TRAUMA GENITALIA EKSTERNA

A. PENDAHULUAN Trauma genitourinaria terjadi sekitar 10-15% dari pasien yang menderita trauma abdomen dan pelvis. Trauma pada genitalia eksterna jarang terjadi. Ketika trauma genitalia terjadi, pertimbangan adanya trauma uretra adalah penting. Diagnosa yang benar dan pengobatan trauma genitalia eksterna bertujuan untuk memelihara struktur organ dan ungsi dan komplikasi seperti in eksi, perdarahan, dan urinary e!travasation. "mumnya, suplai darah yang #ukup ke genitalia eksterna memberikan penyembuhan dan men#egah in eksi. $ada kasus-kasus trauma genital yang signi ikan dan hilangnya organ, kemungkinan untuk terjadinya distress emosional mungkin membutuhkan konsultasi segera ke psikiater. %1& 'uatu kega(atan urologi timbul jika suatu keadaan membutuhkan diagnosa yang #epat dan pengobatan segera. Trauma organ-organ urogenital umumnya tidak mengan#am ji(a dengan segera. )eski demikian, kegagalan dalam mengevaluasi dengan benar dan mengobati #edera ini mungkin mengakibatkan morbiditas pasien jangka panjang. Kemajuan baru-baru ini dalam pera(atan intensi dan gambaran radiologi telah memperbaiki diagnosa dan ketahanan hidup pada trauma yang serius. *dalah tanggung ja(ab seorang ahli urologi untuk menyediakan interpretasi gambaran pen#itraan urologi dengan benar dan intervensi se#ara operati jika diperlukan. %+& B. Prinsip-prinsip umum manajemen trauma 'ekitar 10% dari seluruh trauma mengenai saluran urogenital, tetapi hanya +% yang melibatkan saluran urogenital se#ara khusus. 'istem urogenital dapat dibagi menjadi , bagian, masing-masing dengan tipe #edera tersendiri. 'aluran bagian atas terdiri dari arteri ginjal, ginjal, dan ureter. 'aluran bagian ba(ah terdiri dari kandung kemih, prostate, dan uretra posterior. -agian eksterna terdiri dari uretra anterior, penis, skrotum, dan testis pada pria. $asien trauma yang dating ke ./D mungkin mengalami %a& tanda-tanda vital yang tidak stabil yang membutuhkan intervensi operasi, %b& trauma tusuk dengan tanda vital yang stabil, atau %#& trauma tumpul dengan tanda vital yang stabil. %+& C. Anamnesis Ri a!at )en#oba untuk memperoleh ri(ayat rin#i trauma dari pasien atau dari saksi mata. 0ilangnya kesadaran adalah pertanda kuat adanya trauma paksa dan kemungkinan adanya #edera kepala. $ada kasus dimana pasien jatuh, tinggi tempat korban terjatuh dan permukaan tempat pasien terjatuh adalah hal yang penting. $ada ke#elakaan kendaraan bermotor, ke#epatan kendaraan, lokasi korban di dalam kendaraan, dan penggunaan sabuk pengaman adalah hal yang penting. $ada luka tembak, tipe senjata, #aliber dan proyektil serta jarak korban saat ditembak dapat digunakan untuk memperkirakan luasnya kerusakan jaringan. %+&

D. Pemeri"saan #isi" Dilakukan selama evaluasi trauma se#ara menyeluruh. /angguan hemodinamik membutuhkan resusitasi yang agresi dan eksplorasi bedah emergensi pada banyak kasus. Temuan isik adanya nyeri, ekimosis, atau trauma tusuk di daerah panggul, regio suprapubis, pelvis, atau genitalia eksterna dengan kuat menunjukkan adanya #edera urologis yang mendasarinya. .nstabilitas tulang pelvis mengindikasikan adanya raktur pelvis dan harus di(aspadai kemungkinan adanya #edera kandung kemih atau uretra. 'ama halnya seperti di atas, darah yang banyak pada meatus uretra dan pergeseran prostate superior pada pemeriksaan re#tum juga menandakan adanya trauma uretra. %+& E. Tes-tes Dia$n%sti" Dimulai dengan urinalisa rutin untuk melihat adanya hematuria dan harus dilakukan pada seluruh pasien. "retra harus dikateter meskipun adanya #edera masih belum pasti. 