUT : KELA AKKAN i) ii) iii) i*) *) TEMPAT PEN!AJIAN TAHUN

(+)

KURSUS%KURSUS MELEBIHI , BULAN AN! PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT NAMA KURSUS i) ii) ii) (!-na.an .&/0a1 "&/a1in+an 2i.a /-an+ 0i$a. 3&n#-.-4i) 555555.2/% TEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN

,.

(a) (")

TARA6 PE!AWAI (BERPEN7EN / TIDAK BERPEN7EN) : TARIKH DIBERI TARA6 BERPEN7EN (BILAN!AN RUJUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN DAN SPP / SPA) :

4.

ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH :

8.

(a) (")

TARIKH LAHIR : UMUR PADA TARIKH DI7ADAN!KAN BERSARA PILIHAN SENDIRI

9. :. ;.

TARIKH DI7ADAN! BERSARA PILIHAN SENDIRI NO. KAD PEN!ENALAN BARU (a) (") !AJI BULANAN : ELAUN%ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : : (a) DARI (B) TAHUN HIN!!A BULAN HARI : NO. KAD PEN!ENALAN LAMA

9.

TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN

1<.

SEBAB%SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

(1i=a n>a0a.an $&n+an 2&=a1? 2i.a a0a1 1&"a" .&1i@a0an? @&n$a.=a@ $i1A.An+ $&n+an =a4A/an 4&/-"a0an $a/i HA14i0a= K&/a2aanB 2i.a a0a1 0&.anan / 4/&10a1i .&/2a? 1&/0a =a4A/an "&/0-=i1 $a/i4a$a .&0-a Ja"a0an.)

11.

ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI :

TARIKH TANDATAN!AN PE!AWAI AN! AKAN BERSARA 5.,/%

ULASAN !URU BESAR / PEN!ETUA / KETUA JABATAN (7ATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDAN!AN MEN!ENAI PERMOHONAN INI. !UNA KERTAS BERASIN!AN JIKA PERLU) P&n+a/a@ P&=a2a/an N&+&/i / P&n+a/a@ Ba@a+ian

TARIKH : (!URU BESAR / PEN!ETUA / KETUA JABATAN)

(SILA BERI ULASAN SERTA PANDAN!AN MEN!ENAI PERMOHONAN INI) K&0-a S&0ia-1a@a? K&3&n0&/ian P&=a2a/an Ma=a>1ia? Ba@a+ian P&n+-/-1an S-3"&/ Man-1ia A/a1 1%8? B=A. E12? KA34=&.1 K&/a2aan Pa/#&= E? P-1a0 P&n0a$"i/an K&/a2aan P&/1&.-0-an 929<4 P-0/a2a>a

TARIKH : (PEN!ARAH PELAJARAN / PEN!ARAH BAHA!IAN)

PERIN!ATAN : S&3-a 4&/3A@Anan "&/1a/a 4i=i@an 1&n$i/i @&n$a.=a@ 1a34ai $i Ba@a+ian P&/2aCa0an $an P&/.@i$3a0an? K&3&n0&/ian P&=a2a/an =a4an (;) "-=an 1&"&=-3 0a/i.@ 4&/1a/aan >an+ $i#a$an+.an

5.4/%

ULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI PEGAWAI PRKHIDMATAN PELAJARAN

Mesyuarat Jawatankuasa bil !a"a

ta un

#eny$k$n% & ti"ak #eny$k$n% !er#$ $nan !ersaraan

!ili an sen"iri Pe%awai Perk i"#atan Pela'aran berkenaan(

)a a%ian Su#ber Manusia b(!( Ketua Setiausa a* Ke#enterian Pela'aran Malaysia

Tarik +

J / S1 / BORAN! / 2/