LAMPIRAN 9

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

Keterangan : 1. Formulir ini dipakai sebagai Cover untuk setiap pengajuan permohonan Konversi

FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

2. Kotak Sub Kualifikasi diisi sesuai

Subkualifikasi tertinggi yang dimohonkan

3. Kotak pilihan Jenis Usaha diisi tanda ( V )

sesuai jenis usaha yang dimiliki

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI :

UMUM
Kesalahan yang biasa terjadi :

SPESIALIS

Tidak Ada

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : ASOSIASI : PROVINSI :

.. ..

JAWA TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (Construction Services Development Board)

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

LAMPIRAN 9 - 1
NOMOR SERI FORMULIR

NAMA ASOSIASI

(wajib diisi)

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1 2 3 4 5 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ) Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta Propinsi tempat didirikan Alamat Badan Usaha : . : . : . : . : . : . : . Nomor telepon (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi)

Keterangan : 1. Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini. 2 Semua formulir wajib diisi kecuali :
a. Nomor Fax Badan Usaha b. Situs Badan Usaha

3 Jika menjadi Anggota Asosiasi lain wajib diisi

nama Asosiasinya.

6 7 8 9 10

Nomor Telepon Badan Usaha Nomor Fax.Badan Usaha E-mail Badan Usaha Situs Badan Usaha Nomor Hand Phone yang dapat dihubungi

Kode area : : . : . (wajib diisi) : . : . 1 2 3 4 . .

(wajib diisi)

Lampiran yang dibutuhkan : 1 Rekaman KTA / Surat Keterangan dari Asosiasi yang masih berlaku

(wajib diisi) : . : . : . : .

. . 11 NPWP 12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain

Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Nomor Telepon Badan Usaha diisi No HP. 2 E-mail Badan Usaha tidak diisi 3 Rekaman KTA tidak dilampirkan. Keanggotaan Asosiasi lain tidak diisi.

DIISI OLEH LPJK Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama Jenis Usaha Kode propinsi No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

..

LAMPIRAN 9 - 3

KEPALA SURAT BADAN USAHA

Nomor Lampiran

: :

.., 20..

Kepada Yth Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah Jalan Gubernur Budiono No. 9 Semarang

Perihal

: Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut : SBU YANG SUDAH DIMILIKI No
1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. Klasifikasi SubKlasifikasi No Kode Subkualifi kasi Klasifikasi

PERMOHONAN KONVERSI
Sub Klasifikasi No Kode Subkualifi kasi

Keterangan

Jika Tidak Mencukupi bisa dibuat dilembar tersendiri

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya. Surat Pernyataan Badan Usaha. Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya. Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya. Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya. Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya. Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya.

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *) PT / CV . . Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

(......................................................) Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Keterangan : 1. Gunakan kertas kop BU. 2. Perhatikan perihal surat. Jangan sampai salah peruntukan. 3. Tanda tangan basah PJBU. 4. Stempel basah BU. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Kepala Surat salah. 2. Perihal salah peruntukan. 3. Pengetikan Subklasifikasi tidak sama dengan No. Kode 4. Tanda tangan dan stempel hasil scan.

LAMPIRAN 9 - 4 KEPALA SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
Keterangan : 1. Gunakan kertas kop BU. 2. Perhatikan nama Ibu Kandung 3. Tanda tangan basah PJBU. 4. Stempel basah BU.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Telepon Jabatan Nama Ibu Kandung : .... : .... .... : .... : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha : ....

Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. 2. 3.

segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar; kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya; apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha; bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK. bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Nama ibu kandung tidak diisi Tanda tangan dan stempel 2. hasil scan.

4.

5.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. .. 20.. PT / CV

Materai sesuai ketentuan dan cap badan usaha

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

(..............................................) Tanda tangan dan nama jelas

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

LAMPIRAN 9-5

I . DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran No. seri : . A UMUM 1 Nama Badan Usaha 2 Alamat Badan Usaha (wajib diisi) (wajib diisi) Kode pos 3 Kabupaten / Kota 4 Propinsi 5 Nomor Telepon , B LANDASAN HUKUM a. Akte Pendirian asli *) b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. Akte Perubahan Terakhir 2 *) d. Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) (wajib diisi) Nomor Anggota (wajib diisi) . ....................... . . Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Kode Pos tidak diisi 2 Ket Domisili BU sudah kadaluwarsa (diterbitkan tahun yang lalu atau peruntukan tidak jelas) 3 Lampiran Akte tidak lengkap (ada halaman yang hilang) 4 Nomer Anggota Asosiasi tidak diisi Nomor (wajib diisi jika CV) (wajib diisi jika PT) Tanggal (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) No.Akte (wajib diisi) Fax Kota Tanggal (wajib diisi) Lampiran yang dibutuhkan : 1. SITU/Ket Domisili BU diketahui Kecamatan pada tahun berjalan 2. Akte Pendirian beserta Akte Perubahannya. 3. Pengesahan dari Instansi terkait (PN jika CV dan Menkumham jika PT) 4. Rekaman NPWP (wajib diisi) Bentuk Badan Usaha : PT / CV / 2 Semua formulir wajib diisi LPJK ASOSIASI
Diisi oleh petugas LPJK Diisi oleh petugas Asosiasi

Keterangan : 1. Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini.

