1.

Malabsorpsi
Pada tahun-tahun akhir, sindrom malabsorbsi telah lebih banyak diselidiki oleh para ahli di
bidang gastroenterologi. Umumnya yang dimaksud dengan sindrom malabsorbsi ialah penyakit
yang berhubungan dengan gangguan pencernaan (maldigesti) dan atau gangguan penyerapan
(malabsorbsi) bahan makanan yang dimakan. Dengan demikian sindrom malabsorbsi dapat
berupa gangguan absorbsi (a). Karbohidrat. (b). Lemak. (c). Protein. (d) Vitamin. Pada anak
yang sering dijumpai adalah malabsorbsi karbohidrat, khususnya malabsorbsi laktosa (intoleransi
laktosa) dan malabsorbsi lemak, walaupun demikian berbagai sindrom malabsorbsi dapat terjadi
pada berbagai golongan umur
1)
.
a. Malabsorbsi karbohidrat (intoleransi laktosa)
Laktosa merupakan karbohidrat utama dari susu (susu sapi mengandung 50mg laktosa perliter).
Maka pada bayi dan balita diare akibat intoleransi laktosa mendapat perhatian khusus karena
menjadi penyebab yang cukup sering.
Penyebab
Sebagian besar karbohidrat yang dimakan sehari-hari terdiri dari disakarida dan polisakarida.
Karbohidrat dapat dibagi dalam monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa), disakarida
(laktosa atau gula susu, sukrosa atau gula pasir dan maltosa) serta polisakarida (glikogen,
amilum, tepung). Setelah masuk ke dalam usus, disakarida akan diabsorbsi dan masuk ke dalam
mikrovili usus halus dan dipecah menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase (laktase,
sukrase, dan maltase) yang ada di permukaan mikrovili tersebut.
Defisiensi enzim disakaridase selektif menyebabkan gangguan hidrolisis karbohidrat pada
membran enterosit meskipun tidak ada cedera mukosa
2)
.
Pada intoleransi laktosa terjadi defisiensi enzim laktase dalam brush border usus halus, sehingga
proses pemecahan laktosa menjadi glukosa terganggu dan akibatnya terjadi gangguan
penyerapan makanan atau zat sehingga akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meningkat dan akan mengakibatkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga
terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan
merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare
1,5)
.
Pembagian
Intoleransi laktosa dibedakan menjadi 2, yaitu intoleransi primer yang merupakan kelainan
kongenital dan intoleransi sekunder yaitu terjadinya defisiensi enzim laktase akibat kerusakan
mukosa usus, mengingat disakarida ditahan di lapisan luar mukosa usus. Hal-hal yang
menyebabkan terjadinya defisiensi laktase adalah penggunaan obat-obatan neomycin dan
kanamycin, celliac disease, malnutrisi, giardiasis, defisiensi imunoglobulin, dll
1)
.
Gejala
Baik pada yang bawaan maupun pada yang didapat, penderita menunjukkan gejala klinis yang
sama, yaitu diare yang sangat sering, cair, asam (ph dibawah 4,5), meteorismus, flatulens dan
kolik abdomen. Akibat gejala tersebut, pertumbuhan anak akan terlambat bahkan tidak jarang
terjadi malnutrisi dengan rasio tinggi dan berat badan kurang dari persentil ke-5.
Pemeriksaan laboratorium
1. Pengukuran pH tinja (pH < 6, normal pH tinja 7- 8)
2. Penentuan kadar gula dalam tinja dengan tablet "Clinitest". Normal tidak terdapat gula dalam
tinja. (+ = 0,5%, + + = 0,75%, +++ = 1%, ++++ = 2%).
