MAKALAH PRESENTASI KASUS TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Oleh: Arfiani Ika Kusumawa i !"#!"$""""!%

Pem&im&in': (r) Rama(hana* S+)B)

KEPANITRAAN KLINIK SM, BEDAH RSUP ,ATMA-ATI PERIODE .# /ANUARI 0 1 APRIL ."!$ ,K UIN S2ARI, HIDA2ATULLAH /AKARTA ."!$

LEMBAR PERSETU/UAN

Makalah Presentasi Kasus dengan judul Trauma Tumpul Abdomen Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai syarat untuk menyelesaikan kepanitraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatma ati Periode !" januari # $% April !$&'

/akar a* ." Mare ."!$

(r) Rama(hana Effen(i* S+)B)

KATA PEN3ANTAR Assalamualaikum (arahmatullah (abarakatuh) Puji syukur tidak henti*hentinya penulis u+apkan kepada Allah s t) karena atas karunia,ya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus yang berjudul 4Trauma Tum+ul A&(5men6 ini) Sala at serta salam tidak lupa selalu penulis +urahkan kepada nabi terakhir Muhammad sa ) - beserta para keluarga- sahabat- dan semoga kepada kita semua selaku umatnya hingga akhir .aman) Amin) Pembuatan re/erat ini tentu saja tidak lepas dari bimbingan orang*orang di sekitar penulis) Maka dari itu- penulis ingin mengu+apkan terima kasih kepada 0
1. dr) Ramadhana- Sp)1) selaku pembimbing yang dengan sabar membimbing

dan mengingatkan penulis2. 2rangtua penulis yang selalu memeberikan support dalam doanya setiap

aktu3. Teman*teman kelompok mayor- baik U3, maupun Trisakti yang telah

memberikan dukungannya kepada penulis) Tidak ada gading yang tak retak) 4emikian pula dengan pembuatan makalah presentasi kasus ini) Karena itu segala bentuk saran maupun kritik yang bertujuan membangaun untuk menyempurnakan makalah presentasi kasus ini akan penulis terima dengan hati terbuka)

Akhir kata- penulis berharap makalah ini dapat berguna bagi pemba+a umumnya dan bagi penulis khususnya) (assalamualaikum arahmatullah abarakatuh) 5akarta - Maret !$&' Penulis

BAB I PEN2A/IAN KASUS

I)!) IDENTITAS PASIEN a) ,ama b) Umur +) Pekerjaan d) Alamat e) 5enis Kelamin /) Status Perka inan g) Suku 1angsa h) Ke arganegaraan i) Agama j) Pendidikan terakhir k) Tanggal Periksa 0 Tn) 6)() 0 &7 tahun 0 Pelajar 0 5ati Padang Utara Pasar Minggu 5akarta Selatan 0 8aki*laki 0 1elum Menikah 0 5a a 0 3ndonesia 0 3slam 0 SMA 0 &$ Februari !$&'

I).) ANAMNESIS a) Keluhan Utama 0 ,yeri perut kanan atas sejak &! jam SMRS) b) Keluhan Tambahan 0

+) Ri ayat Penyakit Sekarang 0 Pasien datang ke 394 RSUP Fatma ati diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak &! jam sebelum masuk rumah sakit) Sebelumnya- &! jam yang lalu pasien mengalami ke+elakaan lalu lintas) Pasien tengah mengendarai motor dengan ke+epatan :$km;jam dan menggunakan helm /ull /a+e) Tiba*tiba motor pasien diserempet oleh motor lain yang datang dari arah berla anan) Seketika pasien jatuh ke arah kanan dan dada dan perut kanan atas pasien membentur pembatas jalur bus transjakarta) Saat kejadian berlangsung- pasien dalam keadaan sadar penuh- helmnya tidak terlepas- tidak ada perdarahan yang keluar dari hidung- mulut- maupun telinga) Keluhan sesak disangkal) ,amun pasien merasakan perutnya sakitdisertai dengan mual dan muntah & kali isi makanan) Setelah kejadian- pasien pulang ke rumah dan diurut untuk mengurangi rasa sakitnya) ,amun semakin diurut- perut pasien semakin nyeri dan pasien kembali merasa mual- pasien muntah lagi namun yang kali ini berisi air) Karena keluarganya kha atirpasien segera diba a ke RSF)

d) Ri ayat Penyakit 4ahulu 0 Pasien tidak memiliki ri ayat darah tinggi- diabetes mellitus- alergi maupun asma)

e) Ri ayat Penyakit Keluarga 0 Tidak ada yang memiliki ri ayat darah tinggi- 4M- maupun asma)

I)$) PEMERIKSAAN ,ISIK 7 Primar8 Sur9e8 Air ay 1reathing =ir+ulation 0 1ebas 0 Spontan- /rekuensi napas !:<;menit 0 Akral hangat- Frekuensi ,adi &&$<;menit Tekanan 4arah &&$;"$ mm6g pasang & line 3>F4- loading R8 %$$++ Tekanan 4arah &&$;"$ mm6g- Frekuensi ,adi 7?<;menit R8 tetesan maintenan+e !$ tts;menithemodinamik stabil- pasang /olley kateter urin)

7 Se:5n(ar8 sur9e8 Kepala 0 ,ormo+ephali- Rambut di+abut- jejas @*A Mata 8eher Paru 0 KonjungtiBa pu+at *;*- sklera ikterik *;* 0 K91 tidak teraba membesar 0 8ihat status lokalis arna hitam- distribusi merata- tidak mudah

5antung

0 3nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 0 3+tus +ordis tidak terlihat 0 i+tus +ordis teraba di 3=S > Mid+laBi+ular line sinistra 0 batas jantung tidak melebar 0 1unyi jantung S& S! reguler- murmur @*A- gallop @*A

Abdomen 0 lihat status lokalis Ckstrimitas0 Akral hangat- +rt D ! detik

S a us l5kalis Regio Thora< # Paru

3nspeksi

0 tampak jejas pada hemithorak kanan setinggi iga E # &&- pergerakan na/as simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi

0 Bokal /remitus sama kanan kiri

Perkusi

0 sonor F;F

Auskultasi0 suara napas Besikuler F;F- rhonki *;*- hee.ing *;*

Regio Abdomen 3nspeksi 0 abdomen datar)

Auskultasi 0 1U F normal Palpasi Perkusi 0 lemas- de/ans @*A- ,yeri tekan kanan atas @FA- ,yeri lepas @*A 0 Timpani- shi/ting dullness @FA- pekak hepar @FA

Re: al T5u:he TSA baik- mukosa li+in- ampula tidak kolaps- ,T @*A) Sarung Tangan :Feses @FA- darah @*A

Pemeriksaan +enun;an' a) 8aboratorium &$;!;&' pukul &$)'" 4arah Peri/er 8engkap 6emoglobin !!*< g;dl

6ematokrit '% G 8eukosit !=)."";ul Trombosit !&")$$$;ul 6emostasis PT !1*> detik- kontol PT &'-E detik @&-&?<A APTT '&-: detik- kontrol ':-! detik @$-E?<A Fungsi 6ati S92T =$% U?l S9PT !)#$> U?l Fungsi 9injal Ureum >1 m'?(l =reatinin &-$ mg;dl 9ula 4arah Se aktu !$& mg;dl Clektrolit 4arah ,atrium &'& mmol;l Kalium :-!& mmol;l =lorida 7? mmol;l Sero # 3munologi 9olongan 4arah 1 Rh @FA b) Rontgen Thoraks AP

