Sila

lekatkan
sekeping gambar
terbaru berukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI
KURSUS PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK
TABIKA/TASKA

DI DALAM PERKHIDMATAN
JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS) MALAYSIA

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

1.
2.
3.
4.
5.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima :

Sila baca panduan yang disediakan dengan

teliti sebelum mengisi borang.
Semua maklumat hendaklah diisi dan ditulis
dengan HURUF BESAR.
Segala PERBELANJAAN berhubung dengan
permohonan dan temuduga tidak akan
ditanggung oleh Kerajaan.
Hanya permohonan yang diisi lengkap dari
pemohon yang berkelayakan sahaja akan
didaftarkan
Sila kembalikan borang permohonan ke
Pejabat KEMAS Negeri / Ibu Pejabat KEMAS

Kepujian BM
(SPM)
STPM
DIPLOMA

Keputusan
Peperiksaan :

Tarikh Temuduga :

Pusat Temuduga :

Keputusan
Temuduga :

KURSUS PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK

TABIKA

TASKA

(Tandakan dikotak yang berkenaan. Setiap calon hanya layak memohon satu (1) kursus sahaja. Permohonan
yang diterima selepas tarikh tutup tidak akan dilayan.)

BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH (SEPERTI DIDALAM KAD PENGENALAN):

NO. KAD PENGENALAN (BARU) :

NO. KAD PENGENALAN (LAMA ):

TARIKH LAHIR :

KEWARGANEGARAAN :

WARGANEGARA

BUKAN WARGANEGARA

ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON :

JANTINA:

RUMAH

STATUS :

BUJANG

BIMBIT

BERKAHWIN

KETURUNAN :______________________ AGAMA : ______________________ TEMPAT LAHIR: ______________________

BUTIRAN FIZIKAL :

TINGGI

CM

BERAT

KG

KEMAS PIN. 2013 M/S 1

BUTIR-BUTIR KELUARGA

* IBU / BAPA / PENJAGA

*SUAMI / ISTERI

NAMA PENUH

ALAMAT

TEMPAT LAHIR

PEKERJAAN

NAMA & ALAMAT

TEMPAT KERJA

*Pilih satu (1) sahaja

KELULUSAN
(SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL DAN TRANSKRIP YANG TELAH DISAHKAN)

MCE / SPM / SPVM MENGIKUT SISTEM

TERBUKA ATAU SETARAF
TAHUN

KEPUTUSAN

HSC / STP / STPM

TAHUN

NAMA SEKOLAH

KEPUTUSAN

NAMA SEKOLAH

DIPLOMA
TAHUN

IJAZAH / LAIN-LAIN

CGPA

TAHUN

CGPA

BIDANG PENGAJIAN

BIDANG PENGAJIAN

UNIVERSITI / KOLEJ

UNIVERSITI / KOLEJ

AKTIVITI DAN KEGIATAN LUAR

(ISIKAN PENCAPAIAN TERTINGGI DAN SERTAKAN SALINAN SIJIL YANG BERKAITAN)

SUKAN

PERTUBUHAN

NAMA SUKAN /
PERTUBUHAN

JAWATAN

PENCAPAIAN
TERTINGGI

TEMPOH

KEMAS PIN. 2013 M/S 2

PENGAKUAN CALON

Bahawa sesungguhnya saya memperaku dan mengesahkan iaitu semua

keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. Saya
memahami sekiranya ada di antara maklumat itu didapati tidak benar / palsu,
permohonan saya ini akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran,
perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARIKH:
NAMA :
NO. KAD PENGENALAN :

SENARAI SEMAK UNTUK KEGUNAAN PEMOHON
(PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP, TIDAK AKAN DILAYAN.)

BIL
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

SENARAI DOKUMEN / SALINAN SIJIL

Satu (1) Keping Gambar Berwarna
Ukuran Pasport
Borang Pemohonan Yang Lengkap
Diisi dan ditandatangani
Salinan Sijil Lahir Pemohon Yang
Telah Disahkan Betul/Benar
Salinan Kad Pengenalan Pemohon
Yang Telah Disahkan Betul/Benar
Salinan Sijil Berhenti Sekolah
Pemohon Yang Telah Disahkan
Betul/Benar
Salinan Sijil Pemohon * MCE / SPM /
SPMV Mengikut Sistem Terbuka atau
Setaraf Yang Telah Disahkan
Betul/Benar
Salinan Sijil Pemohon * HCE / STP /
STPM atau Setaraf Yang Telah
Disahkan Betul/Benar

TIADA

ADA

8.

Salinan Diploma /Ijazah Pemohon

Yang Telah Disahkan Betul/Benar

9.

Salinan Transkrip Diploma/Ijazah

Pemohon Yang Telah Disahkan
Betul/Benar

Salinan Sijil Aktiviti & Pertubuhan

Pemohon Yang Telah Disahkan
Betul/Benar
*SEKIRANYA BERKENAAN
10.

KEMAS PIN. 2013 M/S 3