3. Lactose loading (tolerance) test
Setelah penderita dipuasakan selama semalam diberi minum laktosa 2 g/kgbb. Dilakukan
pengukuran kadar gula darah sebelum diberikan laktosa dan setiap 1/2jam kemudian hingga 2
jam lamanya. Pemeriksaan ini dianggap positif (intoleransi laktosa) bila didapatkan grafik yang
mendatar selama 2 jam atau kenaikan kadar gula darah kurang dari 25 mg% (Jones, 1968).
4. Barium meal lactose
Setelah penderita dipuasakan semalam, kemudian diberi minum larutan barium laktosa.
Kemudian dilihat kecepatan pasase larutan tersebut. Hasil dianggap positif bila larutan barium
laktosa terlalu cepat dikeluarkan (1 jam) dan berarti pula hanya sedikit yang diabsorbsi.
5. Biopsi mukosa usus halus dan ditentukan kadar enzim laktase dalam mukosa tersebut. Untuk
diagnosis klinis biopsi usus penting sekali, karena banyak hal dapat diketahui dari pemeriksaan
ini, misalnya gambaran vilus di bawah dissecting microscope. Gambaran histologis mukosa
(mikroskop biasa dan elektron), aktifitas enzimatik (kualitatifdan kuantitatif). Biopsi usus
ternyata tidak berbahaya dan sangat bermanfaat dalam menyelidiki berbagai keadaan klinis yang
disertai malabsorbsi usus.
6. Sugar chromatography dari tinja dan urin.
Diagnosis
Dibuat berdasarkan gejala klinis dan laboratorium seperti di atas.
Pengobatan
Diberikan susu rendah laktosa (LLM, Almiron, eiwit melk) atau Free lactose milk formula
(sobee, Al 110) selama 2-3 bulan kemudian diganti kembali ke susu formula yang biasa. (kadar
laktosa Almiron 1,0%, eiwit melk 1,4%, LLM 0,8%, Sobee 0% dan Al 110 (0%)
Pada intoleransi laktosa sementara, sebaiknya diberikan susu rendah laktosa selama 1 bulan
sedangkan pada penderita dengan intoleransi laktose primer (jarang di Indonesia) diberikan susu
bebas laktosa
5)
.
Respon klinis terhadap pemberian diet bebas laktosa merupakan suatu alternatif untuk
pemeriksaan tinja atau uji diagnostik spesifik. Pembatasan laktosa seharusnya menghasilkan
penyembuhan cepat diarenya dalam 2-3 hari, jika ada defisiensi laktase. Harus bisa membedakan
intoleransi laktosa dengan keadaan sensitif terhadap protein, gastroenteritis akut tidak memicu
sensitivitas susu. Cukup beralasan bila susu sapi diganti dengan susu formula susu kedelai jika
dicurigai intoleransi laktosa karena formula susu kedelai mengandung tepung rantai pendek atau
sukrosa sebagai sumber gulanya. Orang tua haru
s dibimbing agar tidak memberikan tambahan cairan bening atau larutan elektrolit encer
berlebihan untuk menghindari hiponatremia atau pengurasan kalori pasca infeksi, yang bisa
menyebabkan diarenya berkepanjangan. Diare yang menetap walaupun laktosa dalam diet sudah
dikurangi memberi kesan diagnosis bukan defisiensi laktosa
2)
.
Prognosis
Pada kelainan primer (kongenital) prognosis kurang baik, sedangkan pada kelainan yang didapat
(sekunder) prognosis baik
b. Malabsorbsi lemak
Di alam, bentuk trigliserida asam lemak umumnya mengandung atom C lebih dari 14, seperti
asam palmitat, asam stearat, asam oleat dan asam linoleat. Bentuk ini disebut LCT (Long Chain
Triglycerides). Disebut MCT (Medium Chain Tryglycerides) adalah trigliserida dengan atom C6
12 buah. Untuk pengobatan anak dengan malabsorbsi lemak, susu MCT telah banyak digunakan
oleh berbagai klinik
1)
.
Dalam keadaan sehat, absorbsi LCT dari usus halus bergantung kepada beberapa faktor.