1ika darah terlihat pada meatus uretra atau dijumpai raktur pelvis yang signi ikan, kemungkinan adanya #edera uretra harus disingkirkan dengan melakukan ureterogra i retrograd. %+& #. Pemeri"saan Ra&i%'%$is 1. 2oto polos abdomen Dapat menunjukkan adanya raktur pada tulang pelvis, iga, atau vertebra. 0ilangnya garis perirenal, hilangnya bayangan psoas, atau adanya pergeseran gas usus mungkin mengindikasikan adanya hematoma retroperitoneal atau urinoma. 'uatu gambaran 3ground glass4 pada oto polos mungkin disebabkan karena ekstravasasi urin intraperitoneal. %+& +. "retrogram 5etrograd Diindikasikan jika trauma uretra di#urigai oleh adanya darah pada meatus, pergeseran prostate superior pada pemeriksaan re#tum denan jari, raktur pelvis, atau ketidakmampuan untuk dipasang kateter uretra. 'tudi dapat dilakukan dengan mudah menggunakan klem -rodney yang dapat masuk ke glans penis atau kateter 2oley ukuran 1+2 yang dimasukkan ke ossa navikulare. -alonnya dikembangkan hanya #ukup untuk menahan kateter pada tempatnya. 'etelah pasien diletakkan dalam posisi oblik ,0 derajat, 15 ml 6at kontras radiogra i disuntikkan se#ara perlahan. *danya ekstravasasi mengindikasikan adanya #edera uretra. -agian posterior uretra di atas dinding pelvis sulit diartikan pada uretrogra i retrograde, karena s ingter eksterna seringnya tertutup. %+& ,. 'istogra i Diindikasikan untuk menyingkirkan adanya #edera kandung kemih pada seluruh pasien dengan trauma tumpul atau tajam dengan gambaran hematuria gross ataupun

mikroskopus. $ada pasien yang mengalami luka tusuk tanpa hematuria, indikasi untuk sistogra i tergantung pada si at dan lokasi luka. .dealnya, sistogra i harus dilakukan di ruang radiology dengan kapasitas luoroskopi untuk memperoleh gambaran yang real time dan oblik. -eberapa tempat sudah memiliki sistogram 7T %#omputed tomographi#& sebagai pilihan studi. Tanpa mengabaikan teknik yang digunakan, adalah penting untuk mengisi kandung kemih dengan 6at kontas untuk menunjukkan adanya sejumlah ke#il ekstravasasi. 8kstravasasi dari kandung kemih mungkin tidak terdeteksi dengan intravenous urogram %.9"& atau 7T s#an jika kandung kemih distensi inkomplit. )embiarkan 6at kontras untuk mengalir melalui kateter dengan gravitas hingga kandung kemih penuh: paling tidak +50 ml, sering dibutuhkan. 'etalah kandung kemih dikosongkan, suatu ilm postvoid penting untuk melihat adanya ekstravasasi didalam kandung kemih. %+& ;. 7T dengan 6at kontras intravena Telah menjadi suatu 3gold standard4 dari evaluasi trauma dan adalah studi yang diutamakan dalam penanganan trauma ginjal. '#anning dengan mode spiral %heliks& dapat dilakukan dalam (aktu < 5 menit dan memberikan penilaian yang sangat baik mengenai integritas parenkim ginjal, #edera organ lain pada abdomen, dan hematom atau urinoma. 7T juga dapat memperlihatkan kedua ginjal dan ungsi ekskresinya. %+& 5. .9" Tidak lagi direkomendasikan untuk skrining pasieng yang di#urigai #edera ginjal. .9" mungkin berguna pada pasien thematuria traumati# jika tidak tersedia 7T. $ada kasus dimana pasien tidak stabil, suatu .9" one-shot berguna sebelum dilakukan eksplorasi ginjal untuk melihat sisi kolateral. 'ehelah s#out ilm diterima, 6at kontras %5enogra in-=0 dosis 1 m>?kg& disuntikkan intravena selama ,5 menint. 'uatu ilm diambil saat 5 hingga 10 menit setelah injeksi 6at kontras. 9isualisasi yang adekuat dari ginjal tidak dapat diperoleh dari .9" meskipun pasien memiliki tekanan darah sistolik @ A0 mm0g. %+& =. 