FPA 03.02b Rev.

0
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN AKREDITASI
(SNI 19 17025)
Nama Laboratorium : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Bagian 1 : Inf!"a#i $"%"
Beri tanda X
pada kotak
yan !e!uai
"eteranan #bila diperlukan$
%.% "ateori laboratorium
a. milik pemerinta&
b. milik B'(N
). milik !*a!ta #P(+N,P(A$-
%.2 Apaka& laboratorium memiliki keiatan lain
!elain penu.ian dan atau kalibra!i/
0ika 1ya2 uraikan keiatan ter!ebut.
%.3 Apaka& Laboratorium memberikan .a!a
penu.ian , kalibra!i pada :
a. Pi&ak orani!a!i !endiri
b. Pi&ak luar
). "edua3duanya

-$ pili& !ala& !atu
4anal: %5 +e!ember 2006 % dari %6
7a 4idak
Bagian 2 : P&!#'a!a(an Mana)&"&n
(A*%an : SNI 19+17025, -%(i! .)
7a 4idak
Butir a)uan pada Panduan
(utu atau dokumen lain
2.% Apaka& !alinan Panduan (utu denan
!tatu! terkendali di!era&kan ber!ama
permo&onan ini/
0ika 1tidak2 beri ala!an
2.2 Apaka& !alinan bukti da!ar &ukum
berdirinya laboratorium di!era&kan
ber!ama permo&onan ini/
0ika 1tidak2 beri ala!an
2.3 Apaka& laboratorium merupakan
laboratorium yan :
Permanen
+iluar 8a!ilita! permanen
Laboratorium bererak
2.9 Apaka& laboratorium mempunyai bukti
ba&*a per!onil beba! dari penaru&
tekanan komer!ial: keuanan dan tekanan
lainnya yan mempenaru&i pertimbanan
tekni! dan interita!nya/
2.6 Apaka& laboratorium mempunyai bukti
tentan kebi.akan dan pro!edur yan
mema!tikan adanya perlindunan ata!
kera&a!iaan in8orma!i dan &ak
kepemilikan pelanan: terma!uk pro!edur
untuk melinduni penyimpanan dan
penyampaian &a!il !e)ara elektronik/
-$ pili& !ala& !atu
2 dari %6
2.5 ;!ila& nama: kuali8ika!i tekni! dan penalaman yan terkait dari !ta8 berikut :
Pimpinan <rani!a!i , Laboratorium Nama : ______________________
"uali8ika!i : ______________________
___________________________________
Penalaman : ______________ ta&un
(ana.er 4ekni! #apapun namanya$:
=N; %>3%?026 butir 9.%.6 &.
Nama : ______________________
"uali8ika!i : ______________________
___________________________________
Penalaman : ______________ ta&un
+eputi (ana.er 4ekni! #apapun namanya$:
=N; %>3%?026: butir 9.%.6 .
Nama : ______________________
"uali8ika!i : ______________________
___________________________________
Penalaman : ______________ ta&un
(ana.er (utu #apapun namanya$:
=N; %>3%?026: butir 9.%.6 i
Nama : ______________________
"uali8ika!i : ______________________
___________________________________
Penalaman : ______________ ta&un
+eputi (ana.er (utu #apapun namanya$:
=N; %>3%?026: butir 9.%.6 .