10

Kesan 0 +or dan pulmo dalam batas normal +) US9 Abdomen

Kapsul hepar intak) Ckostruktur parenkim hepar sisi posterior heterogen @ukuran F &$<E+mA terutama bila dibandingkan sisi anteriornya) pada pemeriksaan +olor doppler tidak tampak lesi hiperBaskular pada area heterogen tersebut) Tepi hepar tajam) Tidak tampak +airan bebas di /ossa hepatorenal)

11

9injal- lien ukuran- bentuk dan kontur normal) Kandung empedu- pankreas- aorta- buli tidak ada kelainan Tidak tampak +airan bebas pada /ossa hepatoranal dan splenorenal

Tampak +airan bebas terkumpul di regio para kolika kanan kiri dan periBesika Kesimpulan0 sugesti/ kontusio hepar- sisi posterior kapsul hepar kesan intak) =airan bebas di regio parakolika bilateral dan periBesika ) Dia'n5sis Susp) =ontusio 6epar e+ Trauma Tumpul Abdomen dengan hemodinamik stabil Sika+

12

1ed rest 2bserBasi ; ' jam Periksa ulang 4P8;? jam =T s+an abdomen hari kerja Antibiotik +e/tria<one &<!gr iB Analgetik /armadol '<&gr iB Transamin '<%$$mg iB

O&ser9asi !"?.?!$ +k !<)"" S 2 0 lemas 0 Frekuensi ,apas '?<;menit 2! ,RM &$ 8;menit- saturasi &$$G akral dingin- Frekuensi ,adi &'"<;menit- teratur- isi kurangT4 &$$;?$ mm6g pasang iB line kedua- loading R8 &$$$++- koloid %$$++ Frekuensi ,adi &!:<;mnt- T4 &$$;?$ mm6g persiapan surgi+al resusitation Mata0 kunjungtiBa pu+at Thorak0 sonor F;F- Besikuler F;F Abdomen0 3nspeksi 0 membun+it- tegang

13

Auskultasi Palpasi Perkusi

0 1ising usus tidak ada 0 tegang- de/ans muskular dan nyeri tekan seluruh perut 0 redup- pekak hepar @FA

Pemeriksaan Penun;an' 8aboratorium &$;!;&' pk &E)$7 4arah Peri/er 8engkap * * * * 6emoglobin "-? g;dl 6ematokrit !%G 8eukosit &E)&$$;ul Trombosit &%E)$$$;ul

-D? Syok 6ipoBolemia Peritonitis umum e+ rupture hepar e+ trauma tumpul abdomen

Sika+

14

Pro laparotomi eksplorasi +ito Pasang ,9T- produksi jernih &$$++ Konsul anastesi Post op 3=U S32 Sedia darah PR=- FFP

La+5ran O+erasi Pasien posisi supine dalam 9A Asepsis dan Antisepsis 3nsisi mediana menembus kutis dan subkutis- linea alba) Ketika peritoneum dibuka- keluar darah !$$$ ++ 4ipasang kassa pa+king pada kuadran kanan atas dan kiri atas) 4arah disu+tion Cksploasi gaster - yeyunum- ileum dan kolon intak- daerah mesenterium dan omenteum tidak ada perdarahan ataupun hematom) Retroperitoneal .ona &-!-' tidak ada hematom) Pa+king kassa pada kuadran kiri atas dilepas perlahan- lien intak- hepar

segmen !-'-: tidak ada kelainan Pa+king kassa pada kuadran kanan atas dilepas perlahan- keluar bekuan darah F %$$++- tampak hematom luas pada segmen %-?-E-" perdarahan akti/ dari segmen ?-" pada palpasi- dia/ragma kiri intak- teraba laserasi pada segmen ?

15

dan stolsel pada segmen ") 4iputuskan memasang kembali kassa tampon ' buah pada hepar sisi superior- lateral- dan in/eromedial) Perdarahan berhenti) Rongga abdomen ditutup 2perasi selesai

16

Dia'n5sis +5s 5+ Ruptur hepar gr ' segmen %-?-E-"

BAB II TIN/AUAN PUSTAKA

.)!) ANATOMI .)!)!) @AAUM ABDOMINALIS =aBum abdominalis adalah rongga batang tubuh yang terdapat diantara diaphragma dan apertura pelBis superior) =aBum abdominalis merupakan rongga yang terbesar dari ketiga rongga tubuh yang terdiri atas +aBum +ranii- +aBum thora+alis- dan +aBum pelBi+um) =aBum abdominalis dibatasi oleh 0

17

Kranial

0 diaphragma

>entrolateral 0 otot dinding perut dan m) 3llia+us 4orsal 0 +olumna Bertebralis m) psoas major m) psoas minor m) Huadratuslumborum

Kaudal

0 apertura pelBis superior men+akup pelBis major

=aBum abdominalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena 0 &) 4iaphragma berbentuk kubah dan menjorok ke dalam +aBum thora+alis sampai setinggi +osta > @di kananA sedangkan di kiri kira # kira !-% +m lebih rendah) !) 4ibagian kaudal +aBum abdominalis juga menjorok sampai ke +aBum pelBi+um dan men+akup pelBis major)

.)!).)

LAPISAN DINDIN3 ABDOMEN

&) Stratum super/i+ialis @lapisan dangkalA a) =utis

18

b) Sub+utis @/as+ia abdominalis super/i+ialisA 8amina super/i+ialis @/as+ia +amperiA 8amina pro/unda @/as+ia s+arpaeA

!) Stratum intermedius @lapisan tengahA a) Fas+ia abdominalis b) 2tot # otot dinding perut +) Aponeurosis otot dinding perut d) Tulang

') Stratum pro/unda @lapisan dalamA a) Fas+ia transBersalis b) Panni+ulus adiposus preperitonealis +) Peritoneum parietale

.)!)$)

OTOT 0 OTOT DINDIN3 PERUT

19

&) Mus+uli anterolaterales a) mm) 2bliHuus @otot serong dinding anteriorA m) 2bliHuus abdominis e<ternus m) 2bliHuus abdominis internus m) TransBersus abdominis

b) mm) Re+ti @otot lurus dinding anteriorA m) Re+tus abdominis m) Pyramidalis

!) Mus+uli posteriores a) m) psoas major b) m) psoas minor +) m)ilia+us Fungsi otot # otot dinding perut 0 &) Fiksatio organa Bis+erales abdominales

20

!) Melakukan gerakan pada +olumna Bertebralis- yaitu 0 Ante/le<io tubuh @m) Re+tus abdominisA Torsio batang tubuh @mm) 2bliHus abdominis e<ternus et internusA ') Membantu akhir ekspirasi @mm) lateralesA :) Meningkatkan tekanan intra abdominal- misalnya pada pampat perut @buik* persenA

.)!)>)

