PEMERIKSAAN

TANDA-TANDA VITAL
Ns. Muhamad Rofii, S.Kp., M.Kep.
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH
2. PEMERIKSAAN NADI
3. PEMERIKSAAN PERNAFASAN
4. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
PEMERIKSAAN SUHU TUBUH
Panassecaranormal diproduksi tubuhdlm4
cara:
Produksi panasdr metabolismebasal
Latihanmeningkatkankerjaotot
Sekresi hormontiroid
Saat guladarahturunepineprindan
norepineprinmeningkatkansuhutbh.
CARA HILANGNYA SUHU TUBUH
Radiasi Pembuluh drh dilatasi
Konduksi kompres air
Konveksi kamar ber-AC
Evaporasi berkeringat
SuhuTubuhNormal
Suhutubuhdewasanormal rata2adalah
98,6F (37C) 1F.
FaktorygMempengaruhi SuhuTubuh
FAKTOR EFEK
Usia
- Suhutubuhbayi normal : 35,5- 37,5C
- Pengaturansuhutidaknormal sampai masapubertas
- Lansiaumumnyalebihrendah, yaitu36C
Latihan
- Latihanberat yglama dpt meningkatkansuhutubuh39- 41C
- Dehidrasi mungkintimbul padasuhuyglebihtinggi
Variasi
Diurnal
- Secaranormal suhutubuhberubah0,5- 1C selamaperiode24 jam
- Normal suhutubuhberadadi titikterendahantarapukul 01.00 - 04.00 pagi
- Suhubiasanyamemuncak rata2antarapukul 04.00 - 07.00 pagi
- Masing-masingklienmempunyai polasuhutersendiri
Stres
Stresfisik atauemosional
Lingkungan
Suhuekstrimlingkungansekitar dapat menaikkanataumenurunkansuhutubuh
Tk.
Hormonal
Variasi hormonal padawanitaselamasiklusmenstruasi danmenopause
menyebabkanfluktuasi suhu
Tekanan
Imunologi
Suhudapat meningkat di atas99F (37,2C) saat terjadi infeksi
JENIS PENGUKUR SUHU TUBUH
Oral (mulut)
Aksila(ketiak)
Rektal (anus)
Telinga
MENGUKUR SUHU ORAL
Pengertian :
Mengukur suhu badan dengan menggunakan
thermometer yang ditempatkan di mulut.
Tujuan :
Mengetahui suhu badan klien.
PersiapanAlat
Baki danpengalas.
Thermometer air raksa/ digital.
Bengkok.
Larutan sabun, desinfektan, air bersih.
Kertastissue.
Sarungtangan.
Lembar cacatan dan alat tulis.
PROSEDUR
1. Jelaskanprosedur dantujuan.
2. Siapkanalat-alat.
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
4. Mintaklienmembukamulut.
5. Tempatkanthermometer dibawahlidahklien.
6. Minta klien menahan thermometer dg bibir terkatup dan
hindari penggigitan. Bila tak mampu pegangi thermometer.
7. Tunggu 2 3 menit.
8. Keluarkanthermometer denganhati-hati.
9. Lap thermometer dgtissue
10. Baca tingkat air raksaataudigitnya.
11.Bersihkanthermometer air raksa.
12.Menurunkantingkat air raksa
13.Mencuci tangan.
Perhatian
Untukpengukuranoral ini, tunggu20 30 menit
setelahklienmenelanmakanan/ cairanpanas/
dingin, setelahmerokokatausehabiskegiatan
yang melelahkan.
Pengukurandi mulut ini tidakbolehdilakukan
padaklienbayi / anak, klientaksadar / gelisah.
Sewaktumenurunkanair raksa, hendaknya
thermometer dlmkeadaankeringdanhindarkan
menyentuhsesuatuagar tidakpecah.
Pembacaanskalathermometer harussejajar dg
matauntukmenghindari hasil pembacaanyg
salah.
MENGUKUR SUHU REKTAL
Pengertian
Mengukur suhubadandenganmenggunakan
thermometer yang ditempatkandi rectal.
Tujuan
Mengetahui suhubadanklien.
PersiapanAlat
Baki danpengalas.
Thermometer air raksa/ electric.
Bengkok.
Larutansabun, desinfektan, air bersih
Kertastissue.
Sarungtangan.
Lembar cacatandanalat tulis.
