KUITANSI PEMBAYARAN UP *)

TA :
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen
Satker
Jumlah Uang :
Terbilang :
Untuk pembayaran : .

Tempat / tgl..
Jabatan Penerima Uang


Nama

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,
An. Kuasa Penggunan Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen


Nama
Nip

Lunas dibayar tgl.
Bendahara Pengeluaran



Nama
Nip
Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab

Nama
Nip

*)kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh dari penyedia barang/ jasa