AASKULARISASI DINDIN3 ABDOMEN

Pem&uluh Na(i 4inding abdomen diperdarahi oleh 0 &) Aa) 3nter+ostales >33 # I33 !) Aa) 8umbales ') A) Cpigastri+a superior :) A) Cpigastri+a in/erior %) Aa) 3nguinales super/i+iales

?) A) =ir+um/le<a ilium pro/unda Aa) 3nter+ostales diper+abangkan dari aorta thora+alis- lalu berjalan di dalam sul+us +ostae) Setelah keluar dari sul+us +ostae maka ke*? Aa) 3nter+ostales terletak diantara m) TransBersus abdominis an m) 2bliHus internus abdominis) Aa) 3nter+ostales memper+abangkan 0 a) Rr) Posterior aa) 3nter+ostales untuk otot punggung

21

b) Rr) 8aterales aa) 3nter+ostales +) Rr) Anterior aa) 3nter+ostales- mengurus dan memasuki Bagina m) Re+tus abdominis Aa) 8umbales- biasanya empat pasang- diper+abangkan dari Aorta abdominalis setinggi Bertebrae lumbales 3 # 3>) Aa) 8umbales berjalan ke lateral pada +orpora Bertebrae lumbales di sebelah dorsal trun+us symphati+us) A) epigastri+a superior merupakan salah satu +abang akhir A) mammaria interna @A) thora+i+a internaA- diper+abangkan setinggi spatium inter+ostales >3) Setelah meninggalkan +aBum thora+is- A) epigastri+a superior memasuki Bagina m) Re+tus abdominis di sebelah dorsal +artilago +ostae >333) Mula # mula terletak dorsal terhadap m) Re+tus abdominis lalu menembus otot tersebut untuk beranastomosis dengan A) epigastri+a in/erior) A) epigastri+a in/erior @A) epigastri+a pro/undaA diper+abangkan dari A) ilia+a e<terna tepat kranial ligamentum inguinale Pouparti- lalu berjalan ke arah Bentral di dalam jaringan subperitoneal) Selanjutnya A) epigastri+a in/erior berjalan miring ke kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis pro/undus) Setelah menembus /as+ia transBersalis- A) epigastri+a in/erior berjalan di sebelah Bentral linea semi+ir+ularis 4ouglasi ke arah kranial di antara m) Re+tus abdominis dan lamina posterior Bagina m) Re+tus abdominis) Kranial terhadap umbili+us- A) epigastri+a superior dan Aa) 3nter+ostales) A)epigastri+a in/erior memper+abangkan 0 +remasteri+a @A) spermati+a e<ternaA R) pubi+us a) epigastri+a in/erior Rr) Mus+ulares

22

Pem&uluh Balik Din(in' A&(5men &) >B) Super/+ialies @pembuluh balik dangkalA) Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam 0 >) epigastri+a super/i+ialis- yang selanjutnya bermuara ke >) Femoralis >) thora+o*epigastri+a- bermuara ke dalam >) A<illaris

4isekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang dinamakan >B) Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai dari umbilikus sampai ke dalam sisa >) Umbilikalis yang masih terbuka) 1ila terjadi bendungan pada >) Porta @misalnya pada hipertensi portalA- >B) Paraumbilikalis Sappeyi mengalami Barises dan membentuk gambaran yang dinamakan =aput Medussae) !) >B) Pro/undi- biasanya mengikuti pembuluh nadinya

.)!)1)

PERSARA,AN DINDIN3 ABDOMEN

&) ,n) Thora+ales >33 # I33 Rr)Bentrales nn thora+ales >33 # I33 @,n inter+ostalesA berjalan diantara m) 2bliHus internus abdominis dan m) TransBersus abdominis) Rr) =utanei anteriores diper+abangkan setelah menembus Bagina M) Re+tus abdominissedangkan RR +utanei laterales diper+abangkan sekitar umbilikus) ,n thora+ales >33 #I33 juga mempersara/i m) Re+tus abdominis sehingga kerusaka sara/ tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m) Re+tus abdominis)

23

,n thora+alis >33 mempersara/i kulit dinding abdomen setinggi pro+) <iphoideus- ,n thora+ales >333 # 3I antara pro+) <iphoideus dan umbilikus,)thora+alis I setingi umbilikus sedangkan ,) Thora+alis I33 mengurus pertengahan antara umbilikus dan symphisis osseus pubis) !) ,) 8umbales 3 , lumbalis 3 berjalan sejajar dengan ,n thora+ales dan memper+abangkan 0 ,) iliohypogastri+us ,) 3loinguinalis

,n) 3liohypogastri+us et ilioinguinales berjalan diantara m) 2bliHusinternus abdominis dan m) TransBersus abdominis sampai spina ilia+a anterior superior) Kira # kira !-% +m disebelah kranial annulus inguinalis super/i+ialis,n) 3liohypogastri+us menembus aponeurosis otot serong dinding perut dan berubah menjadi sara/ kulit) ,) 3loinguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersara/i kulit disekitar radi< penis- bagian Bentral s+rotum dan kulit tungkai atas didekatnya) , thora+alis I33 @, sub+ostalisA dan , lumbalis 3 merupakan sara/ yang paling penting karena keduanya mempersara/i alat # alat penting di bagian kaudal dinding abdomen)

.).)

HEPAR .).)!) LOKASI

6epar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh- menempati hampir seluruh regio hypo+hondri+a de<tra- sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypo+hondri+a sinistra sejauh linea mammilaria)

24

.).).) BENTUK DAN UKURAN

25

1entuknya seperti suatu pyramid bersisi tiga dengan basis menunjuk ke kanan sedangkan apeks @pun+akA nya ke kiri) Pada laki # laki de asa beratnya &:$$ # &?$$ gram- perempuan &!$$ # &:$$ gram)ukuran melintang @transBersalA !$ # !!-% +m- Bertikal &% # &E-% +m sedangkan ukuran dorsoBentral yang paling besar adalah &$ * &!-% +m)

.).)$)

PERMUKAAN HEPAR

&) Fa+ies diaphragmati+a @/a+ies superiorA hepar- ialah permukaan hepar yang menghadap ke diaphragma- dibedakan atas empat bagian- yaitu pars 0 Anterior @pars BentralisA Superior Posterior 4e<tra

4i sisi kanan- pars anterior dipisahkan oleh diaphragma dari +ostae dan +artilago +ostae >3*I- sedangkan di sisi kiri dari +ostae dan +artilago +ostae >33*>333) Seluruhnya tertutup oleh peritoneum- ke+uali disepanjang perlekatannya dengan ligamentum /al+i/orme hepatis) 1agian dari pars superior dekat jantung mempunyai +ekungan yang dinamakan impresio @/ossaA +ardia+a) 4i sebelah kanan- pars posterior lebar dan tumpul sedangkan di sebelah kiri tajam) Agak ke kanan bagian tengah terdapat sul+us Benae +aBae @ditempati oleh Bena +aBa in/eriorA) Kira # kira !*' +m ke sebelah kiri Bena +aBa in/erior terdapat /issura ligamenta Bensosi @ditempati oleh ligamentum Benosum arantiiA) 4iantara keduanya terdapat lobus +audatus)