PROSEDUR
1. Jelaskanprosedur dantujuan.
2. Siapkanalat-alat.
3. Cuci tangandanpakai sarungtangan.
4. Jagaprivacy klien.
5. Bukapakaianyang menutupbokongklien.
6. Atur posisi klien: Dewasa: simataumiring dankaki sebelahatasditekukkearah
perut. Bayi / anak: tengkurapatautelentang.
7. Lumasi ujungthermometer denganVaseline
8. Bukaanus dan regangkankeduabokongdenganjari-jari.
9. Mintaklienmenariknafasdalamdanmasukkanthermometer kedalamanus
10. Pegangthermometer selama2 3 menit (dewasa) dan5 menit (anak-anak)
11. Keluarkanthermometer denganhati-hati.
12. Lap thermometer memakai tissue
13. Baca tingkat air raksaataudigitnya.
14. Membersihkanthermometer air raksa.
15. Menurunkantingkat air raksa
16. Mencuci tangan.
REKTAL
Jaga privasi klien
cuci tangandan pakai sarungtangan
Oleskan vaselin padaujungthermometer
Masukkandgperlahantermometer kedalamanus
Tunggu sampai 2 menit
Keluarkantermometer denganlap bersihdggerakrotasi dari
ujungatas
Bacatermometer
Cuci termometer dgair sabundanbilas dlmair dingin
Keringkandanturunkantermometer
Lepas sarungtangan, cuci tangandanmencatat suhu
MENGUKUR SUHU AKSILA
PersiapanAlat
Baki danpengalas.
Thermometer air raksa/ electric.
Bengkok.
Larutansabun, desinfektan, air bersih
Kertastissue.
Sarungtangan.
Lembar cacatandanalat tulis.
PROSEDUR
1. Jelaskanprosedur dantujuan.
2. Siapkanalat-alat.
3. Cuci tangandanpakai sarungtangan.
4. Bantukliendudukatauterlentang.
5. Bukapakaianpadalenganklien.
6. Masukkanthermometer ketengahketiak
7. Tunggu 5 10 menit.
8. Ambil thermometer danLap thermometer dgtissue
9. Baca tingkat air raksaataudigitnya.
10. Membersihkanthermometer air raksa.
11. Menurunkantingkat air raksa.
12. Mencuci tangan.
PEMERIKSAANNADI
MENGHITUNG DENYUT NADI RADIAL
Pengertian:
Menghitungdenyut frekuensi denyut nadi
melalui perabaanpadanadi.
Tujuan:
Mengetahui jumlahdenyut nadi dlmsatumenit.
Mengetahui keadaanumumklien.
Mengetahui integritassystem kardiovaskuler.
Mengikuti perkembanganjalannyapenyakit
PersiapanAlat
Arloji tangandgjarumdetik/ layar digital.
Ataupolsteller.
Lembar pencatatandanalat tulis.
PROSEDUR
Tempatkanalat didekat klien.
Jelaskantindakandantujuan.
Cuci tangan.
Bantuklienuntukposisi telentangataududuk.
Bilaterlentang, letakkantangannyamenyilangdidada
Biladuduk, tekuksikunya90 derajat dansanggalengan
bawahnyadi ataskursi atautanganpemeriksa.
Rabadan tekan arteri radialis
Hitungfrekuensi denyut, denganmenggunakanjam
Biladenyut teratur, hitungselama30 detik&kalikan2.
Bilatidakteratur, hitungselamasatumenit penuh.
Mencuci tangan.
