Formulir PKA BPM Kema 2014

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
Keluarga Mahasiswa Universitas Padjadjaran

Student Centre Kavling 34 (Asrama Poma) Kampus Unpad Jatinangor Jl. Raya Jatinangor - Sumedang Km. 21 Email : bpmkemaunpad@gmail.com website : www.bpm.kema.unpad.ac.id Narahubung: Faisal (08388872365)
Kepada : Panitia Khusus Pengisian Kekosongan Anggota BPM Kema Universitas Padjadjaran 2014 Bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi:
*)beri tanda pada file yang sudah dilampirkan
Surat Rekomendasi dari ketua BPM Fakultas Formulir Biodata yang telah diisi lengkap KTM asli terbaru dan fotokopi KTM sebanyak 2 lembar Daftar dukungan mahasiswa, (tanda tangan & fotokopi KTM sejumlah 75 lembar dari fakultas masing masing) Fotokopi transkrip nilai Softcopy Foto berwarna terbaru (kirim via email ke bpmkemaunpad@gmail.com) Surat keterangan sebagai mahasiswa Unpad. Surat keterangan sehat. Surat pernyataan di atas materai 6000.
Informasi dan Registrasi Sekretariat BPM Kema Unpad Kampus Jatinangor Jl. Raya Bandung Sumedang KM. 21 Student Center (Asrama POMA), Jatinangor, 45363 Email: bpmkemaunpad@gmail.com Website :www.bpm.kema.unpad.ac.id Twitter: @bpmkemaunpad Pendaftaran Pengembalian formulir Verifikasi Pengumuman 13 Januari 19 Februari 2014 17 19 Februari 2014 19 Februari 2014 21 Februari 2014
Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BIODATA CALON ANGGOTA BADAN PERWAKILAN MAHASISWA KEMA UNPAD 2014

DATA PRIBADI Nama Lengkap NPM Status pendidikan Fakultas/Jurusan Agama Alamat kosan Alamat rumah Telepon rumah/HP Email : : : : : : Kode Pos : Kode Pos : :
Tempat, Tanggal Lahir :
Situs Jejaring Sosial yang diikuti: *) beri tanda pada jawaban yang sesuai Facebook. Alamat email facebook: Friendster. Alamat email friendster: ...................................... Twitter. Alamat email twitter: Situs jejaring sosial lainnya. Alamat url profil: ........................... Blog pribadi. Alamat url blog: LATAR BELAKANG PENDIDIKAN FORMAL Nama, tempat SD SMP SMA DATA KELUARGA Nama Ibu Pendidikan terakhir Pekerjaan/Jabatan Alamat Rumah : : : : Tahun

Student Centre Kavling 34 (Asrama Poma) Kampus Unpad Jatinangor Jl. Raya Jatinangor - Sumedang Km. 21 Email : bpmkemaunpad@gmail.com website : www.bpm.kema.unpad.ac.id Narahubung: Faisal (08388872365) Nama Ayah Pendidikan terakhir Pekerjaan/Jabatan Alamat Rumah : : : :
Organisasi kemahasiswaan yang sedang dan pernah diikuti(maksimum 5)

No 1 2 3 4 5 Nama Organisasi Jabatan Lama Berog anisasi Nama Pimpi nan Organis asi Tingkat (Jur/ Fak/PT)
Kepanitiaan Kemahasiswaan (Maksimum 5 Kegiatan Unggulan)

No 1 2 3 4 5 Nama Kepanitiaan Jabatan Bentuk Kegiatan Tingkat (Jur/ Fak/PT)

Prestasi akademis (kegiatan tiga tahun terakhir)

No 1 2 3 4 Nama Kegiatan Prestasi Tingkat Bulan/Tahun
Prestasi nonakademis (kegiatan tiga tahun terakhir)

No 1 2 3 4 Nama Kegiatan Prestasi Tingkat Bulan/Tahun

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BPM KEMA UNPAD 2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPM Fakultas/ Jurusan Alamat domisili : : : :
dengan ini menyatakan
1. 2.
Bersedia untuk menjadi anggota Badan Perwakilan Mahasiswa Kema Universitas Padjadjaran 2014 dan akan menaati ketetapan peraturan yang telah dibuat. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan lembaga kemahasiswaan (eksekutif atau legislatif) yang sedang dijalani, apabila terpilih sebagai Anggota BPM Kema Unpad 2014.
3. 4.
Bersedia untuk tetap berada pada jenjang pendidikan selama kepengurusan BPM Kema Unpad 2014 Tidak sedang menjadi anggota dan atau pengurus parpol manapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesad
aran tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya, ., .. 2014 Calon Anggota BPM Kema Unpad 2014 Materai 6000
() NPM.

LEMBAR DUKUNGAN RESMI CALON ANGGOTA BPM KEMA UNPAD 2014 Nama Calon NPM Fakultas/ Jurusan
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
: : :
NAMA NPM TTD

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Hormat saya, ., .. 2014 Calon Anggota BPM Kema Unpad 2014
() NPM.

Formulir PKA BPM Kema 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PKA BPM Kema 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Keluarga Mahasiswa Universitas Padjadjaran

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

BIODATA CALON ANGGOTA BADAN PERWAKILAN MAHASISWA KEMA UNPAD 2014

Tempat, Tanggal Lahir :

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Organisasi kemahasiswaan yang sedang dan pernah diikuti(maksimum 5)

Kepanitiaan Kemahasiswaan (Maksimum 5 Kegiatan Unggulan)

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Prestasi akademis (kegiatan tiga tahun terakhir)

Prestasi nonakademis (kegiatan tiga tahun terakhir)

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

dengan ini menyatakan

aran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA

Hormat saya, ., .. 2014 Calon Anggota BPM Kema Unpad 2014

Contact Person : Faisal ( 08388872365 )

Anda mungkin juga menyukai