26

4i sebelah kanan Bena +aBa in/erior terdapat suatu daerah berbentuk segitiga yang dinamakan impressio suprarenalis) 4i sebelah kiri /issura ligamenti Benosi terdapat sul+us oesophagealis yang ditempati oleh antrum +ardia+um oesophagei) Pada pars dorsalis /a+ies diaphragmati+ae terdapat suatu bagian yang tidak tertutup oleh peritoneum dan melekat pada diaphragma melalui jaringan ikat longgar) 1agian tersebut dinamakan area nuda hepatis @bare area o/ the liBerA yang dibatasi oleh partes superior et in/erior ligamenti +oronaria hepatis) Pars de<tra bersatu dengan ketiga bagian lainnya dari /a+ies diaphragmati+a)

!) Fa+ies Bis+eralis @/as+ia in/eriorA hepar =ekung dan menghadap ke dorsokaudal kiri- ditandai oleh adanya alur dan bekas alat yang berhubungan dengan hepar) Fa+ies Bis+eralis tertutup peritoneum ke+uali di tempat Besi+a /ellea) Alur # alur memberikan gambaran seperti huru/ 6 dan dibentuk oleh 0 a) Fossae sagitalis de<tra et sinistra @kaki huru/ 6A b) Porta hepatis @bagian yang melintangA Fossa sagitalis sinistra @/isura longitudinalisA memisahkan lobus de<tra dan lobus sinistra hepatis) Porta hepatis memotong tegak lurus dan membaginya menjadi dua bagian- yaitu /issura ligamenti teretis dan /ossa duktus Benosus) Fisura ligamenti teretis merupakan bagian Bentral- ditempati oleh ligamentum teres hepatis @embriologi berasal dari >) umbilikalisA dan terdapat diantara lobus Huadratus dan lobus sinister hepatis) Fossa du+tus Benosus terdapat dibagian dorsal diantara lobus +audatus an lobus sinistra hepar) 4itempati oleh ligamentum Benosum arantii @embriologik berasal dari du+tus Benosus arantiiA)

27

Fossa sagitalis de<tra dibagi oleh porta hepatis menjadi dua bagian- yaitu /ossa BesiBa /ellea @dibagian Bentral- ditempati oleh Besika /elleaA dan /ossa Bena +aBa in/erior @di bagian dorsal ditempati oleh Ben +aBa in/eriorA) Porta hepatis @/issura transBersaA panjangnya kira # kira % +m- memisahkan lobus Huadratus disebelah Bentral serta lobus +audatus dan pro+) +audatus di dorsal) Porta hepatis ditempati oleh0 >ena porta Arteri hepati+a 4u+tus +holedo+hus ,erBus hepati+us 4u+tus lymphati+us

>ena porta- arteri hepati+a dan du+tus +holedo+hus terbungkus oleh ligamentum hepato*duodenale) 1iasanya hepar dianggap mempunyai dua lobi- yaitu lobus de<tra dan lobus sinistra hepar) Lobus Dextra Hepatis 8obus de<tra ? kali lebih besar daripada lobus sinistra hepatis dan menempati regio hypo+ondri+a de<tra) Pada lobus de<tra terdapat lobus Huadratus dan lobus +audatus Spigeli) 8obus Huadratus terdapat diantara Besi+a /ellea dan /issura ligamenti teretis- batasnya adalah0 >entral 0 margo in/erior hepar yaitu bagian yang tipis- tajam dan ditandai oleh adanya in+isura ligamenti teretis)

28

4orsal 0 porta hepatis Kanan 0 /ossa Besi+a /ellea Kiri 0 /issura ligamenti teretis

8obus +audatus Spigeli terdapat pada /a+ies dorsalis lobus hepatis de<tra setinggi Bertebrae Th I*I3- batas # batasnya 0 Kaudal 0 porta hepatis Kanan 0 /ossa Benae +aBa in/erior Kiri 0 /issura ligamenti Benosi

Pro+) +audatus adalah penonjolan yang menghubungkan lobus +audatus dan lobus hepatis de<tra- membentang miring ke arah lateral dari tepi distal lobus +audatus ke /a+ies Bis+eralis lobus hepatis de<tra disebelah dorsal porta hepatis) Lobus Sinistra Hepatis 8ebih ke+il dan lebih rata dari lobus de<tra- terletak di regio epigastri+a dan regio hypo+hondri+a sinistra) Hepatic Triad 4u+tus +holedo+hus- arteri hepati+a dan Bena porta yang terbungkus di dalam ligamentum hepato*duodenale di sebelah Bentral /oramen epiploi+um (inslo i membentuk suatu triad @tiga serangkaiA yang dinamakan hepati+ triad- dengan susunan sebagai berikut 0 4u+tus +holedo+hus >ena porta Arteri hepati+a

29

.).)$)

LI3AMENTUM HEPATI@AE

&) Merupakan lipatan peritoneum 0 8igamentum /al+i/orme hepatis 8igamentum +oronaria hepatis 8igamentum triangulare de<tra 8igamentum triangulare sinistra

!) Peninggalan embrional 0 ligamentum teres hepatis @dari Bena umbili+alisA 8igamentum /al+i/orme hepatis dibentuk oleh dua lembaran peritoneum yang menjadi satu ligamentum +oronaria hepatis terdiri dari atas dua lembar- lembar dibagian dorsal berjalan ke ren dan glandula suprarenalis de<tra sehingga dinamakan ligamentum hepato*renalis) 8igamentum triangulare de<tra @ligamentum lateralis de<traA dibentuk oleh kedua lembaran ligamentum +oronaria hepatis) 8igamentum triangulare sinistra @ligamentum lateralis sinistraA di sebelah kiri berakhir sebagai suatu ikat /ibrosa yang kuat yang dinamakan appendi< /ibrosa hepatis) 4iantara hepar dan +urBatura minor terdapat ligamnetum hepato*gastri+um sedangkan dengan duodenum dihubungkan oleh ligamentum hepato*duodenale) 6epar di/iksasi oleh 0 8igamentum +oronaria hepatis 8igamentum triangulare hepatis

30

 >ena +aBa in/erior >as+ularisasi hepar- yaitu 0 Arteri hepati+a >ena porta >B) hepati+ae 4alam perjalanannya ke dalam parenkim hepar A) 6epati+a dan >) Porta terbungkus didalam +apsula /ibrosa 9lissoni) Sedangkan persara/an hepar berasal dari 0 ,n) >agi de<tra et sinistra Ple<us symphati+us +oelia+us Apparatus e<+retorius hepar adalah salurang yang berhubungan dengan penyaluran sekresi yang dihasilkan oleh hepar- terdiri atas 0 4u+tus hepati+us >esi+a /ellea 4u+tus +ysti+us 4u+tus +holedo+hus 4u+tus hepati+us dibentuk oleh du+tus hepati+us de<tra dan du+tus hepati+us sinistramasing # masing berasal dari lobus hepatis de<tra dan lobus hepatis sinistra) 1ersama # sama dengan du+tus +ysti+us- du+tus hepati+us membentuk du+tus +holedu+hus)

.)$)