PEMERIKSAAN
PERNAFASAN
Frekuensi Respirasi
PENGKAJIAN HASIL
Menghitung
jumlah respirasi
(pernapasan) per
menit
- Bayi barulahir : 35 kali/menit
- 1 - 11 bulan : 30 kali/menit
- 2 tahun : 25 kali/menit
- 4 - 12 tahun : 19 - 23 kali/menit
- 14 - 18 tahun:16 - 18 kali/menit
- Dewasa :12 - 20 kali/menit
- Lansia(diatas65 tahun) jumlah
respirasi per menit biasanya
meningkatsecarabertahap
Faktoryang Mempengaruhi Respirasi
FAKTOR EFEK
Latihan - Peningkatanfrekuensi dankedalaman
- Frekuensi lebihaktif daripadapasif
Kecemasan, takut Peningkatanfrekuensi dankedalamandengan
perubahanirama
Kesadarandiri Kliendapat dengansadar mengganggu
frekuensi dankedalaman
Terapi obat
- Analgesiknarkotik
dansedatif
- Amfetamin&
kokain
Menurunkaniramadankedalamanatau
mempengaruhi irama
Meningkatkanfrekuensi dankedalaman
Demam Meningkatkanfrekuensi
Merokok Efekjangkapanjangdapat mengakibatkan
peningkatanfrekuensi
Faktoryang Mempengaruhi Respirasi
FAKTOR EFEK
Posisi tubuh
- postur tegak
- Merosot ataubungkuk
Ekspansi dada penuh
Gangguanrespirasi denganpenurunan
frekuensi danvolume
J enis Kelamin Priamempunyai kapasitasvital parulebih
besar dari wanita
Usia Perkembangandari bayi sampai maudewasa,
kapasitasvital parumeningkat; padausiatua,
elastisitasparudankedalamanrespirasi
menurun
Nyeri Akut Meningkatkanfrekuensi dankedalaman;
gangguanirama
Asidosis metabolic atau
asidosis respiratori
Meningkatkanfrekuensi danmungkin
kedalaman
Pengertian:
Menghitungjumlahpernafasan( inspirasi yang diikuti ekspirasi)
dalamsatumenit.
TujuanPerencanaan:
Untukmencatat rata-rata pernafasan, iramadankedalaman.
Untukmemantapkaninformasi dasar.
Untukmencatat kesulitanataubisingnafasatausianosis.
Untukmengidentifikasi perubahanpolanafasakibat dari kondisi
penyakit.
Untukmembandingkanjikarata-rata pernafasandalamrentang
normal dengannadi & hasil tekanandarah.
PersiapanAlat
Arloji tangandenganjarumdetikataulayar
digital ataupolsteller.
Bukucatatandanalat tulis.
Prosedur
Tempatkanalat kedekat klien.
Jelaskantindakanyang akandilakukandantujuannya.
Mencuci tangan.
Meletakkanlenganklienpadaposisi rileksmenyilangabdomen atau
dada bagianbawahnya, atautempatkantanganpemeriksalangsung
padaabdomen atasklien.
Mengobservasi sikluspernafasanlengkap(sekali inspirasi dansekali
ekspirasi).
Setelahsiklusterobservasi, lihat padajarumdetikjam tangandan
hitungfrekuensinya.
Bilairamateratur, hitungrespirasi selama30 detikdankalikan2.
Bilarespirasi tidakteratur hitungsatumenit penuh.
Saat menghitung, catat kedalamanpernafasan.
Mencuci tangan.
Tekanandarah: kekuatantekanygtjdolehdarah
terhadapdindingarteri.
Tekanansistolik:maksimumselamasistol saat
yaituventrikel kiri memompadarahkeaourta.
Tekanandiastolic atautekananminimal thd
dindingarteri adalahtekananygtjdsaat ventrikel
rileks.
Tekanandenyutadalahperbedaanantara
tekanansistolikdandiastolic.
Tekanandarahmerefleksikanhub antaracurah
jantung, tahanan, pembuluhperifer (afterload),
volume darah(preload), danViskositasdarah.
Variabel yang
meningkatkan tekanan
darah
Variabel yang
menurunkan tekanan
darah
Peningkatancurahpanting Penurunancurahjantung
Peningkatantahananpembuluh
perifer atauafterloud
Penurunantahananpembuluh
perifer atauafterloud
Peningkatanvolume darah
(preload)
Penurunanvolume darah
(preload)
PeningkatanViskositasdarah PenurunanViskositasdarah
Klasifikasi TekananDarah(Orang
Dewasa18 tahundanLansia)
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik
Normal <130 <85
Tinggi normal 130-139 85-89
Hipertensi
stad.1(ringan)
140-159 90-99
Hipertensi stad. 2
(sedang)
160-179 100-109
Hipertensi stad. 3
(berat)
180-209 110-119
Hipertensi stad. 4
(sangat berat)
>210 >120
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
TEKANAN DARAH
FAKTOR EFEK
Usia Bayi: 65-115/ 42-80
7 thn : 87-117 / 48-64
10 19thn:
124-136/77-84( anak laki-laki)
124-127/ 63-74(anak perempuan)
Dewasatengah: 120/ 80
Lansia: 140-160/ 80-90
Kecemasan,
Ketakutan, Nyeri dan
stressemosi
Stimulasi saraf simpatetik meningkatkan TD krn
peningkatanfrekuensi denyut jantungdanpeningkatan
tahananpembuluhperifer.
