LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA TAHUN 2012 KELOMPOK UMUR 1 5 TAHUN PETUNJUK PENILAIAN A.

. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya: 1. Tabel untuk anak 2. Tabel untuk ibu 3. Tabel untuk ayah B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut D. Balita dengan jumlah tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, III E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 1 tahun genap dan maksimal 5 tahun genap pada tanggal 7 mei 2012 IDENTITAS PESERTA A. Nama Anak B. Jenis kelamin C. Anak keE. Umur Ana F. Nama Ayah G. Nama Ibu H. Utusan I. Berat Badan J. Tinggi Bada : K. Status gizi : baik : : : : ....... bulan : : : Desa/kelurahan :

A. STATUS IMUNISASI No STATUS IMUNISASI 1 Lengkap 2 Ada tetapi tidak lengkap 3 Tidak pernah imunisasi B. STATUS PERKEMBANGAN ANAK No PERKEMBANGAN ANAK 1 Perkembangan Fisik a. Duduk Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur b. Merangkak dan berjalan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur c. Pengendalian lengan dan tangan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur d. Penglihatan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur e. Pendengaran Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur 2 Perkembangan mental a. Komunikasi dan bahasa Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur b. Perilaku sosial Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur c. Kemandirian Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur d. Perhatian dan Minat Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur e. Bermain Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur f. Kecerdasan dan Belajar Sesuai dengan umur Tida sesuai dengan umur SKOR SKOR 5 3 0

5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

C. STATUS KESEHATAN FISIK No KESEHATAN FISIK 1 Gigi dan Mulut - Gigi cemerlang - Gusi merah muda - Gigi dan gusi tidak sehat 2 Rambut - Tidak mudah kusam - Tidak mudah rontok - Kusam dan mudah rontok 3 Jari tangan dan Kuku - Kuku merah muda - Tidak rapuh - Bersih - Kotor - rapuh 4 Kulit - bersih - tidak kering - kotor Kebersihan Telinga - tidak ada sekret - bersih - kotor Mata - cemerlang saat memandang - redup SKOR 5 4 0 5 4 0 5 4 3 0 0

4 3 0 4 3 0 4 0

D. STATUS ASEPTOR KB No ASEPTOR KB 1 Tidak ber KB/alat sendiri 2 Pil suntik kondom 3 Implan IUD, Mop -Mov SKOR 0 3 4