5enal arteriography Dapat diindikasikan pada keadaan trauma vas#ular ginjal, suatu diagnosa dibuat dengan non visual melalui 7T atau .9". $ada beberapa pasien, penting untuk mengindenti ikasi suber perdarahan ginjal yang persisten disamping traumanya. 1ika sumber perdarahan telah diketahui dengan jelas, embolisasi arteriogra i dapat dilakukan saat itu juga. %+& B. "ltrasonogra i .nggris mengi6inkan penilaian non invasi dari hematoma subkapsular dan perirenal dan ini berguna pada pasien trauma ginjal yang ditangani se#ara nonbedah. %+& C. 'tudi 5adionukleotida Dapat berguna dalam ollo( up pera(atan pasien dengan trauma dimana terjadi hipertensi. %+& G. Trauma Genita'ia Pria

Trauma $enis dan 8mergensi 1. Trauma pada penis Dapat terjadi akibat luka tembak, luka tusuk, ke#elakaan mesin, serangan he(an, dan mutilasi. >uka yang dalam pada penis ditangani se#ara debridement, hemostasis, dan perbaikan jaringan yang rusak bersamaan dengan terapi antibiotik. Ke#elakaan mesin dapat menghasilkan avulsi sebagian atau seluruh kulit genital. -eberapa #edera membutuhkan debridement dengan hati-hati dan skin gra t. Kontinuitas uretra mungkin dapat dinilai dengan uretrogra i retrograd. %+& +. 2raktur $enis spontan Dapat terjadi selama hubungan seksual dan berakibat rupturnya korpora tunika albuginea. 2raktur penis umumnya terjadi pada pria muda %sekitar usia ,0 tahun&. Tanda dan gejala klinis raktur penis terdiri dari nyeri yang tajam se#ara mendadak, pembengkakan, ekimosis, keluar darah dari uretra, deviasi penis kea rah yang berla(anan dari #edera, dan hilangnya ereksi spontan selama hubungan seksual. 2raktur penis dapat terjadi dimana saja di batang penis atau di dasar penis. /ambaran lambat dari raktur penis dapat menyerupai penyakit $eyronie. 7edera uretra dapat terjadi bersamaan dan harus disingkirkan dengan menggunakan uretrogram retrograde. %+& Trauma seksual seiring dengan rupture uretra atau rupture testis atau ligamen penis. 7edera ligament penis dapat dijumpai dengan angulasi abnormal, deviasi, atau dislokasi atau sebagai penis yang tidak dapat berereksi. -anyak kasus raktur penis membutuhkan eksplorasi operasi untuk membersihkan jaringan, mengangkat hematoma, dan menutup de ek di tunika albuginea. Disarankan insisi penoskrotal dengan eversi badan #orporal untuk memperoleh akses ke tempat trauma. %+& ,. Trauma 9askular $enis Trauma seksual pada vena dorsalis penis super i#ial dapat mengakibatkan trombosis vena dan adanya nyeri saat ereksi, ekimosis, dan terabanya trombosis vena pada permukaan dorsal penis. 5uptur vena dorsalis dalam penis dapat menyerupai raktur penis. Traumatik lim angitis sehabis hubungan seksual dapat berupa sulkus koronal yang nodular, tegang, dan bengkak sirkum erensial. $asien dengan koagulapati oleh sebab apapun lebih ra(an terhadap trauma vas#ular penis. >aserasi pada arteri renular dapat terjadi selama hubungan seksual. "ntuk pasien dengan arteri renulum yang menetes, arteri tersebut harus diikat se#ara operasi, dan jika diindikasikan dilakukan sirkumsisi. %+& 'krotum Trauma pada skrotum relati jarang terjadi. .nsidensi pun#ak terjadi pada usia antara 10-,0 tahun. 5asa malu yang berhubungan dengan trauma atau mekanismenya sering menimbulkan gambaran klinis yang terlambat. $emeriksaan isik harus menilai integritas #orporal dan men#ari adanya darah pada meatus yang mungkin mengindikasikan trauma uretra. "retrogra i retrograde dilakukan jika di#urigai adanya #edera uretra. $en#itraan dengan 7olor Doppler pada testis harus dilakukan

