Laporan Kasus Neurotik RSUP Dr Kariadi Semarang

Risa Ardiani
22010112210049

1.
Nomor station Tidak perlu diisi
2.
Judul station Psikiatri, diagnosis F 41.2 Gangguan
Campuran Anxietas Depresi
3.
Waktu yang dibutuhkan 15 menit
4.
Tujuan station Menilai teknik wawancara psikiatri allo atau
autoanamesis, pemeriksaan status
mental,menegakkan diagnosis dan diagnosis
banding, identifikasi masalah, penatalaksanaan
pasien dengan farmakologi, konseling serta
psikoterapi.
5.
Kompetensi
(tebalkan beberapa atau semua kompetensi
yang dinilai)

1. Kemampuan anamnesis
2. Kemampuan status mental
3. Interpretasi data untuk menunjang
diagnosis atau diagnosis banding
4. Penegakan diagnosis/diagnosis banding
5. tata laksana
a. Non farmakoterapi
b. Farmakoterapi
6. Komunikasi dan edukasi pasien
7. Perilaku profesional
6.
Kategori
(tebalkan kategori yang dinilai)
1. CVS
2. Respiratory system
3. Neuro-behaviour
4. Gastrointestinal system
5. Reproductive system
6. Musculosceletal system
7. Endocrine & Metabolic
8. Hematology/Oncology
9. Genitourinary system
10. Head & Neck
11. Special Sensory
12. Phsyciatry
7.
Instruksi untuk peserta ujian
Bagian ini mencantumkan skenario klinik station serta tugas
yang harus dilakukan peserta ujian secara jelas. Skenario
klinik menggambarkan kasus yang dihadapi. Tulislah
informasi yang relevan (misalnya mencantumkan jenis
kelamin, umur pasien, lokasi kejadian, permasalahan yang
dihadapi). Tuliskan tugas yang harus dilakukan secara
jelas, sehingga tidak membingungkan peserta ujian. Bila
dianggap perlu, tugas yang tidak perlu dilakukan oleh
peserta dapat dicantumkan pula.
Skenario klinik:
Seorang perempuan, usia 62 tahun, datang
sendiri ke poli dengan keluhan sulit tidur.
3 bulan, pasien sulit tidur saat malam maupun
siang hari. Pasien juga merasakan nyeri pada
ulu hati. Pasien sudah berkali-kali periksa ke
dokter namun masih merasakan nyeri. 1
minggu terakhir pasien semakin sulit tidur,
pasien merasakan lemas. Pasien juga
merasakan kecemasan dan kegelisahan ketika
hendak tidur. Aktivitas sehari-hari masih
dilakukan pasien seperti biasa. Makan, mandi,
bersih-bersih rumah dilakukan sendiri. Namun
pasien merasa kurang maksimal saat bekerja.
Hubungan dengan keluarga, tetangga, dan
orang-orang di tempat kerja baik. Karena
pasien sangat terganggu dengan kondisinya ini
pasien berobat ke poli RSDK.
Stressor : masalah keluarga (takut akan nasib
anak-anaknya yang telah hidup mandiri tidak
bisa sukses)
Hendaya peran: tidak bisa bekerja maksimal
saat bekerja. Hendaya penggunaan waklu
luang:-. Hendaya sosial:-, hendaya perawatan
diri:-
Tugas :
1. Lakukan anamnesis sesuai teknik wawancara
psikiatri
2. Lakukan pemeriksaan status mental
3. Tanyakan hasil pemeriksaan fisik ke penguji
4. Sebutkan diagnosis kerja dan diagnosis
banding pada penguji
5. Sampaikan identifikasi masalah pada penguji
6. Tata laksana farmakologi sesuai dengan
diagnosis serahkan resepnya penguji.