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

31

Trauma adalah sebuah mekanisme yang disengaja maupun yang tidak disengaja sehingga menyebabkan luka) Trauma tumpul abdomen dide/inisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak di antara dia/ragma dan pelBis yang diakibatkan oleh luka tumpul ) Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan +edera pada lien @:$* :%GA- kemudian diikuti +edera pada hepar@'%*:%GA dan usus halus @%*&$GA) Sebagai tambahan &%G mengalami hematoma retroperitoneal) 1eberapa mekanisme pato/isiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen) Se+ara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi ' yaitu 0 !) Trauma k5m+resi

Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergeraksedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan) 2rgan* organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna Betebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit) Trauma abdomen menggambarkan Bariasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bah a keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan) Pada tabrakan- maka penderita akan se+ara re/leks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis) Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur dia/ragma dan translokasi organ*organ abdomen ke dalam rongga thora<) Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan BalsaBa mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pe+ahnya hati) Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya) .) Trauma sa&uk +en'aman Bsea &el C

Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik- mengurangi kematian ?%G*E$G dan mengurangi trauma berat sampai &$ kali) 1ila tidak dipakai dengan

32

benar- sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma) Agar ber/ungsi dengan baiksabuk pengamna harus dipakai di ba ah spina iliaka anterior superior- dan di atas /emur- tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik) 1ila dipakai terlalu tinggi @di atas S3ASA maka hepar- lien- pankreasusus halus- diodenum- dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang- dan timbul burst injury atau laserasi) 6iper/leksi Betebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan /raktur kompresi anterior dan Betebra lumbal) $) @e(era akselerasi ? (eselerasi)

Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ- seperti pedikel ginjal- ligamentum teres berhenti bergerak- sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak) Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut- +ontoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya- pada hati terjadi laserasi hati bagian sentralterjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres)

.)$)!) Riwa8a rauma Ri ayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang +edera dalam tabrakan kendaraan bermotor) Keterangan ini dapat diberikan oleh penderitapenumpang lain- polisi atau petugas medis ga at darurat di lapangan) Keternagan menbgenai tanda*tanda Bital- +edera yang kelihatan- dan respon terhadap pera atan pre*hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan pera atan pre*hospital) Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari ke+elakaan lalu lintas- petugas medis harus menanyakan hal*hal sebagai berikut 0 * * * /atalitas dari kejadian J tipe kendaraan dan ke+epatan J apakah kendaraan terguling J

33

* * * * * * *

bagaimana kondisi penumpang lainnya J lokasi pasien dalam kendaraan J tingkat keparahan rusaknya kendaraan J de/ormitas setir J apakah korban menggunakan sabuk pengamanJ Tipe sabuk pengamanJ apakah airbag di samping dan depan korban ber/ungsi ketika kejadianJ apakah ada ri ayat pengunaan alkohol dan obat*obatan sebelumnyaJ

Ri ayat dan kronologis kejadian memang penting- tapi mekanisme sendiri tidak bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergen+y atau tidak) Mekanisme dan kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti Bital sign prehospital- pemeriksaan /isik- tes diagnostik- dan kondisi kesehatan yang mendasari)

.)$).) E9aluasi +rimer (an +ena alaksanaan Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol AdBan+ed Trauma 8i/e Support) Penilaian a al @Primary surBeyA mengikuti pola A1=4C- yaitu Air ay- 1reathing- =ir+ulation- 4isability @status neurologisA-danC<posure)

A) In ial assesmen Trauma tumpul abdomen akan mun+ul dalam mani/estasi yang sangat berBariasi- mulai dari pasien dengan Bital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan sho+k berat) 1isa saja pasien datang dengan gejala a al yang ringan alaupun sebenarnya terdapat +edera intraabdominal yang parah) alaupun hemodinamik pasien stabil dan tidak ada keluhan 5ika didapati bukti +edera e<traabdominal- harus di+urigai adanya +edera intraabdominal-

34

abdominal) Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil- resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera) Pemeriksaan /isik abdomen harus dilakukan se+ara teliti dan sistematis- dengan urutan inspeksi- auskultasi- perkusi- dan palpasi) Penemuannya positi/ dan negati/ harus di+atat dengan teliti dalam rekam medik) !) Ins+eksi 1aju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian) 1ila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock arment dan hemodinamik penderita stabil- segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti) Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari % mm69 adalah tanda untuk menambah resusitasi +airan sebelum meneruskan pengempesan @de/lasiA) Perut depan dan belakang- dan juga bagian ba ah dada dan perineum- harus diperiksa apakah ada goresanrobekan- ekomosis- luka tembus- benda asing yang tertan+ap- keluarnya omentum atau usus ke+il- dan status hamil) Seat belt sign- dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian ba ah- biasanya sangat berhubungna dengan +edera intraperitoneal) Adanya distensi abdominalyang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum- dilatasi gasteratau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan) Adanya kebiruan yang melibatkan region /lankpunggung bagian ba ah ( re! Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas- ginjal- atau /raktur pelBis) Kebiruan di sekitar umbili+us ("ullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreasakan tetapi tanda*tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari) Fraktur +osta yang melibatkan dada bagian ba ah- biasanya berhubungan dengan +edera lien atau liBer) .) Auskul asi

35

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak) Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimia i karena perdarahan atau ruptur organ berongga) =edera pada struktur berdekatan seperti tulang iga- tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada +edera intraabdominalsehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada +edera intrabdominal) Adanya suara usus pada thora< menandakan adanya +edera pada dia/ragma) $) Perkusi ManuBer ini menyebabkan pergerakan peritoneumdan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan) Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum) >) Pal+asi Ke+enderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (#oluntar! guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen) Sebaliknya de/ans muskuler (in#oluntar! guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum) Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan super/i+ial- nyeri tekan dalamatau nyeri lepas tekan) ,yeri lepas tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus) Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai ke+urigaan adanya /raktur pelBis) Untuk menilai stabilitas pelBis- yaitu dengan +ara menekankan tangan pada tulang*tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya /raktur pelBis) (alaupun melalui pemeriksaan /isik dapat dideteksi +edera

intraperitoneal- keakuratan pemeriksaan /isik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara %%#?%G) Tidak adanya tanda dan

36

gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan /isik tidak menyingkirkan adanya +edera yang serius- sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesi/ik lagi untuk menghindarkan missed in$ur!) (alaupun tidak ditemukan tanda dan gejala- adanya perubahan sensoris atau +edera e<traabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada +edera intrabdominal) 8ebih dari &$G pasien dengan +edera kepala tertutup- disertai dengan +edera intraabdominal- dan EG pasien trauma tumpul dengan +edera e<traabdominal memiliki +edera intraabdominalrasa nyeri) Pada pasien sadar tanpa +edera luar yang terlihat- gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings% Pada 7$G kasus- pasien dengan +edera Bis+eral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general) Tanda*tanda ini bukan merupakan tanda yang spesi/ikkarena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal &all constitution atau pada /raktur +osta ba ah) 4an yang paling penting- tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya +edera) Meskipun demikian+edera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri) 6ipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau +edera Basa abdominal) (alaupun sumber perdarah e<traabdominal @misalnya- laserasi kulit kepala- +edera dada- atau /raktur tulang panjangA harus segera diatasi- tapi eBaluasi +aBitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan) Pasien dengan +edera kepala ringan tidak bisa menyebabkan sho+k- ke+uali pada pasien dengan +edera intra+ranial- atau pada bayi dengan perdarahan intra+ranial atau +ephalohematoma) alaupun tanpa disertai