J eniskelamin Setelah pubertas, karena variasi hormonal TD pada
anaklaki-laki meningkat,
setelahmenopauseTDpadawanitameningkat.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
TEKANAN DARAH
FAKTOR EFEK
Obat-Obatan TD diturunkan dg antihipertensi dan agen diuretic,
antiaritmia tertentu, analgesic narkotik, dan anestesi
umum.
Ras Frekuensi hipertensi lebih tinggi pada urban Amerika
AfrikadaripadaAmerika-Eropa
Diuretik
Bloker Beta-
Adrenergik
Vasodilator
bloker
Menurunkantekanandarah
Menghalangi respon penerimaan saraf simpatetik,
mengurangi frekuensi denyut jantungdancurahjantung
Mengurangi tahananpembuluhperifer
variasi diornal TD secara umummeningkat sepanjang pagi dan siang
dan menurun selama sore sampai malam hari, secara
individutekanandarahbervariasi secarabermakna.
PengertianPx Tekanan Darah
Melakukanpengukurantekanandarah(hasil
curahjantungdantahananpembuluhdarah)
denganmenggunakanspigmomanometer.
TujuanPerencanaan
Untukmenentukanapakahhasil tekanan
daraharteri dalamrentangnormal.
Untukmengkaji kondisi jantung, arteri,
hambatanpembuluhdarah, danstroke
volume.
Untukmemantapkandasar untukevaluasi
selanjutnya.
Untukmengidentifikasi perubahantekanan
darahakibat dari perubahankondisi penyakit.
PERSIAPAN ALAT
Baki danpengalas.
Stetoskop.
1 Set Spigmomanometer air raksa/aneroid.
Bengkok.
Kapasalcohol dalamtempatnya.
Lembar catatandanalat tulis.
PROSEDUR
Siapkanalat.
Jelaskanprosedur dantujuan.
Cuci tangan.
Atur posisi pasien: dudukatauberbaringdglengan
diangkat setinggi jantungdantelapaktanganmenghadap
keatas.
Buka/lipat pakaianyang menutupi lenganatas.
Palpasi arteri brakialisdantempatkanmanset 2,5 cm di
atassisi denyut arteri brakialis.
Pusatkananakpanahyang terterapadamanset kearteri
brakialisdanlingkarkanmanset padalenganatassecara
rapi dantidakketat.
Pastikanmanometer terletaksetinggi titikpandangmata
Palpasi arteri brakialissambil memompamanset sampai tekanan30
mmHg diatastitikdimanadenyut arteri menghilang. Perlahan
kempiskanmanset, perhatikansampai saat denyut kembali teraba.
Kempiskanmanset sepenuhnyadantungguselama30 detik.
Tempatkanbagiantelingastetoskoppadatelingapemeriksa.
Raba arteri brakialisdantempatkandiafragmastetoskopdiatasnya.
tutupkantongtekanansearahputaranjarumjam sampai kencang.
Pompamanset sampai tekanan30 mmHg di atashasil palpasi
sistolikklien.
Bukakatupsecaraperlahan
Perhatikantitikpadamanometer saat bunyi pertamajelas
terdengar.
Lanjutkanmembukakatubsecaraberthapdanperhatikantitik
dimanabunyi menghilang.
Kempiskanmanset dengancepat dantotal.
Bilamengulangprosedur tunggusampai 30 detik.
Bukamanset danlipat sertasimpandenganbaik.
TutuplenganatasdanBantu klienuntukposisi
yang diinginkan.
Desinfeksi bagiantelingastetoskopdanbagian
diafragmastetoskopdengankapasalcohol.
Informasikanhasil padaklien.
Cuci tangan.
Perhatian:
Hindari pengukuranpadaekstremitasyang
terpasanginfuse, shunt arteriovena, adanya
trauma, adanyaparalysis / paresis, tertutupgips.
Dorongklienuntukmenghindari latihandan
merokokselama30 menit sebelumpengukuran.
Bilaakanmengulangprosedur pengukuran,
tunggu30 detik.