9.
Instruksi untuk penguji

Bagian ini mencantumkan kembali skenario klinik serta
tugas yang harus dilakukan peserta ujian. Selanjutnya tugas
untuk penguji dituliskan dengan jelas, termasuk hal-hal
yang harus maupun tidak boleh dilakukan penguji. Selain
itu terdapat pedoman penilaian untuk station tersebut
sehingga membantu penguji memahami tujuan station serta
memiliki penilaian yang sama. Jika ada pertanyaan yang
perlu diujikan maka dicantumkan beserta jawaban dan
modalitas nilainya. Informasi tambahan terkait hasil
pemeriksaan fisik pasien dicantumkan beserta kapan
informasi tersebut diberikan kepada peserta ujian.
Skenario klinik:(Seperti diatas tapi lebih lengkap)
Seorang perempuan, usia 62 tahun, datang
sendiri ke poli dengan keluhan sulit tidur.
3 bulan, pasien sulit tidur saat malam maupun
siang hari. Pasien juga merasakan nyeri pada
ulu hati. Pasien sudah berkali-kali periksa ke
dokter namun masih merasakan nyeri. 1
minggu terakhir pasien semakin sulit tidur,
pasien merasakan lemas. Pasien juga
merasakan kecemasan dan kegelisahan ketika
hendak tidur. Aktivitas sehari-hari masih
dilakukan pasien seperti biasa. Makan, mandi,
bersih-bersih rumah dilakukan sendiri. Namun
pasien merasa kurang maksimal saat bekerja.
Hubungan dengan keluarga, tetangga, dan
orang-orang di tempat kerja baik. Karena
pasien sangat terganggu dengan kondisinya ini
pasien berobat ke poli RSDK.
Stressor : masalah keluarga (takut akan nasib
anak-anaknya yang telah hidup mandiri tidak
bisa sukses)
Hendaya peran: tidak bisa bekerja maksimal
saat bekerja. Hendaya penggunaan waklu
luang:-. Hendaya sosial:-, hendaya perawatan
diri:-

Perjalanan penyakit:
3 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit
tidur. Pasien juga sering merasakan rasa panas
dan nyeri pada ulu hati. Pasien sudah
memeriksakan diri berkali-kali ke dokter,
namun tidak ada perubahan. Pasien juga sering
merasakan cemas ketika hendak tidur,
sehingga pasien sulit tidur. Pasien mulai
merasakan gejala ini setelah anak-anaknya
telah hidup mandiri semua. Pasien khawatir
akan nasib anak-anaknyaP asien bekerja
sebagai tukang jahit, memiliki 4 orang
pegawai. Kegiatan sehari-hari pasien
dihabiskan di tempat kerja dan di rumah.
Hubungan dengan teman di tempat kerja,
tetangga, dan keluarga baik. Aktivitas sehari-
hari dilakukan secara mandiri. (GAF = 90)
2 bulan, keluhan sulit tidur pasien
memberat. Pasien sulit memasuki fase tidur
dan sering terbangun di malam hari, kemudian
sulit untuk tidur kembali. pasien juga
merasakan nyeri ulu hatinya semakin sering.
Pasien selalu cemas dan gelisah ketika hendak
tidur. Pasien merasa mudah lelah dan kurang
bersemangat. Aktivitas sehari-hari masih bisa
dilakukan, namun kurang masksimal,
hubungan dengan teman kerja, tetangga dan
keluarga baik-baik saja. (GAF = 85)
1 bulan pasien merasakan nyeri pada
ulu hatinya semakin bertambah berat. Pasein
memeriksakan diri ke rumah sakit, kemudian
dirawat inap. Selama rawat inap, pihak rumah
sakit menyatakan bahwa tidak terdapat
kelainan pada pasien, hasil laboratorium dan
pemeriksaan lainnya dalam batas normal,
kemudian pasien pulang, namun masih sering
merasakan nyeri. Pasien semakin cemas dan
gelisah memikirkan penyakitnya, dan juga
memikirkan keadaan anak-anaknya. Pasien
menjadi semakin sulit tidur. pasien merasakan
lelah, lemas.pasien masih bisa bekerja, namun
sering tidak konsentrasi. Hubungan pasien
dengan teman kerja, tetangga, dan keluarga
baik. (GAF = 80)
1 minggu pasien tidak bisa tidur sama
sekali, baik saat siang maupun malam. Pasien
merasa sangat kelelahan dan sangat terganggu
dengan kondisinya saat ini. (GAF:70)

Riwayat psikiatri sebelumnya:
Pasien belum pernah sakit gangguan jiwa
sebelumnya
Riwayat keluarga:
Pasien adalah anak keempat dari empat
bersaudara. Pasien sudah menikah dan
memiliki 4 anak. Keempat anaknya sudah
menikah dan hidup mandiri. Tidak ada
anggota keluarga yang sakit seperti ini ataupun
menderita gangguan jiwa lainnya.

Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai penjahit. Tugas peserta
ujian :
1. Lakukan anamnesis sesuai tehnik wawancara
psikiatri
2. Lakukan pemeriksaan status mental
3. Lakukan pemeriksaan fisik
4. Rumuskan diagnosis kerja dan diagnosis
banding
5. Tentukan identifikasi masalah
6. Tatalaksana farmakologi sesuai dengan
diagnosis serahkan resepnya penguji.