Nama : ______________________
"uali8ika!i : ______________________
___________________________________
Penalaman : ______________ ta&un
-$ pili& !ala& !atu
3 dari %6
7a 4idak
Butir a)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
2.? Adaka& rekaman tentan kuali8ika!i
tekni!: pelati&an: dan penalaman !ta8/
#=N; %>3%?026: butir 9.%.6 a$ dan 6.2$
2.@ Si#(&" "ana)&"&n
#=N; %>3%?026: butir 9.2$
Adaka& ketentuan tentan
dokumenta!i !i!tem mana.emen/
Adaka& kebi.akan dan tu.uan !i!tem
mana.emen laboratorium/
2.> P&ng&n/a0ian D1%"&n
#=N; %>3%?026: butir 9.3$
Adaka& pro!edur penendalian
dokumen/
2.%0 Ka)i %0ang 2&!"in(aan, (&n/&!, /an
1n(!a1
#=N; %>3%?026: butir 9.9$
Adaka& pro!edur tentan ka.i ulan
permintaan: tender dan kontrak/
Adaka& rekamannya/
2.%% S%- 1n(!a1 2&ng%)ian /an 1a0i-!a#i
#=N; %>3%?026: butir 9.6$
Apaka& laboratorium melakukan
!ubkontrak dalam pelak!anaan
penu.ian atau kalibra!i/
0ika 1ya2: apaka& !ubkontraktor ini
tela& diakredita!i ole& "AN/
Apaka& ada data rekaman !ubkontrak/
2.%2
P&"-&0ian )a#a /an 2&!-&1a0an
#=N; %>3%?026: butir 9.5$
Apaka& laboratorium mempunyai
kebi.akan dan pro!edur dalam memili&:
pembelian .a!a dan perbekalan/
0ika 1ya2:
Adaka& rekaman .a!a pema!ok/
Adaka& pro!edur untuk pembelian:
penerimaan: dan penyimpanan
perlenkapan: pereak!i dan ba&an
&abi! pakai/
Adaka& rekaman untuk pene)ekan
ke!e!uaian dari ba&an3ba&an di ata!/
2.%3
P&0a'anan 1&2a/a 2&0anggan
#=N; %>3%?026: butir 9.?$
Apaka& ada pro!edur tentan )ara
pelayanan untuk pelanan/
Baaimana )ara mendapatkan umpan
balik (feedback) dari pelanan #baik
!e)ara po!iti8 maupun neati8$ /
-$ pili& !ala& !atu
9 dari %6
7a 4idak
Butir a)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
2.%9
P&nga/%an
#=N; %>3%?026: butir 9.@$
Adaka& pro!edur untuk penananan
penaduan,kelu&an/
Apaka& !etiap penaduan,kelu&an
yan datan didokumenta!ikan/
2.%6
P&ng&n/a0ian 2&1&!)aan 2&ng%)ian
/an3a(a% 1a0i-!a#i 'ang (i/a1 #&#%ai
#=N; %>3%?026: butir 9.>$
Apaka& laboratorium mempunyai
kebi.akan dan pro!edur tentan &a!il
penu.ian,kalibra!i
-$
yan tidak !e!uai
denan pro!edur: atau per!yaratan
pelanan/
2.%5
P&n'&"2%!naan
#=N; %>3%?>26: butir 9.%0$
Apaka& laboratorium !e)ara e8ekti8
melakukan penyempurnaan dalam
!i!tem mana.emennya / #melalui
kebi.akan mutu: tu.uan !i!tem mutu:
&a!il3&a!il audit: anali!i! data: tindakan
perbaikan dan tindakan pen)ea&an:
!erta ka.i ulan mana.emen$
2.%?
