TA :
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen
Satker
Jumlah Uang :
Terbilang :
Untuk pembayaran : .
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabata Pembuat Komitmen
Nama
Nip
Tempat / tgl..
Jabatan Penerima Uang
Nama
Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab
Nama
Nip