Instruksi Penguji:
Penguji mengamati dan menilai penampilan
peserta berdasarkan lembar penilaian
Penguji tidak diperbolehkan melakukan
interupsi ataupun bertanya kepada peserta
selain yang ditentukan
Penguji mempersilakan melakukan anamesis
dan pemeriksaan status mental
Penguji tidak diijinkan mengarahkan atau
memancing peserta dalam diagnosis dan
diagnosis banding

Ha Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.
P pemeriksaan status mental:
Kontak psikis : ada, wajar dan dapat
dipertahankan
Mood dan afek: mood disforik, afek serasi
Pembicaraan kualitas cukup, kuantitas cukup.
Persepsi: ilusi (-), halusinasi (-).
Bentuk pikir: realistik
Arus pikir : lancar
Isi pikiran : waham(-)
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Konsentrasi : baik
Perhatian : normovigilitas
Kemampuan baca dan tulis : baik
Kemampuan visuospasial : baik
Pikiran abstrak : baik
Tilikan : baik
Pertimbangan: baik

Diagnosis:
Axis I :F41.2 Gangguan Campuran
Anxietas
Depresi
DD/ F 32.01 Depresi ringan dengan gejala
somatik
Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : masalah keluarga (takut akan nasib
anak-anaknya yang telah hidup mandiri tidak
bisa sukses)
Axis V : GAF 70 (mutakhir)

Penguji menilai tatalaksana farmakologi yang
direncanakan disesuaikan dengan diagnosis
terapinya.
Terapi obat :
R/ Alprazolam 0,5mg tab no X
S 1 dd 1 tab (sebelum tidur)
R/Fluoxetine tab 20 mg tab no X
S 1 dd 1 tab
9.
Instruksi untuk pasien simulasi
Bagian ini mencantumkan instruksi untuk pasien standar
termasuk bagaimana dia berperan sesuai skenario klinik
yang diharapkan pembuat soal. Hal-hal yang perlu
dicantumkan diantaranya:
1. Identitas pasien sesuai kasus (jika tidak spesifik, lebih baik
dibuat sesuai dengan identitas pasien)
2. Riwayat penyakit sekarang (keluhan utama, perjalanan
penyakit, hal yang menambah atau mengurangi keluhan,
riwayat pengobatan)
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga (jika berhubungan dengan
kasus)
5. Riwayat kebiasaan sosial (jika berhubungan dengan kasus)
Nama : Ny. E.I
Rentang usia : 60-65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Penampilan kerapian dan kebersihan cukup
Pekerjaan : tukang jahit
Status pernikahan : kawin
Pendidikan terakhir : SMA kelas 2

Riwayat penyakit sekarang (History of
present illness) :
Keluhan utama :
6. Harapan terhadap penyakit (jika berhubungan dengan
kasus)
7. Peran yang harus dilakukan, termasuk bagaimana posisi
saat masuk/duduk, raut muka/ekspresi serta peran yang
harus dilakukan dengan cukup lengkap sehingga tidak
membingungkan peserta ujian
Tidak bisa tidur
Perjalanan penyakitnya:
3 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit
tidur. Pasien juga sering merasakan rasa panas
dan nyeri pada ulu hati. Pasien sudah
memeriksakan diri berkali-kali ke dokter,
namun tidak ada perubahan. Pasien juga sering
merasakan cemas ketika hendak tidur,
sehingga pasien sulit tidur. Pasien mulai
merasakan gejala ini setelah anak-anaknya
telah hidup mandiri semua. Pasien khawatir
akan nasib anak-anaknyaP asien bekerja
sebagai tukang jahit, memiliki 4 orang
pegawai. Kegiatan sehari-hari pasien
dihabiskan di tempat kerja dan di rumah.
Hubungan dengan teman di tempat kerja,
tetangga, dan keluarga baik. Aktivitas sehari-
hari dilakukan secara mandiri. (GAF = 90)
2 bulan, keluhan sulit tidur pasien
memberat. Pasien sulit memasuki fase tidur
dan sering terbangun di malam hari, kemudian
sulit untuk tidur kembali. pasien juga
merasakan nyeri ulu hatinya semakin sering.
Pasien selalu cemas dan gelisah ketika hendak
tidur. Pasien merasa mudah lelah dan kurang
bersemangat. Aktivitas sehari-hari masih bisa
dilakukan, namun kurang masksimal,
hubungan dengan teman kerja, tetangga dan
keluarga baik-baik saja. (GAF = 85)
1 bulan pasien merasakan nyeri pada
ulu hatinya semakin bertambah berat. Pasein
memeriksakan diri ke rumah sakit, kemudian
dirawat inap. Selama rawat inap, pihak rumah
sakit menyatakan bahwa tidak terdapat
kelainan pada pasien, hasil laboratorium dan
pemeriksaan lainnya dalam batas normal,
kemudian pasien pulang, namun masih sering
merasakan nyeri. Pasien semakin cemas dan
gelisah memikirkan penyakitnya, dan juga
memikirkan keadaan anak-anaknya. Pasien
menjadi semakin sulit tidur. pasien merasakan
lelah, lemas.pasien masih bisa bekerja, namun
sering tidak konsentrasi. Hubungan pasien
dengan teman kerja, tetangga, dan keluarga
baik. (GAF = 80)
1 minggu pasien tidak bisa tidur sama
sekali, baik saat siang maupun malam. Pasien
merasa sangat kelelahan dan sangat terganggu
dengan kondisinya saat ini. (GAF:70)