37

Pemeriksaan re+tal jarang menunjukkan adanya darah atau sub+utaneous emphysema- tapi jika didapati- tanda tersebut berkaitan dengan +edera abdomen) CBaluasi tonus re+tal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan ke+urigaan +edera spinal) Palpasi high'riding prostate mengarahkan indikasi pada +edera uretra)

B) La&5ra 5rium Bl55( 8+in' Pada pasien trauma harus dilakukan penge+ekan golongan darah dan cross'match- sebagai antisipasi jika se aktu* aktu diperlukan trans/usiterlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengan+am ji a) Hema 5:ri 6emato+rit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen- terlabih untuk jika diukur se+ara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung) Hi un' leuk5si Pada trauma tumpul abdomen akut- hitung leukosit tidak spesi/ik) Cphine/rin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit men+apai &!$$$* !$$$$;mm' dengan pergeseran ke kir yang moderat) EnDim +ankreas Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk menunjang diagnostik) Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt menyingkirkan ke+urigaan adanay trauma pankreas) Peningkatan mungkin mengarah pada +edera pankreas- tapi juga mungkin dari +edera abdomen non pankreas) 5ika ada ke+urigaan

38

+edera pankreas- masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut- misal =T s+an) Tes fun'si ha i =edera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum- akan tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor) Pasien denagn komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced li#er disease bisa memiliki kadar transaminase yang abnormal Analisis 5ksik5l5'i Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen- terlebih pada pasien dengan status mental normal) Urinalisis 9ross hematuri mengarah pada adanya +edera ginjal serius dan membutuhkan pemeriksaan inBestigai terhadap yang adanya lebih lanjut) 4iperlukan yang juga dapat hematuri mikro

mengindikasikan +edra serius) 2leh karena itu- penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipsti+k pada semua pasien trayma tumpul abdomen) Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensiti/itas ?:G dan 7:G spesi/ik untuk +edera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui =T s+an) @) Dia'n5s ik Khusus A) Ra(i5l5'i Tes radiologi dapat pasien menyampaikan trauma in/ormasi penting untuk penatalaksanaan tumpul abdomen) Pemeriksaan

radiologi diindikasikan pada pasien stabil- jika dari pemeriksaan /isik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik)

39

Pasien yang tidak kooperati/- dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami +edera spinal) Penyebab dari pasien yang tidak koopertati/ ini harus dieBaluasi- misalnya karena hipoksia atau +edera otak) 4emi kelan+aran- pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedati/) AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma) Rontgen /oto abdomen ' posisi @telentang- setengah tegak dan lateral dekubitusA berguna untuk melihat adanya udara bebas di ba ah dia/ragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum- yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi) 6ilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan +edera retroperitoneal) Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatasdan sudah digantikan oleh =T*s+an dan US B) @5m+u e( T5m5'ra+h8 B @TEs:an C =T merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke s+anner- pemberian kontras oral maupun intraBena- dan s+anning dari abdomen atas ba ah dan juga panggul) Proses ini makan aktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal) =T*s+an mampu memberikan in/ormasi yang berhubungan dengan +edera organ tertentu dan tingkat keparahannya- dan juga dapat mendiagnosis +edera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan /isik maupun 4P8) Kotraindikasi relati/ terhadap penggunaan =T meliputi penundaan karena menunggu s+anner- pendrita yang tidak kooperati/- dan alergi terhdap bahan kontras) Keuntungan =T*s+an 0 &) non inBasiBe

40

!) mendeteksi +edera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operati/ +edera hepar dan lien ') mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan :) retroperitoneum dan +olumna Betebra dapat dilihat %) imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan Kelemahan =T*s+an &) kurang sensiti/ untuk +edera pankreas- dia/ragma- usus- dan mesenterium !) diperlukan kontras intra Bena ') mahal :) tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

9ambar &) 1lunt abdominal trauma ith spleni+ injury and hemoperitoneum

9ambar !) 1lunt abdominal trauma ith liBer la+eration

@) Ul ras5un( Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul) US di/okuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah- yaitu pada

41

&) kuadran kanan atas abdomen @MorisonKs spa+e antara liBer ginjal kananA !) kuadran kiri ats abdomen @perispleni+ dan perirenal kiriA ') Suprapubi+ region @area periBesi+alA :) Sub<yphoid region @peri+ardiumhepatorenal spa+eA 4aerah ane+hoi+ karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya) 1anyak penelitian retrospekti/ menyatakan man/aat US pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal) 1eberapa R=T menunjukkan penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil pera atan yang lebih baik)

Keuntungan US 0 &) portabel !) dapat dilaksanakan dengan +epat ') tingkat sesiti/itas sebesar ?%*7%G dalam mendeteksi paling sedikit &$$ ml +airan intraperitoneal) :) spesi/ik untuk hemoperitoneum %) tanpa radiasi atau kotras ?) mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan E) tekniknya mudah dipelajari ") non inBasi/ 7) lebih murah dibandingkan =T*s+an atau peritoneal laBage

Kelemahan US &) +edera parenkim padat- retroperitoneum- atau dia/ragma tidak bisa dilihat dengan baik

42

!) kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperati/obesitas- adanya gas usus- dan udara subkutan ') :) darah tidak bisa dibedakan dari as+ites tidak sensiti/ untuk mendeteksi +edera usus)

9ambar ') Morison pou+h normal @tidak ada +airan bebasA

9ambar :) =airan bebas di Morison pou+h)

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST @(ocused Abdominal Sonogram for Trauma )% Tujuan primer dari FAST adalah mengidenti/ikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan ke+urigaan +idera intra*abdomen) 3ndikasi FAST adalah pasien yang se+ara hemodinamik unstable dengan ke+urigaan +edera abdomen dan pasien*pasien serupa yang juga mengalami +edera ekstra* abdominal signi/ikan @ortopedi- spinal- thora<- dll)A yang memerlukan bedah non*abdomen emergensi) FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di 394; 3=U sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung) FAST direkomendasikan menggunakan '-% atau % M6. ultrasound sector transducer probe dan gra! scale )* mode+ ultrasound scanning) S+an dimulai dari sub*<iphoid region di sagittal plane% Probe

43

kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa ,orrison+s pouch @hepato*renalA @sagittal planeA) Setelah itu- probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kaBum spleno'renal @sagittal plane)) Pada keadaan ini- direkomendasikan agar bladder diisikan dengan !$$*'$$ ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem) =ara ini akan memberikan excellent sonological &indo& untuk memBisualisasi pelBis @trans#erse planeA) Pada pasien yang di+urigai mengalami +edera bladder- hindari prosedur pengisian di atas) 9antikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium- dengan demikian akan menimbulkan acoustic &indo& untuk pelBis) (aktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara %*" menit