Tin/a1an 2&!-ai1an
#=N; %>3%?026: butir 9.%%$
'ntuk &al 2.%6: apaka& laboratorium
mempunyai kebi.akan dan pro!edur
dalam melakukan tindakan perbaikan/
Apaka& dalam tindakan perbaikan
di!elidiki tentan akar perma!ala&an/
0ika identi8ika!i atau penyimpanan
menimbulkan kerauan: apaka&
dilakukan audit tamba&an/
2.%@
Tin/a1an 2&n*&ga4an
#=N; %>3%?026: butir 9.%2$
'ntuk &al 2.%6: adaka& pro!edur
tentan tindakan pen)ea&an yan
men)akup ta&ap a*al tindakan dan
penerapan penendaliannya/
2.%>
P&ng&n/a0ian R&1a"an
#=N; %>3%?026: butir 9.%3$
Apaka& laboratorium menetapkan dan
memeli&ara pro!edur dalam
penendalian rekaman #identi8ika!i:
penumpulan: pemberian indek:
penak!e!an: penar!ipan:
penyimpanan: pemeli&araan: dan
pemu!na&an rekaman$/
-$ pili& !ala& !atu
6 dari %6
7a 4idak
Butir a)uan pada Panduan
(utu atau dokumen lain

2.%>
#)ont$
Adaka& !item atau pro!edur yan
men.amin ketelitian: kelenkapan: dan
kera&a!iaan rekaman/
Apaka& rekaman men)akup .ua tentan
laporan audit internal: ka.i ulan
mana.emen: tindakan pen)ea&an dan
tindakan perbaikan/
Adaka& !i!tem atau pro!edur untuk
merekam &a!il penamatan #penu.ian
atau kalibra!i$
Apaka& &a!il penamatan #data a!li$ dan
per&itunan direkam dalam buku ker.a ,
lembar ker.a/
Apaka& !alinan !erti8ikat #penu.ian ,
kalibra!i$ yan diterbitkan dan data &a!il
ak&ir di!impan denan baik/
Apaka& rekaman muda& didapat !erta
tidak muda& ru!ak,&ilan/
Adaka& .anka *aktu dalam menyimpan
!emua rekaman dan dokumen/
0ika 1ada2: berapa lama/
2.20
A%/i( In(&!na0
#=N; %>3%?026: butir 9.%9$
(lampirkan hasil audit internal terakhir)
Adaka& pro!edur dalam melakukan audit
internal/
Baaimana 8rekuen!i pelak!anaan audit
internal/
2.2%
Ka)i %0ang "ana)&"&n
#=N; %>3%?026: butir 9.%6$
Apaka& pelak!anaan ka.i ulan
mana.emen laboratorium dilakukan
!e)ara periodik/
Baaimana 8rekuen!i ka.i ulan
mana.emen/
+okumen lain yan terkait denan Per!yaratan (ana.emen #.ika ada$ :
-$ pili& !ala& !atu
5 dari %6
Bagian 5 : P&!#'a!a(an T&1ni#
(A*%an : SNI 19+17025, -%(i! 5)
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
3.% P&!#n&0
#=N; %>3%?026: butir 6.2$
Adaka& uraian tua! (job description)
dari !etiap per!onil laboratorium/
4uli!kan nama penanda tanan
!erti8ikat kalibra!i,peu.ian: laporan
&a!il kalibra!i,penu.ianA be!erta
.abatan dan )onto& tanda tanan
(lihat ketentuan KAN tentang
penandatangan sertifikat pengujian/
kalibrasi dan/atau laporan pengujian/
kalibrasi)
%. N a m a : __________________________
0abatan : __________________________
4anda tanan : _______________________
2. N a m a : __________________________
0abatan : __________________________
4anda tanan : ________________________
3. N a m a : __________________________
0abatan : __________________________
4anda tanan : _______________________
Berapa .umla& per!onel !eluru&
in!tan!i,orani!a!i
oran
Berapa .umla& per!onel laboratorium
penu.i,kalibra!i
-$
oran
Berapa .umla& penyelia di laboratorium
penu.i,kalibra!i
-$
oran
Penyelia %
=N; %>3%?026: butir 9.%.6 $
N a m a : __________________________
Bidan : __________________________
Penalaman : ____________________ ta&un
Penyelia 2
=N; %>3%?026: butir 9.%.6 $
N a m a : ___________________________
Bidan : ___________________________
Penalaman : ___________________ ta&un
-$ pili& !ala& !atu
? dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
Batatan : 0ika diperlukan untuk penandatanan !erti8ikat dan Penyelia dapat menunakan lembar
terpi!a& denan 8ormat !ama.