Riwayat psikiatri sebelumnya:
Pasien belum pernah sakit gangguan jiwa
sebelumnya

Riwayat medis umum:
Kejang (-). epilepsi (-), trauma kepala(-)
hipertensi (-), diabetes mellitus (-), sakit
jantung (-), maag (-), pingsan (-).



Riwayat Premorbid :
Pasien adalah anak keempat dari empat
bersaudara.Pasien diasuh oleh kedua orang tua
saat kecil. Pasien termasuk anak yang mudah
bergaul dengan teman-teman sebayanya.
Pasien tidak pernah minum alkohol ataupun
obat-obatan terlarang.

Riwayat pendidikan :
Pasien mengikiti jenjang pendidikan SD saat
berusia 6 tahun. Pasien lulus SD saat usia 12
tahun, nilai pelajaran rata-rata. Tidak pernah
tinggal kelas. Pasien melanjutkan ke SMP,
lulus. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMA,
namun hanya sampai kelas 2 karena orang tua
pasien meninggal dunia, dan tidak ada yang
membiayai sekolahnya. Pasien memilih untuk
belajar menjahit, dan kemudian bekerja
semagai tukang jahit.

Riwayat keluarga:
Pasien adalah anak keempat dari empat
bersaudara. Pasien sudah menikah dan
memiliki 4 anak dari pernikahannya. Kini
keempat anaknya telah hidup mandiri. Tidak
ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
ataupun menderita gangguan jiwa lainnya.

Riwayat pekerjaan:
Pasien mulai bekerja setelah berhenti dari
SMA. Pasien bekerja sebagai tukang jahit.
Sekarang pasien sudah memiliki 4 orang
pegawai.

Riwayat pengobatan sekarang:
Pasien tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga (Family history):
tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa


Riwayat kebiasaan sosial (Social history) :
Hubungan pasien dengan keluarga dan
tetangga baik.

Riwayat keagamaan:
Pasien beragama islam dan rajin beribadah
sholat 5 waktu.

Riwayat Napza dan alkohol:
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi
Napza dan alkohol

Hubungan suami-istri:
Pasien menikah saat usia 20 tahun. Hubungan
suami istri berjalan dengan baik. Tidak pernah
ada riwayat kekerasan dalam rumah tangga.

Hubungan dengan tetangga:
Hubungan dengan tetangga baik. Pasien aktif
mengikuti berbagai kegiatan di lingkungan
rumahnya.

Peran yang harus dilakukan :
Ny. EI adalah seorang perempuan usia 60-65
tahun, pakaian cukup rapi.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.
P pemeriksaan status mental:
Kontak psikis : ada, wajar dan dapat
dipertahankan
Mood dan afek: mood disforik, afek serasi
Pembicaraan kualitas cukup, kuantitas cukup.
Persepsi: ilusi (-), halusinasi (-).
Bentuk pikir: realistik
Arus pikir : lancar
Isi pikiran : waham(-)
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Konsentrasi : baik
Perhatian : normovigilitas
Kemampuan baca dan tulis : baik
Kemampuan visuospasial : baik
Pikiran abstrak : baik
Tilikan : baik
Pertimbangan: baik


PS hanya menjawab apa yang ditanyakan oleh
dokter.