untuk menilai integritas suplai darah dan penutupan tunika pada testis. 7edera pada skrotum dan isinya dapat menyebabkan in ertilitas, nyeri yang kronis, 0ipogonadisme, dan perubahan perilaku seseorang.%+,,& 1. Terapi antibiotik Diindikasikan pada #edera yang terjadi di lapangan %mis, bertani, berburu, kegiatan militer& dan harus diobati dengan klindamisin %A00 mg .9?.) per C jam& dan penisilin %na silin 1-+ gram .9 tiap ; jam& untuk men#egah klostridium per ringens dan tetanus. $enobatan gigitan he(an harus men#akup 'trepto#o##us sp dan $asteurella multo#ida. *ntibiotik terpilih adalah amoksisilin?klavulanat %500-CB5 mg + ! perhari&. +. Terapi operati D *vulsi skrotum ditangani dengan debridement dan penutupan primer dengan jahitan yang dapat diserap. 9askularitas dan elastisitas skrotum memberikan penutupan de ek yang relative besar. 0ilangnya skrotum komplit memerlukan skin gra t. D Trauma tumpul pada skrotum sering melibatkan trauma pada testis. Dislokasi testis dapat terjadi pada trauma tumpul dan harus dilakukan suatu pendekatan se#ara inguinal untuk memperoleh pengendaluan korda spermatikus. Tumor testis dapat terlihat dengan perdarahan skrotum setelah suatu trauma minor. D Trauma dalam. $eluru dengan ke#epatan rendah dan luka tusuk pada skrotum memerlukan eksplorasi se#ara operati untuk menentukan viabilitas testis. $eluru berke#epatan rendah memiliki resiko besar untuk trombosis vaskular dan hilangnya jaringan. Kulit harus dibersihkan dan digunakan drain. Dengan nekrosis yang lambat, baik debridement maupun pera(atan luka penting dilakukan. %+& Trauma Testis 7edera pada testis umumnya terjadi pada pria berusia muda, biasanya 15-;0 tahun. Trauma tumpul terhitung sekitar C5% kasus. $enyebab trauma tumpul yang paling sering adalah #edera olahraga, diikuti dengan tendangan pada daerah lipat paha. 8tiologi yang jarang terjadi pada trauma tumpul testis adalah ke#elakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan #edera straddle. $enyebab trauma dalam dari testis adalah luka tembak. >uka tumpul yang berat pada testis dapat menyebabkan rupture testis. Testis dapat rupture se#ara spontan atau dengan trauma yang sedikit jika terdapat kelainan lain, khususnya karsinoma. )engikuti rupturnya tunika albuginea, terdapat perdarahan di ruang sekitar testis yang harus dipertimbangkan, yang menyebabkan hematoma. %+&

1. Diagnosa Trauma Testis $asien biasanya datang dengan ri(ayat truma tumpul pada skrotum yang jelas dan sering berhubungan dengan mual dan muntah. "ntuk luka yang dalam, tentukan luka masuk dan luka keluar peluru. 'e#ara hati-hati periksa sisi kontralateral, perineum, rektum, dan pembuluh darah emoralis. $ada pemeriksaan isik dijumpai nyeri, pembengkakan skrotum yang tidak bertransiluminasi. 8kimosis s#rotal atau perineal dapat dijumpai. %+&

+. $engobatan Trauma Testis Tergantung pada tingakatan trauma dan luasnya hematoma. Ketika trauma hanya sedikit atau tidak ada, harus di#urigai adanya keganasan, dan pasien menjalani pemeriksaan eksplorasi testis melalui inguinal. $asien dengan trauma dan perdarahan yang berat harus menjalani eksplorasi skrotum dan perbaikan testis. 