3 NPWP *) 4 Keanggotaan Asosiasi *)

Nama Asosiasi (wajib diisi) 1 . ................................... 2 . 3 .

5 Izin bagi Penanaman Modal *)

Nomor Izin tetap Tgl Pengeluaran izin Tgl ..bulan

. . .

6 Masa laku SBU berakhir

. Tahun

NO Registrasi SBU

Lampirkan rekaman SBU *) Lampirkan bukti-bukti pendukung **) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat

LAMPIRAN 9- 6
DATA PENGURUS 1 No 1 2 3 4 5
B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab

Keterangan : 1. Data isian sesuai Akte Perubahan terakhir NOMOR NPWP NOMOR KTP *) 2. Isikan NPWP Pribadi 3. Cek masa laku KTP.

A. Komisaris NAMA ALAMAT

Lampiran yang dibutuhkan : 1. Rekaman KTP yang masih berlaku. 2. Rekaman NPWP Pribadi. 3. Surat Pernyataan bukan PNS bagi Direksi/Pimpinan/PJBU NOMOR KTP *) 4. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup PJBU

No 1 2 3 4 5

NAMA **)

ALAMAT

NOMOR NPWP

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. KTP sudah kadaluwarsa. 2. Ijazah PJBU tidak ada.

*) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

asih berlaku.

LAMPIRAN 9 - 7
2 No 1. Kualifikasi

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT *

D. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK)

No 1 2 3 4 5 Kualifikasi 1 2 3 4 5 NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT *

Keterangan : 1. Verifikasi dan Validasi dilakukan pada Data TT dan Non TT. 2. Untuk PJT dan PJK penilaian menggunakan Form Data Tenaga Kerja 3. Teliti jumlah SDM yang dimiliki apakah sesuai dengan data isian.

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) KUALIFIKASI PEKERJAAN

Lampiran yang dibutuhkan : 1. Rekaman KTP Tenaga Teknik Ahli/Terampil/Non Teknik 2. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data Sumber Daya Manusia

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. KTP sudah kadaluwarsa. 2. Jumlah SDM tidak sama dengan data isian tenaga 1 Pendidikan 2 Jumlah S2 -tek S1-tekD3-tek STM S1 non tek D3 non tek SLTA Lain-lain

*) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

III. DATA TENAGA KERJA

LAMPIRAN 9 - 11

PJT
No Nama ( Lengkap ) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJBK 2 Tempat Tgl Lahir NPWP Pendidikan akhir *) dan No. Ijasah 5 NRTA/NRTK Pengalaman Kerja di bidangnya (Tahun) 7 Status dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung Jawab Teknik / 8

Keterangan : 1.Lembar isian khusus untuk verifikasi dan validasi PJT dan PJK

Lampiran yang dibutuhkan : 1.Rekaman KTP 2.Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup 3 Rekaman NPWP Pribadi

PJK

Kesalahan yang biasa terjadi : 1.KTP sudah kadaluwarsa. 2.SKA belum ditandatangani pemegang SKA
1 2 3 4 Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab
Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *) Lampirkan surat perikatan tenaga teknik Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 9 - 8

SURAT PERNYATAAN Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Alamat Jabatan dalam Badan Usaha : .... : .... : .... : ....

Keterangan : 1. Isikan jabatan pada Badan Usaha secara jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK} 2. Khusus untuk PJT dan PJK, wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai ......................... *) pada Badan Usaha : Nama Alamat : ... : ... ... Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris walaupun tidak dipersyaratkan. 2. Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU 3. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................... 20.. Diketahui Khusus untuk PJT dan PJK

Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha

Yang menyatakan

( Direktur Utama / Penanggung Jawab)

( . ) Tanda tangan dan nama jelas

Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab

LAMPIRAN 9- 9
DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilikan saham No. 1 Nama Pemilik saham dan No KTP * 2 Alamat 3 Jumlah lbr 4 Saham Nilai Rp 5 Presen tasi (%) 7 Modal ( Rp ) Dasar Disetor 8 9

Total Rp 6

JUMLAH * Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri ** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri 2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

100%

............, tanggal .......... PT/CV. ............................................... Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

Keterangan : 1. Khusus BU yang berbadan hukum (PT) Isian disesuaikan dengan akte perubahan terakhir Badan Usaha. 2. Untuk BU yang tidak berbadan hukum isian cukup pada kolom 1, 2, 3, 7, 8 dan 9. 3. Modal dilihat dari Neraca Badan Usaha dan ditelusur ke Akte Badan Usaha (Untuk PT).

Lampiran : Wajib melampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir (Khusus Kualifikasi KECIL cukup Tanda Terima SPT Tahunan saja).

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. BU yang tidak berbadan hukum, formulir ini tidak diisi dengan anggapan tidak diperlukan. 2. BU yang berbadan hukum tidak mengisi form ini dengan anggapan termasuk kualifikasi KECIL.

