DATA PESERTA SIDANG SARJANA ( S1 )

NPM : …………………..……… Tanggal Lulus :….……………………..

NAMA LENGKAP :……………….. ………………………………………………………………

( HARUS SESUAI DENGAN DATA DI STTB SMA )

FAKULTAS :………………………………………………………………………………….

TEMPAT / TGL LAHIR :…………………………… ……………………………………………………

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

KOTA : ……………………………………………. KODE POS : ……………………..

TELEPON :……………………………………………………………

E-MAIL: ....................................................................................................................... ....

4X6 4X 6 4X6 4X6

▪ Formulir diisi dengan huruf kapital

▪ Foto akan digunakan untuk STLS dan Ijazah
▪ Foto harus HITAM PUTIH dan memakai baju putih
▪ Cetak Foto dengan Kertas DOFF
▪ Pria: berdasi hitam panjang tanpa jas