44

D) Dia'n5s i: Peri 5neal La9a'e 4iagnosti+ Peritoneal 8aBage @4P8A memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen) 4P8 paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi +edera organ berongga- terutama jika dari =T*s+an dan US9 hanya terdeteksi sedikit +airan- dan pada pasien dengan demam yang nyata- peritonitis- atau keduanya) Keadaan ini berlangsung selama ?*&! jam setelah +edera organ berongga) Se+ara tradisional- 4P8 dialakukan melalui ! tahap- tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal @diagnosti+ peritoneal tap-4PTA) 5ika darah yang teraspirasi &$ ml atau lebih- hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya +edera intraperitoneal) 5ika dari 4PT tidak didapatkan darah- lakukan peritoneal laBage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk dieBaluasi) Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu*satunya kontra indikasi untuk 4P8 atau 4PT) Ri ayat operasi abdomen- in/eksi abdomen- koagulopatiobesitas dan hamil trimester ! atau ' merupakn kontra indikasi relati/) Keuntungan 4P8;4PT &) triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil- melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal !) dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil)

Kelemahan dan komplikasi 4P8 ; 4PT &) in/eksi lokal atau sistemik @ pada kurang dari $-'G kasusA !) +edera intaperitoneal ') positi/ palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis

In er+er asi DPL Pada trauma tumpul abdomen- aspirasi darah sebanyak &$ ml atau lebih pada 4PT menunjukkan ke+urigaan lebih dari 7$G terhadap adanya +edera intaperitoneal) 5ika hasil laBage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan R1= lebih dari &$$)$$$;mm' maka dapat
45

dikatakan positi/ untuk +edera intraabdominal) 5ika hasil aspirasi positi/ dan adanya peningkatan R1= pada laBge menunjukkan adanya +edera- terutama Bis+era padat dan struktur Baskular- namun hal ini tidak +ukup untuk mengindikasikan laparotomi) Pada pasien dengan /raktur pelBis- harus di aspadai adanya positi/ palsu pada 4P8) (alaupun demikian pada lebih dari "%G kasus- pasien /raktur pelBis dengan aspirasi positi/ pada 4PT mengindikasikan adanya +edera intraperitoneal) Aspirasi negati/ pada pasien /raktur pelBis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal- jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi) Peningkatan (1= baru terjadi setelah '#? jam setelah +edera- sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi 4P8) Peningkatan amilase juga tidak spesi/ik dan tidak sensiti/ untuk +edra pankreas)

Pena alaksanaan lan;u an Pasien trauma tumpul abdomen harus dieBalusi lanjut apakah diperlukan pera atan operati/ atau tidak) Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan a al berdasarkan protokol AT8S- harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan /isik- ultrasound @USA- +omputed tomography @=TA- dan 4PT;4P8

A)

Pasien (en'an hem5(inamik 8an' i(ak s a&il Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil- penatalaksanaan bergantung

pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal) Pemeriksaan di/okuskan pada US abdomen atau 4PT untuk membuat keputusan) (alaupun ada banyak penelitian retrospekti/ dan beberapa penelitian prespekti/ mendukung penggunaan US sebagai alat untuk skrening trauma- beberapa ahli masih mempertanyakan US pada penatalaksanaan trauma) Mereka menekankan pada tingkat sensiti/itas dan adanya kemungkinan hasil negati/ pada penggunaan US untuk mendeteksi +edera intraperitoneal) (alaupun demikian kebanyakan trauma +enter memakai Fo+used Assesment ith Sonography /or Trauma @FASTA untuk mengeBaluasi pasien yang tidak stabil) FAST dilakukan se+epatnya setelah primary surBey- atau ketika kliknisi bekerja se+ara

46

paralel- biasanya dilakukana bersamaan dengan primary surBey- sebagai bagian dari = @=ir+ulationA pada A1=) 5ika tersedia US- sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen) 5ika hasil FAST jelek- misalnya kualitas gambar yang tidak bagusmaka selanjutnya perlu dilakukan 4PT) 5ika US dan 4PT menunjukkan adanya hemoperitoneum- maka diperlukan laparotomi emergensi) 6emoperitoneum pada pasien yang tidak stabil se+ara klinis- tanpa +edera lain yang terlihat- juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi) 5ika melalui US dan 4PT tidak didapati adanya hemoperitoneumharus dilakukan inBestigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan) Pada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan /raktur pelBis mayor- harus diingat bah a US tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum I*ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial e#alutiaon karena dapat menunjukkan adanay perdarah pada +aBum thora<) Radiography antero*posterior pelBis bisa menunjukkanadanya /raktur pelBis yang membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan)

B) Pasien (en'an hem5(inamik 8an' s a&il Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi- pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna) Satu penelitian prospe+tiBe obserBational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil- tanpa trauma e<ternal dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal- ternyata setelah dibuktikan melalui =T*s+an ditemukan sebanyak E-&G kasus abnormalitas) US dan =T sering digunakan untuk mengeBaluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil) 5ika pada US a al tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal- maka perlu dilakukan pemeriksaan /isik- US- dan =T se+ara serial) Pemeriksaan /isik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat diper+aya- misal pada pasien dengan sensoris normal- dan +edera yang mengganggu) Penelitian prospe+tiBe obserBational terhadap %:E pasien menunjukkan US kedua @FASTA yang dilakukan selama !: jam dari trauma- meningkatkan sensiti/itas terhadap +edra intraabdominal-

47

5ika US a al mendeteksi adanya darah di intraperitoneal- maka kemudian dilakukan =T s+an untuk memperoleh gambaran +edera intraabdominal dan menaksir jumlah hemoperitoneum) Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya terapi non operati/ tergantung pada +edera yang terdetaksi dan status klinis pasien) =T abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil- tapi tidak untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena +edera kepala tertutup- intoksikasi obat dan alkohol- atau +edera lain yang mengganggu)

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

.)>) In(ikasi Klinis La+ar5 5mi L 8aparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut 0 &) kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya- dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi- dan jika ada ke+urigaan kuat adanya +edera intrabdominal !) adanya tanda * tanda iritasi peritoneum ') bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten :) dengan ruptur Bis+era
48

%) bukti adanya ruptur dia/ragma ?) jika melalui nasogasti+ drainage atau muntahan didapati adanya 93 bleeding yang persisten dan bermakna)

