DIAGNOSIS dan TERAPI PENYAKIT ANGINA PECTORIS

Pembimbing : dr.H.Edial Sanif SpJP Penyusun : Achmad Mauludy Noor

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT GUNUNG JATI CIREBON 2013

Definisi
Suatu sindroma klinis yang ditandai dengan episode nyeri atau perasaan tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner. Sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yg sering kali menjalar ke lengan kiri. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1

Klasifikasi
1. Stabil 2. Tidak stabil 3. Varian

Etiologi
Angina Pektoris berkaitan dengan penyakit jantung koroner aterosklerotik, dan merupakan kelanjutan dari stenosis aorta berat, insufisiensi atau hipertropi kardiomiopati tanpa disertai obstruksi, peningkatan kebutuhan metabolik (hipertiroidisme), takhikardi paroksimal.

Etiologi 1. Angina stabil : karena iskemia miokaradium. 2. Angina Pectoris tak stabil : o Ruptur plak o Trombosis dan agregasi trombosit o Vasospasme o Erosi pada plak tanpa rupture
(IPD FKUI Jilid III)

Faktor lain penyebab angina pektoris

Latihan fisik meningkatnya kebutuhan oksigen jantung. Udara dingin mengakibatkan kontriksi, peningkatan tekanan darah serta peningkatan kebutuhan oksigen jantung. Makanan berat meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrikus sehingga mengurangi ketersediaan darah untuk jantung. Stres atau emosi menyebabkan pelepasan kontraktilitas jantung meningkat

adrenalin

sehingga

PATOFISIOLOGI Angina pectoris terjadi sebagai konsekuensi dari iskemik miokard. Pasokan oksigen gagal memenuhi kebutuhan oksigen, selalu karena penurunan pasokan sebagai akibat gangguan aliran arteri koroner. Faktor utama yang mempengaruhi konsumsi oksigen miokard (MVO2) antara lain tegangan dinding sistolik, keadaan kontraktil, dan denyut jantung. Subendokard paling sensitif terhadap iskemia, dan redistribusi perfusi miokard pada stenosis koroner dapatberperan dalam suseptibilitas infark subendokard. Adanya hipertrofi vantrikel merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi kemungkinan timbulnya iskemia subendokard.

ruptur plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting dari angina pectoris tidak stabil oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner aktivasi, adhesi, dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi terbentuknya trombus Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST bila trombus tidak menyumbat 100% hanya menimbulkan stenosis yang berat

disfungsi endotel dan bahan vasoaktif

perubahan tonus pembuluh darah spasme

proliferasi dan migrasi dari otot polos

bertambahnya sel otot polos perubahan bentuk dan lesi penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemia

Manifestasi Klinis
Angina Stabil : Mempunyai karakteristik : Lokasi : pada dada, substernal / sedikit kirinya dengan penjalaran ke leher, rahang,bahu kiri sampai lengan dan jari jari bagian ulnar, punggung/ pundak kiri Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri yang tumpul seperti rasa tertindih atau berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari bawah diafragma, seperti diremas remas atau dada mau pecah dan pada keadaan yang berat disertai keringat dingin dan sesak napas seperti perasaan takut mati. Nyeri berhubungan dengan aktivitas hilang dengan istirahat tapi tidak ada hubungannya dengan gerakan pernapasan atau gerakan dada ke kanan dan ke kiri. Nyeri juga dapat dipresipitasi oleh stress fisik atau emosional. Kuantitas : Nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata dari beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Bila lebih dari 20 menit maka harus dipertimbangkan sebagai angina tidak stabil. Nyeri dapat dihilangkan dengan nitrogliserin sublingual dalam hitungan detik atau menit. Nyeri tidak terus-menerus, tapi hilang timbul dengan intensitas yang makin bertambah atau makin berkurang sampai terkontrol

Gradasi berat nyeri dada dibuat oleh Canadian Cardiovaskular Society : o Klas 1 : Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai, dll tidak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada latihan yang berat, berjalan cepat, serta terburu-buru waktu kerja/bepergian o Klas 2 : Aktivitas sehari hari agak terbatas AP timbul bila melakukan aktivitas lebih berat dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, naik tangga lebih dari 1 lantai atau berjalan menanjak/ melawan angina o Klas 3 : Aktivitas sehari-hari nyata terbatas. AP timbul bila berjalan 1-2 blok, naik tangga 1 lantai dengan kecepatan yang biasa. o Klas 4: AP bisa timbul wktu istirahat sekalipun. Hampir smua akivitas dpt menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu, dll

