Anda di halaman 1dari 1

DATA PESERTA SIDANG SARJANA ( S1 )

NPM

: ..

Tanggal Sidang :...

NAMA LENGKAP

:..
( HARUS SESUAI DENGAN DATA DI STTB SMA )

FAKULTAS

:.

TEMPAT / TGL LAHIR :

ALAMAT

:
.
KOTA : . KODE POS : ..
TELEPON :
E-MAIL: ....................................................................................................................... ....

4X6

3x4

4 X 6

3x4

4X6

2x3

Foto ini akan digunakan untuk STLS dan Ijazah


Di isi dengan huruf cetak

4X6

2x3

2x3

Anda mungkin juga menyukai