BAB III
49

ANALISIS KASUS Pada kasus ini- diagnosis trauma tumpul abdomen didapatkan karena 0 Pasien- laki*laki- &7 tahun datang dengan ri ayat ke+elakaan motor &! jam SMRSke+elakaan tersebut mengakibatkan dinding dada dan perut pasien mengalami benturan kerasyakni membentur separator bus ay) 4ari primary surBey yang dilakukan didapatkan keadaan air ay pasien bebas- breathing spontan dengan /rekuensi napas !: kali;menit- sirkulasi pasien akral hangat- /rekuensi nadi &&$ kali;menit- tekanan darah &&$;"$ mm6g) Pasien segera di loading R8 %$$ ++ kemudian /rekuensi nadi berubah menjadi 7? kali;menit dan tekanan darah tetap &&);"$ mm6g) R8 kemudian dipasang !$ tetes;menit untuk maintenan+e) Setelah hemodinamik pasien stabil- dipasang /olley +athether urin) 9=S pasien &% @C:M?>%A) Saat pemeriksaan se+ondary surBey- kelainan terdapat pada regio thora< # paru- yakni terlihat jejas pada hemithorak kanan setinggi iga E*&&- nyeri tekan sekitar jejas @FA) Pada regio abdomen terdapat nyeri tekan kuadran kanan atas @FA) Status generalis lain dalam batas normal- pada pemeriksaan RT tidak didapatkan kelainan) 4ari pemeriksaan laboratorium- didapatkan 6emoglobin &&-? g;dl menunjukkan bah a kadar darah dalam tubuh pasien sudah mulai berkurang) 8eukositosis @leukosit &")!$$;ulA menunjukkan adanya tanda*tanda proses in/eksi) 6asil S92T yang tinggi @7'E U;l maningkat !E kali nilai normalA menunjukkan adanya kerusakan pada sel*sel heparbegitupun S9PT pasien @&)"': U;l meningkat :% kali nilai normalA mengindikasikan adanya trauma atau kerusakan hati) Menurut algoritma trauma tumpul abdomen Matto<- saat ditemukan ada kasus trauma tumpul abdomen- yang harus diperhatikan adalah mengeBaluasi gejala klinis) 4ikatakan dalam algoritma tersebut bah a jika klinis dapat dieBaluasi- dan ditemukan adanya nyeri tekan pada seluruh perut- harus langsung diba a ke kamar operasi untuk segera dilakukan tindakan))sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan nyeri pada seluruh perut- hanya nyeri pada regio kanan atas- maka langkah berikutnya adalah dilakukan FAST) 5ika hasilnya positiBe- maka di +ek dengan =T- jika keduanya positiBe- maka masuk ke kolom judgementyaitu dokter segera mengambil keputusan apakah pasiennya mau dioperasi atau tidak)

50

Pasien ini dilakukan US9 abdomen terdapat kesan sugesti/ kontusio hepar- sisi poterior kapsul hepar kesan intak- +airan bebas di regio parakolika bilateral dan periBesika) =airan bebas pada umumnya diasumsikan sebagai darah pada trauma abdomen) Saat obserBasi- keadaan umum pasien tiba*tiba berubah) Pasien terlihat lemas- Frekuensi napas '? kali permenit- segera diberikan diberikan oksigen ,RM &$8;menit- akral pasien dingin- /rekuensi nadi &'" kali;menit dengan tekanan darah &$$;?$ mm6g) Pasien diberikan +airan 3>F4 kedua loading R8 &$$$ ++- setelah loading- /rekuensi nadi pasien menjadi &!:<;memit) Keadaan tersebut menunjukkan pasien mengalami syok hipoBolemik- yaitu syok yang terjadi akibat tubuh kehilangan +airan- dalam kasus ini syok hipoBolemik diakibatkan pasien mengalami ruptur hepar) Selain syok hipoBolemik yang terjadi- pemeriksaan /isik lain menunjukkan konjungtiBa pu+at- abdomen membun+it- tegang- bising usus tidak ada- palpasi tegang- de/ans muskular dan nyeri tekan pada seluruh perut- perkusi redup) Tanda*tanda tersebut mengarah pada diagnosis peritonitis umum e+ ruptur organ solid yakni hepar) Pemeriksaan penunjang menunjukkan 6b "-? g;dl- hematokrit !%G- leukosit &E)&$$;ultrombosit &%E)$$$;ul) 5ad dapat disimpulkan bah a pasien mengalami syok hipoBolemik dan peritonitis umum e+ ruptur hepar e+ trauma tumpul abdomen) Pasien segera persiapan surgi+al resusitation) Sebenarnya jika pasien mengalami syok hipoBolomik- itu berarti penanganan yang dilakukan sudah terlambat) Karena pasien dengan trauma tumpul abdomen harus segera di tata laksana bahkan ketika hemodinamiknya stabil)

BAB IA
51

KESMPULAN Trauma tumpul abdomen adalah +edera pada abdomen tanpa penetrasi ke rongga peritoneum yang dapat diakibatkan oleh pukulan- benturan- ledakan- deselarasi- atau kompresi) 8ebih dari %$G kejadian trauma tumpul abdomen disebabkan oleh ke+elakaan lalu lintas- dimana akibat dari trauma tumpul abdomen dapat berupa per/orasi- perdarahan- dan ruptur organ) Pada intraperitoneal- trauma tumpul abdomen paling sering men+iderai organ limpa @:$*%%GA- hati @'%*:%GA- dan usus halus @%*&$GA) Sedangkan pada retroperitoneal- organ yang paling sering +edera adalah ginjal- dan organ yang paling jarang +edera adalah pankreas dan ureter) Pada ke+urigaan terjadinya trauma tumpul abdomen harus dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh dan obserBasi yang berulang*ulang) Merupakan hal yang sulit untuk menduga apa yang terjadi pada organ*organ intra abdominal karena tidak bisa terlihat dari luar- dengan gejala yang bisa timbul dalam aktu yang +ukup lama dan gejala yang timbul bisa minimal sedangkan kerusakan organ*organnya +ukup parah) Tindakan penyelamatan li/e support harus segera diberikan- meskipun terjadinya trauma tumpul abdomen masih menjadi ke+urigaan) Penatalaksanaan harus se+epatnya dilakukan jika telah terbukti adanya trauma tumpul abdomen dengan kega atan- mengingat banyaknya organ*organ penting yang terdapat di intra abdominal) Komplikasi yang sering terjadi pada trauma tumpul abdomen adalah peritonitis) Kematian pada trauma tumpul abdomen disebabkan karena sepsis dan perdarahan)

DA,TAR PUSTAKA

52

1. 2.

=ampbell- 1rendan) !$$E) Abdominal e<ploration) http0;;

)TauMed)+om

Khan- ,a as Ali) !$$E) 8iBer Trauma) =hairman o/ Medi+al 3maging- Pro/essor o/ Radiology- ,96A- King Fahad 6ospital- King Abdul A.i. Medi+al =ity RiyadhSaudi Arabia) http0;; )emedi+ine)+om

3.

Molmenti- 6ebe- !$$:) Peritonitis) Medi+al Cn+y+lopedia) Medline Plus http0;;medlineplus)goB;

4. 5. 6.

,estor- M)4) !$$E) 1lunt Abdominal Trauma) 2dle- Teresa) !$$E) 1lunt Abdominal Trauma) http0;; )emedi+ine)+om

Purnomo- 1asuki) !$$') 4asar*dasar Urologi) Fakultas Kedokteran UniBersitas 1ra ijaya) Malang)

7.

Salomone- 5oseph) !$$E) 1lunt Abdominal Trauma) 4epartment o/ Cmergen+y Medi+ine- Truman Medi+al =enter- UniBersity o/ Missouri at Kansas =ity S+hool o/ Medi+ine) http0;; )emedi+ine)+om

8. 9.

Matto< Keneth) !$&!) Trauma Eth edition) M+ 9ra 6ill Udeani- 5ohn) !$$%) Abdominal Trauma 1lunt) 4epartment o/ Cmergen+y Medi+ine=harles 4re UniBersity ; U=8A S+hool o/ Medi+ine) http0;; )emedi+ine)+om

10.

(im de 5ong) !$&$) 1uku Ajar 3lmu 1edah) C9=) 5akarta)

53