SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada
Yth. Dekan Fakultas .
Universitas Setia Budi
Di Surakarta
Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................................................................................

NIM

: .......................................................................................................

Fakultas /Jurusan : .......................................................................................................

Semester

: .......................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................

mengajukan permohonan cuti untuk tidak mengikuti perkuliahan pada semester .

(..)
tahun
akademik
20__/20__
dikarenakan
saya

sekiranya Bapak/Ibu berkenan mengabulkan permohonan ini.

Demikian surat permohonan cuti ini dan atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
...,
Pemohon,

.
Mengetahui,
Ketua Program Studi,

Pembimbing Akademik,

..

Tembusan
:
1. Ketua Program Studi
2. Dosen Pembimbing Akademik
3. BAAK
4. Biro Keuangan
5. Arsip