INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 07 Juni 2013 Lampiran Hal :: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM No. _______________________________

PRO JUSTITIA Permintaan Tanggal No.Pol Perihal Penyidik Pangkat NRP Instansi Penjelasan Pemeriksa Nama NIP Instalasi Tanggal Jam : dr. Arief Rachman Affandi : 09171115 : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa : 07Juni 2013 : 16.40-16.55 WIB : 07 Juni 2013 : : permintaan visum et repertum atas korban : : : : :

Korban diantar : Pemeriksaan Korban Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama : M. Ikhwan : Laki-laki : 17 tahun : P.B. Tunong : Pelajar : Islam 1 : Kecelakaan

ANAMNESA Korban datang sendiri ke ruang igd. Dari keterangan korban, korban mengalami kecelakaan sepeda motor bertabrakan dengan ibu-ibu saat melewati tikungan dijalan teuku umar pada tanggal 07 Juni 2013 pada jam 16.30 WIB ketika dalam perjalanan pulang kerumah temannya. Korban mengeluhkan sakit dan luka pada bagian wajah dan kaki.

HASIL PEMERIKSAAN Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: A. Keadaan umum 1. Tingkat kesadaran 2. Denyut nadi 3. Pernafasan 4. Tekanan darah 5. Suhu badan B. Kelainan-kelainan fisik 1. Kepala 2. Wajah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : : sadar penuh...................................................................................... : delapan puluh delapan kali permenit (88x/menit) ........................... : delapan belas kali permenit (18x/menit) ......................................... : seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmHg) ............ : tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius (37,30C) ........................

Dijumpai dua buah luka lecet. Luka lecet pertama pada dagu sebelah kiri dengan panjang tiga sentimeter (3cm) dan lebar satu koma tiga sentimeter (1,3cm) berjarak dua koma lima sentimeter (2,5cm) dibawah bibir tepat dengan garis tengah tubuh kearah kiri. Luka lecet kedua pada dagu sebelah kiri dengan panjang nol koma lima sentimeter (0,5cm) dan lebar nol koma lima sentimeter (0,5cm) berjarak nol koma lima sentimeter (0,5cm) disebelah kiri dari luka pertama

. 2

3. Leher 4. Dada 5. Perut 6. Punggung 7. Anggota gerak atas

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................

8. Anggota gerak bawah : Dijumpai dua buah luka lecet. Luka lecet pertama pada lutut kaki kiri sebelah depan dengan panjang dua sentimeter (2cm) dan lebar dua koma lima sentimeter (2,5cm) berjarak dua sentimeter (2cm) dari bagian tengah lutut sebelah kiri. Luka lecet kedua pada ibu jari kiri bagian luar dengan panjang satu koma tiga sentimeter (1,3cm) dan lebar satu sentimeter.

9. Kemaluan 10. Anus

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................ : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................

Fakta Perawatan Dilakukan tindakan pembersihan luka, pemberian antiseptik dan luka ditutup dengan perban

Ringkasan Pemeriksaan: Dijumpai 4 buah luka lecet pada wajah korban ............................................................... Dijumpai 2 buah luka lecet pada anggota gerak bawah korban .......................................

KESIMPULAN Telah diperiksa seorang laki-laki bernama M. Ikhwan berusia tujuh belas tahun dengan perawakan kurus warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan dua buah luka lecet pada wajah dan dua buah luka lecet pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri. Dari hasil pemeriksaan luka lecet yang terjadi pada wajah dan anggota gerak bagian kiri akibat ruda paksa dengan benda tumpul. Luka tersebut tidak memberi halangan dalam menjalani pekerjaan sebagai pelajar. Kualifikasi luka termasuk luka ringan.

PENUTUP Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 07 Juni 2013 Dokter Pemeriksa

(Dr.Arief Rachman Affandi ) (NIP. ________________________ )