Apaka& laboratorium merumu!kan
!a!aran pendidikan: pelati&an dan
ketrampilan dari per!onilnya/
3.2 Kn/i#i A1"/a#i /an 0ing1%ngan
#=N; %>3%?026: butir 6.3$
Adaka& ketentuan untuk men.amin aar
linkunan tempat dilakukan
penu.ian,kalibra!i
-$
!e!uai denan
ketentuan yan berlaku/
a. Adaka& !arana
penkondi!ian !u&u/
b. Adaka& !arana
penkondi!ian kelembaban/
). Adaka& !arana
penkondi!ian lainnya/
d. 'ntuk butir ): .ika ada !ebutkan
e. Adaka& rekaman kondi!i ruanan/
8. Adaka& 8a!ilita! dan linkunan
)ukup memadai untuk melakukan
keiatan penu.ian,kalibra!i
-$
/
. Adaka& pena*a!an untuk ak!e!
ke ruan penu.ian,kalibra!i
-$
/
3.3
M&(/& 2&ng%)ian31a0i-!a#i, 6a0i/a#i
"&(/&
#=N; %>3%?02632000: butir 6.9$
Apaka& !emua penu.ian,kalibra!i
-$

yan dilakukan mempunyai metode
yan terdokumenta!i/(misalnya SNI,
IS, AS!", #S, $IN, pengembangan
sendiri, dll)
Apaka& metode ter!ebut :
a. mena)u pada =N;
b. mena)u pada =tandar ;nternai!onal,
!tandar na!ional neara lain/
). metode yan tidak baku atau yan
dikembankan !endiri/
d. untuk butir ): apaka& !uda&
dilakukan valida!i/
e. untuk butir ): apaka& ada
per!etu.uan pelanan/
-$ pili& !ala& !atu
@ dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
Apaka& metode ter!ebut ter!edia untuk
!ta8 pelak!ana/
Adaka& pro!edur veri8ika!i &a!il
penu.ian,kalibra!i
-$
/
Apaka& laboratorium menunakan
komputer dan peralatan otomati! untuk
keiatannya/
0ika 1ya2: apaka& ketentuan dalam =N;
%>3%?026 butir 6.9.? dipenu&i/
Adaka& metode per&itunan ketidak
pa!tian kalibra!i,penukuran
-$
/
Apaka& penambilan )onto& merupakan
baian dari metode penu.ian/
=ebutkan pro!edur yan diunakan.
3.9 P&!a0a(an
#=N; %>3%?026: butir 6.6$
Apaka& laboratorium dilenkapi denan
!emua baran untuk penambilan
!ampel: peralatan penukuran dan
penu.ian yan diperlukan untuk
melak!anakan penu.ian dan,atau
kalibra!i/
Apaka& laboratorium mempunyai
proram kalibra!i bai !eluru& peralatan
ukurnya #men)akup *aktu kalibra!i
ulan: pemeli&araan: penyimpanan
rekaman,!erti8ikat kalibra!i$/
Apaka& peralatan diopera!ikan ole&
per!onil yan ber*enan
Adaka& identi8ika!i !e)ara unik untuk
peralatan dan piranti lunak yan
diunakan untuk penu.ian dan ,atau
kalibra!i/
Adaka& rekaman untuk !etiap peralatan
dan piranti lunak/
Apaka& rekaman men)akup &al3&al
!eperti pada =N; %>3%?026 butir 6.6.6/
-$ pili& !ala& !atu
> dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
3.9
#)ont$
Adaka& pro!edur penananan: tran!por3
ta!i: penyimpanan: penunaan: dan
pera*atan bai peralatan ukur/
Adaka& identi8ika!i k&u!u! untuk
peralatan yan menalami pembebanan
berlebi&,!ala& penananan: memberikan
&a!il yan men)uriakan: menalami
)a)at,berada di luar bata!3bata! yan
ditentukan/
Adaka& identi8ika!i k&u!u! untuk
peralatan terutama tentan !tatu!