LAMPIRAN 9 - 10
NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1" (dalam ribuan rupiah) AKTIVA NO. I. 1 2 3 4 5 6 AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Persediaan Piutang Pajak Biaya dibayar dimuka Pekerjaan Dalam Proses TOTAL AKTIVA LANCAR (a) TAHUN "N"TAHUN "N-1" NO. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... I. 1 2 3 4 5 6 7 KEWAJIBAN LANCAR Utang Usaha Utang Bank (Jangka Pendek) Uang Muka Utang Pajak Biaya Yang Masih Harus Dibayar Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Utang Lainnya TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) PASIVA TAHUN "N" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... TAHUN "N-1" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........

II. 1 2 3 4

AKTIVA TETAP Peralatan Proyek Inventaris Peralatan Lainnya Komulasi Penyusutan TOTAL AKTIVA TETAP (b) Aktiva lainnya (c)

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

.......... .......... .......... .......... .......... ..........

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

.......... .......... .......... .......... .......... ..........

II.

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Rp .......... Rp ..........

III

MODAL 1 Modal Disetor 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap 3 Laba Ditahan

Rp .......... Rp .......... Rp .......... Rp .......... Rp .......... Rp ..........

III.

Rp .......... Rp .......... Rp .......... Rp .......... TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp .......... Rp ..........

TOTAL AKTIVA

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan ................., tanggal ............... PT/CV. ................................... Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

Meterai sesuai ketentuan dan Cap Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

Keterangan : 1. Khusus subkualifikasi K1, Neraca cukup dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp. 6.000,00 2. Untuk subkualifikasi M1, Neraca dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp. 6.000,00 dan dilampiri Laporan Keuangan dari Akuntan Publik. 3. Perhatikan dalam pengisian nominal dalam pos Aktiva dan Pasiva.

Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Pengisian pos neraca tidak menunjukkan suatu perusahaan yang liquid (Badan Usaha menganggap Neraca sebagai pelengkap persyaratan saja). 2. Kekayaan Bersih tidak sama dengan Laporan Pajak.

LAMPIRAN 9 - 12 A

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Keterangan : 1. Khusus diisi untuk PJT 2. Sebagai Lampiran pada Form 8-11

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : .... : .... : ..Jurusan : : .... : .... : ....
Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : ... : ... ...

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................ 20.. Yang menyatakan
Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Nama Ibu Kandung tidak diisi 2. Surat Pernyataan bagi Direksi/

3. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan

(.) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 9 - 12 B

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

Keterangan : 1. Khusus diisi untuk PJK 2. Sebagai Lampiran pada Form 8-11

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : .... : .... : ..Jurusan : : .... : .... : ....
Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : ... : ... ...

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................ 20.. Yang menyatakan
Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Nama Ibu Kandung tidak diisi 2. Tanda tangan tidak mirip dengan

(.) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 9 - 16

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG SERTA TENAGA TEKNIK Nama Alamat : : Agama Status NRKA/NRKT Tahun lulus Nama Ibu Kandung : : : : :

Riwayat Pendidikan No.

: ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus ) Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat) No. Nama Kursus Tempat Lama (Hari) Nomor Sertifikat

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja) No.
Tahun Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Proyek Nama BU Jabatan

Yang membuat

( )

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

LAMPIRAN 9 - 14

KLASIFIKASI

: :

SUB KLASIFIKASI
No Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi Propinsi 2

Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / Pemberi Tugas 3

No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl Serah Terima 4

NKPK **)

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Mulai Selesai 6 7

Nilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total Kontrak

Total = Rp Catatan :
* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan **) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Bila belum punya harap dikosongkan ***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

Keterangan : 1. Isikan data sesuai Kontrak Pekerjaan yang ada dengan memperhatikan : a. 1 (satu) kontrak pekerjaan hanya untuk pengalaman pekerjaan 1 (satu) Sub Klasifikasi. b. 1 (satu) kontrak pekerjaan bisa digunakan untuk lebih dari 1 (satu) Sub Klasifikasi jika didukung oleh RAB secara jelas. 2. Data Pengalaman setiap Sub Klasifikasi cukup disertakan yang nilainya memenuhi Sub Kualifikasi yang diinginkan. pengalaman sejenis lainnya. Jika belum mencukupi bisa ditambah dengan pengalaman sejenis lainnya. 3. Formulir ini tetap diisi sesuai Sub Kualifikasi yang dimohonkan, walaupun tidak ada pekerjaan (NIHIL).

Lampiran yang dibutuhkan : 1. Rekaman kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan (PHO atau FHO). 2. Rekaman PPN proyek pekerjaan atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan. 3. RAB proyek pekerjaan (Jika dibutuhkan).

Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Hanya dilampirkan SPMK/SPK sehingga Asesor tidak bisa membaca isi kontrak secara keseluruhan. 2. BA Serah Terima tidak dilampirkan dengan alasan hilang. 3. PPN dan/atau SPT Tahunan tidak dilampirkan. 4. 1 (satu) kontrak pekerjaan digunakan untuk lebih dari 1 Sub Kualifikasi dengan prosesntase pekerjaan semuanya diisi 100% dari nilai kontrak.