Hidrolisis dari LCT menjadi asam lemak dan gliserida terjadi di usus halus bagian atas dengan
pengaruh lipase pankreas dan conjugated bile salts yang ikut membentuk micelles yaitu bentuk
lemak yang siap untuk diabsorbsi. Sesudah masuk ke dalam usus kecil tcrjadi reesterifikasi dari
asam lemak sehingga kemudian terbentuk kilomikron yang selanjutnya diangkut melalui
pembuluh limfe.
Absorbsi MCT berbeda sekali dengan LCT, demikian pula metabolismenya. MCT dapat
diabsorbsi dengan baik dan cepat walaupun tidak terdapat lipase pankreas dan conjugated bile
salts, apalagi karena tidak melalui pembentukan micelles dan kilomikron. MCT akhirnya akan
diangkut langsung melalui vena porta dan selanjutnya dalam hati akan dimetabolisme.
Penyebab
Gangguan absorbsi lemak (LCT) dapat terjadi pada keadaan :
1. Lipase tidak ada atau kurang.
2. Conjugated bile salts tidak ada atau kurang
3. Mukosa usus halus (vili) atrofi atau rusak.
4. Gangguan sistem limfe usus.
Keadan ini akan menyebabkan diare dengan tinja berlemak (steatorea) dan malabsorbsi lemak.
Malabsorbsi lemak dapat terjadi pada kelainan sebagai berikut :
1. Penyakit pankreas; fibrosis kistik, insufisiensi lipase pankreas.
2. Penyakit hati; hepatitis neonatal, atresia biliaris, sirosis hepatis.
3. Penyakit usus halus; reseksi usus halus yang ekstensif (pada atresia, volvulus, infark
mesenterium), penyakit seliak dan malabsorbsi usus (karena kelainan mukosa usus atau atrofi),
enteritis regional, tropical sprue, contaminated small bowel syndrome, abetalipoproteinemia
(karena gangguan pembentukan kilomikron), malabsorbsi yang sebabnya tidak diketahui.
Mungkin sekali terjadi pada diare berulang dan kronis pada malnutrisi energi protein.
4. Kelainan limfe; limfangiektasis usus, gangguan limfe karena trauma, tuberkulosis, kelainan
kongenital.
5. Neonatus kurang bulan
Diagnosis
Steatorea atau bertambahnya lemak dalam tinja merupakan suatu conditio sine qua non untuk
diagnosis malabsorbsi lemak.
Prosedur yang paling sederhana ialah pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis. Tanda-
tanda makroskopis tinja yang karakteristik tinja berlemak ialah lembek, tidak berbentuk
(nonformed stool), berwarna coklat muda sampai kuning, kelihatan berminyak.
Perhitungan kuantitatif metode Van de Kamer atau tinja yang dikumpulkan 3 hari berturut-turut
merupakan pemeriksaan yang paling baik.
Bila ekskresi dalam feses lebih dari 15gram selama 3 hari (5 g/hari) maka hal ini menunjukkan
adanya malabsorbsi.
Pengobatan
Pengobatan lebih banyak ditujukan pada latar belakang penyebab terjadinya malabsorbsi lemak
ini. Kemudian untuk malabsorbsi lemaknya sendiri diberikan susu MCT.
Preparat MCT di luar negeri banyak dibuat dari minyak kelapa.
1. Dalam bentuk bubuk: Portagen, atau Tryglyde (Mead Johnson). Trifood MCT milk,
2. Dalam bentuk minyak: Mead Johnson MCT oil, Trifood MCT oil.
3. Mentega MCT: margarine union.

Diare psikogenik
Diare tipe ini disebut diare psikogenik emosional, disebabkan oleh stimulasi berlebihan pada sistem
saraf parasimpatik yang mengeksitasi motilitas dan sekresi mukus pada distal kolon. Kedua efek ini
menyebabkan diare.