kalibra!inya/
3.6 K&(&!(&0%#%!an P&ng%1%!an
#=N; %>3%?026: butir 6.5$
Adaka& proram kalibra!i untuk !emua
peralatan ukur yan didokumenta!ikan
!e)ara lenkap #terma!uk !arana
penkondi!ian ruanan atau
penambilan !ampel$
Apaka& peralatan,!tandar tertelu!ur ke
=; /
* (elalui Pu!lit ";( 3 L;P;
* (elalui laboratorium yan
diakredita!i ole& "AN
=ebutkanC
* ;n!titu!i lain
=ebutkan C
S(an/a! A*%an /an -a4an A*%an
#=N; %>3%?026 butir 6.5.3$
Apaka& laboratorium mempunyai
proram dan pro!edur untuk
menkalibra!i !tandar3!tandar a)uan
yan dimilikinya/
Apaka& !tandar a)uan diunakan
&anya untuk kalibra!i !a.a/
0ika 1tidak2: .ela!kanC
Apaka& laboratorium menunakan
ba&an a)uan/
Apaka& laboratorium melakukan
pene)ekan antara/
-$ pili& !ala& !atu
%0 dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
Apaka& laboratorium mempunyai
pro!edur untuk penananan: tran!por3
ta!i: penyimpanan dan penunaan
!tandar a)uan dan ba&an a)uan/
K4%#%# 0a-!a(!i%" 1a0i-!a#i
Apaka& proram kalibra!i diran)an
!edemikian !e&ina tertelu!ur ke
=i!tem =atuan ;nterna!ional #=;$/
Apaka& =erti8ikat dari peralatan ukur,
!tandar berloo Badan Akredita!i dan,
atau dikeluarkan ole& ;n!titu!i
(etroloi Na!ional/ =ebutkanC
Apaka& =erti8ikat ter!ebut !elain beri!i
&a!il3&a!il penukuran beri!i pula
ketidak pa!tian penukuran dan,atau
!uatu pernyataan ke!e!uaian denan
!pe!i8ika!i metroloi! tertentu/
0ika 1tidak2: tertelu!ur ke =;: apaka&
laboratorium :
- menunakan ba&an a)uan
ber!erti8ikat/
- menunakan metode dan,atau
!tandar kon!en!u! tertentu/
- melakukan u.i bandin antar
laboratorium/
K4%#%# 0a-!a(!i%" 2&ng%)i
Apaka& laboratorium menunakan
.ua peralatan ukur dalam pelak!anaan
penu.iannya/
0ika 1tidak2: berikan ala!annyaC
Apaka& laboratorium menunakan
ba&an ber!erti8ikat/
Apaka& laboratorium menunakan
metode dan,atau !tandar kon!en!u!
tertentu/
0ika 1ya2: apaka& peralatan ter!ebut
tertelu!ur ke =i!tem =atuan
;nterna!ional #=;$/
Apaka& =erti8ikat dari peralatan
ukur,!tandar berloo Badan Akredita!i
atau dikeluarkan ole& ;n!titu!i
(etroloi Na!ional/ =ebutkan C
-$ pili& !ala& !atu
%% dari %6
FPA 03.02b Rev. 0
Daf(a! P&!a0a(an 7a-!a(!i%"
;!ila& tabel di ba*a& ini denan da8tar peralatan utama,!tandar yan diunakan untuk ruan linkup akredita!i yan dia.ukan.
N8 Na"a P&!a0a(an %(a"a3#(an/a!
S2&#ifi1a#i #Pabrik,4ipe,Rentan
'kur$
Tangga0 (&!1a4i!