1ika memungkinkan, testis yang han#ur ditangani se#ara or#hiektomi. $asien dengan ri(ayat truma yang jelas tetapi sedikit dijumpai hematoma dapat ditangani se#ara konservati dengan analgetik, elevasi, dan kompres dingin pada skrotum. %+& Kehilangan Kulit 'krotum dan $enis *vulsi kulit daerah organ yang berhubungan dengan #edera mayor lain, yang menyebabkan kerusakan jaringan lunak. Ke#elakaan kerja dengan alat atau mesin pertanian, industri, atau terjatuh dari sepeda motor atau sepeda bisa menyebabkan avulsi kulit skrotum dan penis. $enyebab lain adalah in eksi seperti pada gangrene 2ournier, luka bakar, dan luka tembak. %;,5& /ambaran Klinis Kulit yang mengalami avulsi dapat terlepas total atau masih melekat sebagian melalui tangkai. >uka bakar pada genitalia disebabkan oleh air, api, listrik atau 6at kimia, pada luka bakar derajat ... terjadi destruksi seluruh lapisan kulit. 7edera karena luka tembak pada genitalia biasanya sangat ekstensi , dan disertai dengan #edera daerah sekitarnya. %;& Diagnosis Kehilangan kulit daerah genital tidak sukar, yang terpenting adalah penentuan penyebab sehubungan dengan penatalaksanaannya. %;& $enatalaksanaan -ila kulit yang avulsi atau terkelupas masih dihubungankan dengan pedikel, setelah pen#u#ian luka dan debridement, kulit tadi masih bisa digunakan untuk menutup de ek. -ila kulit yang avulsi terlepas total, dilakukan debridement, eksisi, dan tandur alih kulit. $ada luka bakar akibat air panas atau nyala api, bila hanya derajat . atau .., luka akan menyembuh dengan pera(atan topikal. $ada derajat ... perlu dilakukan debridement, eksisi, dan tandur alih kulit. >uka bakar akibat listrik sering menyebabkan kerusakan kulit yang dalam sehingga dianjurkan debridement konservati sampai dapat ditentukan batas yang masih vital. >uka bakar akibat 6at kimia sangat jarang ditemukan. Terapi a(al adalah irigasi dengan air. $ada beberapa keadaan perlu dilakukan debridement untuk men#egah destruksi yang lebih luas dan lebih dalam. Kemudian dilakukan pera(atan luka sampai de ek siap untuk ditutup. %;& H.Trauma Genita'ia E"sterna pa&a (anita

Trauma langsung akibat ke#elakaan alat kelamin bagian ba(ah jarang terjadi. $ada #edera karena penyiksaan atau perkosaan perlu diperhatikan segi khusus baik isik, psikososial, dan undang-undang hokum pidana. $emeriksaan alat kelamin dalam pada penderita penyiksaan atau pemerkosaan umumnya harus dilakukan dalam anestesi umum. %;& 1. 5uptur perineum. 5uptur perineum umumnya adalah luka akibat persalinan. 5uptur perineum dibagi menjadi , tingkat E D Tingkat 1 dengan robekan hanya pada selaput lendir vagina dan kulit perineum. D Tingkat + dengan robekan pada selaput lendir, kulit, dan otot perineum, ke#uali s ingter anus. D Tingkat , dengan kerusakan s ingter anus dan mungkin dinding rektum ikut robek. 5uptur tingkat , disebut rupture komplit sedangkan tingkat 1 dan + disebut ruptur perineum inkomplit. %;& Diagnosis Diagnosis ruptur perineum ditegakkan dengan pemeriksaan inspeksi. Falaupun anus kelihatan utuh, diagnosa tetap harus ditentukan se#ara pemeriksaan rektal. %;& $enatalaksanaan 5uptur perineum tingkat 1 tidak memerlukan penjahitan. 5uptur tingkat + jika dibiarkan tidak akan timbul inkontinensia alvus, tetapi mungkin akan terjadi prolaps vagina atau prolaps uterus. Gleh karena itu, ruptur tingkat + perlu dijahit kembali lapis demi lapis se#ara #ermat setelah diberikan anestesi lokal. Gtot harus dijahit untuk men#egah terjadinya ruang mati dan abses, dan supaya kekuatan dasar panggul utuh kembali seperti semula. $erlu diperhatikan supaya jahitan tidak ditarik terlalu ketat, karena akan menimbulkan udem yang menyebabkan nyeri hebat selama beberapa hari. %;& $enjahitan ruptur perineum tingkat , memerlukan teknik khusus yang penting ialah menemukan kembali kedua ujung mus#ulus sphin#ter ani e!ternus sehingga kontinuitas s ingter terbentuk kembali. Kemudian dasar panggul dipulihkan kembali. %;,=& +. 