Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Mata Anggaran
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima dari
Jumlah uang
Terbilang
Untuk Pembayaran
Uraian Isian
Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan
10
11
Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel dinas
Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan
: (1)
: (2)
: (3)
(8)
ma Uang
as
..
geluaran
elas
baik
ntuan
enerimaan barang/jasa
: ..(7)
Jumlah uang
Terbilang
Untuk Pembayaran
Tempat/Tgl. (8)
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Jabatan Penerima U
(10)
(9)
Nama Jelas
NIP
Nama Jelas
Uraian Isian
Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan
10
Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel
11
Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Bendahara Pengeluaran dan tanggal lunas dibayar
11
Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan
: (1)
: (2)
: (3)
at/Tgl. (8)
enerima Uang
(9)
ma Jelas
baik
ntuan
enerimaan barang/jasa