/i1a0i-!a#i
7&"-aga 'ang
"&ng1a0i-!a#i
Batatan:
- Dalaman ini dapat diperbanyak
- 0ika diperlukan dapat menunakan lembaran terpi!a&
4anal: %5 +e!ember 2006 % dari %6
FPA 03.02b Rev. 0
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
3.5 P&nga"-i0an Sa"20&
#=N; %>3%?026: butir 6.?$
Apaka& laboratorium mempunyai
pro!edur tentan penambilan !ampel/
Adaka& pro!edur untuk merekam data
data dan keiatan yan relevan denan
penambilan !ampel/
3.? P&nanganan -a!ang 'ang /i%)i /an
/i1a0i-!a#i
#=N; %>3%?026: buitr 6.@$
Adaka& pro!edur penananan baran
yan diu.i atau dikalibra!i/
Adaka& pro!edur identi8ika!i baran
yan diu.i,dikalibra!i/
Adaka& pro!edur penyimpanan baran
yan diu.i,dikalibra!i/
Adaka& pro!edur penadaan dan
penyimpanan ba&an &abi! pakai/
Adaka& pro!edur dan 8a!ilita! yan
!e!uai untuk men&indari deterio!a!i:
ke&ilanan atau keru!akan pada
baran yan dikalibra!i atau diu.i/
3.%0 9a"inan "%(% 4a#i0 2&ng%)ian /an
1a0i-!a#i
#=N; %>3%?026: butir 6.>$
Apaka& laboratorium mempunyai
pro!edur penendalian mutu untuk
memantau keab!a&an penu.ian dan
kalibra!i yan dilakukan/
Adaka& proram untuk menikuti u.i
pro8i!ien!i , u.i bandin antar
laboratorim/
0ika !uda& perna& menikuti u.i
pro8i!ien!i,u.i bandin antar
laboratorium tuli!kan bidan yan
diikuti !erta &a!ilnya.
(lampirkan)
Bidan Da!il
4anal: %5 +e!ember 2006 % dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
3.%% P&0a2!an 4a#i0
#=N; %>3%?026: butir 6.%0$
Apaka& 8ormat bentuk pelaporan &a!il
!uda& !e!uai !eperti pada =N; %>3
%?026 butir 6.%0.2/
7a2!an3S&!(ifi1a( P&ng%)ian
Apaka& 8ormat laporan atau !erti8ikat
penu.ian men)akup .ua tamba&an
!eperti pada =N; %>3%?026 butir
6.%0.3.%/
0ika 1tidak2: klau!ul mana yan tidak
dituli!kan/
(lingkari ja%aban Saudara)&
6.%0.3.%: a$ : b$ : )$: d$: e$.
0ika laboratorium melakukan
penambilan !ampel: apaka&
per!yaratan tamba&an !eperti pada =N;
%>3%?026: butir 6.%0.3.2 dipenu&i/
0ika 1tidak2: klau!ul mana yan tidak
dituli!kan/
(lingkari ja%aban Saudara)&
6.%0.3.2 : a$ : b$ : )$: d$: e$: 8$
S&!(ifi1a(37a2!an Ka0i-!a#i
Apaka& 8ormat !erti8ikat atau laporan
kalibra!i men)akup .ua !eperti pada
=N; %>3%?026: butir 6.%0.9/
Apaka& !erti8ikat,laporan kalibra!i
beri!ikan rekomenda!i tentan interval
kalibra!i/
0ika 1ya2: berikan ala!annyaC
P&n/a2a( /an in(&!2!&(a#i
Apaka& laboratorium mendokumen3
ta!ikan da!ar yan diunakan untuk
membuat pendapat dan interpreta!i:
.ika &al ini ter)akup dalam
laporan,!erti8ikat penu.ian,kalibra!i/
-$ pili& !ala& !atu
%9 dari %6
7a 4idak
A)uan pada Panduan (utu
atau dokumen lain
3.%2 Ha#i0 2&ng%)ian /an 1a0i-!a#i /a!i
#%-1n(!a1(!
#=N; %>3%?026: butir 6.%0.5$
Apaka& 8ormat bentuk pelaporan &a!il
dari !ubkontraktor !uda& !e!uai !eperti
pada =N; %>3%?026 butir 6.%0.2/
Adaka& pro!edur dalam penyera&an
!erti8ikat atau laporan kepada
pelanan/
Adaka& pro!edur dalam penananan
ke!ala&an !erti8ikat atau laporan yan
tela& diterbitkan/
+a8tar ;!ian ini dii!i !e!uai denan +okumen =i!tem (utu Laboratorium yan mena)u
pada =N; %>3%?026
4anal :
4anda tanan :
Nama :
0abatan :

-$ pili& !ala& !atu
%6 dari %6