Agina tidak stabil : Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat & lebih lama. Mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak napas, mual sampai muntah, kadang kadang disertai dengan keringat dingin. (IPD FKUI Jilid III)

DIAGNOSIS ANGINA PEKTORIS STABIL EKG waktu istirahat Foto thorax dapat melihat kalsifikasi koroner/ katup jantung. Tanda tanda lain misalnya pasien menderita gagal jantung, penyakit jantung katup, perikarditis, serta pasien yang cenderung nyeri dada karena kelainan paru EKG waktu aktivitas/ Latihan

 Ekokardiografi : Bermanfaat pada pasien dengan murmur sistolik untuk memperlihatkan ada tidaknya stenosis aorta signifikan atau kardiomiopati hipertrofi. Dapat menentukan luasnya iskemia bila dilakukan waktu nyeri dada sedang berlangsung, selain itu bermanfaat bila untuk menganalisis fungsi miokardium segmental bila hal ini telah terjadi pada pasien AP stabil kronik/ bila pernah iskemia jantung sebelumnya, walau hal ini tidak memperlihatkan iskemia yang baru terjadi. Stess imaging dengan ekokardiografi atau radionuklir Angiografi Koroner

DIAGNOSIS ANGINA PEKTORIS

TAK STABIL
EKG depresi segmen ST iskemia akut gelombang T negatif tanda iskemi atau NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction) pada angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal

 Uji Latih pemeriksaan exercise test dengan alat treadmill. Bila hasil (-) prognosis baik, bila hasil(+) perlu pemeriksaan angiografi koroner. Ekokardiografi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya insufisiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung maka prognosis kurang baik. Pemeriksaan Lab pemeriksaan Troponin I & T dan pemeriksaan CK-MB IPD

Pemeriksaan khusus lainnya

Uji latih jantung dengan beban Angiografi koroner

Buku Ajar KARDIOLOGI. FK-UI.

Angina Pectoris Stabil Farmakologis : Aspirin Penyekat beta Angiotensin Connerting enzyme Pemakaian obat untuk penurunan LDL pada pasien dgn LDL > 130 mg/dl (target <100mg/dl) Nitrogliserin semprot / sublingual untuk mengontrol angina Antagonis kalsium/ nitrat jangka panjang dan kombinasinya untuk tambahan beta bloker apabila ada kontra indikasi penyekat beta, atau efek samping tidak dapat ditolerir atau gagal Klopidogrel untuk pengganti aspirin yang terkontraindikasi mutlak. Antagonis Ca non hidropiridin long action sebagai pengganti penyekat beta untuk terapi permulaan

Terapi terhadap factor resiko Non Farmakologis : Perubahan life style (berhenti merokok) Penurunan BB Penyesuaian diet Olah raga teratur

Angina Pectoris tak stabil Tindakan umum Pasien perlu perawatan di RS, sebaiknya di unit intensif koroner, pasien perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin Terapi medikamentosa Obat anti iskemia - Nitrat - Penyekat beta

Obat anti agregasi trombosit Aspirin Tiklopidin Klopidogrel Inhibitor Glikoproten IIb/IIIa
Obat anti trombin Unfrractionated Heparin Low moleculer Weight Heparin Direct Trombin Inhibitor IPD FKUI Jilid III

Unstable Angina Pada umumnya penderita unstable angina harus dirawat, agar pemberian obat dapat diawasi secara ketat dan terapi lain dapat diberikan bila perlu. Penderita mendapatkan obat untuk mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah, yaitu: Heparin (suatu antikoagulan yang mengurangi pembentukan bekuan darah) Penghambat glikoprotein IIb/IIIa (misalnya absiksimab atau tirofiban) Aspirin. Juga diberikan beta-blocker dan nitrogliserin intravena untuk mengurangi beban kerja jantung. Jika pemberian obat tidak efektif, mungkin harus dilakukan arteriografi koroner dan angioplasti atau operasi bypass.

Tindakan Invasif
Percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA) merupakan upaya memperbaiki sirkulasi koroner dengan cara memecah plak atau ateroma dengan cara memasukan kateter dengan ujung berbentuk balon. Coronary artery bypass graft (CABG)

TERIMA KASIH