2istel 2istel urin menyebabkan penderitaan berat, karena air kemih keluar terus menerus tanpa berhenti sehingga mengakibatkan bau yang men#olok dan penderita selalu basah sehingga mengganggu hubungan antar manusia. 2istel eses juga menyebabkan gangguan serupa. %;& 2istel antara vagina dan saluran kemih % istel uretrovaginal, istel vesikovaginal atau istel ureterovaginal& atau saluran #erna % istel rektrovaginal& jarang terjadi akibat trauma langsung. "mumnya istel tersebut disebabkan oleh trauma obstetri, operasi pada penyakit keganasan atau radiasi. %;&

Trauma obstetri biasanya merupakan persalinan lama, sehingga kepala janin menekan jalan persalinan terlalu lama dengan akibat timbul iskemia dan kematian jaringan. 2istel menjadi nyata setelah beberapa hari, yaitu setelah jaringan mati, berlubang atau terlepas. %;& 'etiap pembedahan di daerah panggul yang dapat menimbulkan komplikasi berupa istel. Keganasan dan nekrosis yang bertukak dapat juga menjadi penyebab istel. 2istel pas#aradiasi biasanya kelihatan nyata setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan. %;& 2istel vesikovaginal paling banyak ditemukan dan biasanya disebabkan oleh persalinan yang terganggu. 2istel rektovaginal menempati nomor dua paling banyak. 2istel ini umumnya disebabkan oleh jepitan kepala janin kepada promontorium dan bagian atas os sa#rum. 2istel uretrovaginal sering ditemukan dan umumnya merupakan perluasan istel vesikovaginal. 2istel vesikouterin jarang ditemukan dan biasanya ditemukan pas#a bedah seksio sesaria. -iasanya istel ini disebabkan karena kesalahan yang tidak disadari. %;& 2istel enterovaginal jarang ditemukan. Terjadi antara ileum dan vaginal, sedangkan istel antara ureter dan vagina juga jarang ditemukan. Diagnosis istel alat kelamin dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala berupa inkontinensia urin atau eses melalui vagina. >okasi dan luasnya dapat ditentukan dengan inspeksi langsung muara istel, dengan pemeriksaan spe#ulum, sistoskopi, atau rektoskopi. 2istel ke#il kadang sukar dilihat, untuk mengatasinya dapat dimasukkan metilen biru ke dalam kandung kemih. %;& $enatalaksanaan. 2istel baru pas#a bersalin atau pas#a bedah tak langsung ditanggulangi tetapi ditunda dahulu selama sekurang-kurangnya , bulan untuk member kesempatan jaringan sekitarnya menjadi normal kambali. $embedahan umumnya dikerjakan melalui vagina dan menuntut pengalaman dan keahlian khusus. %;& Kesimpu'an 'e#ara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ekstra peritonium, dan terlindung oleh otot-otot dan organ-organ lain. Gleh karena itu jika didapatkan #edera organ urogenitalia, harus dipertimbangkan pula kemungkinan terjadinya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. %=& Konsep Trauma Trauma saluran kemih sering tak terdiagnosa atau terlambat terdiagnosa karena perhatian penolong sering tersita oleh jejas-jejas ada di tubuh dan anggota gerak saja, kelambatan ini dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti perdarahan hebat dan peritonitis, oleh karena itu pada setiap ke#elakaan trauma saluran kemih harus di#urigai sampai dibuktikan tidak ada. Trauma saluran kemih sering tidak hanya mengenai satu organ saja, sehingga sebaiknya seluruh sistem saluran kemih selalu ditangani sebagai satu kesatuan. 1uga harus diingat bah(a

keadaan umum dan tanda-tanda vital harus selalu diperbaiki?dipertahankan, sebelum melangkah ke pengobatan yang lebih spesi ik.