Anda di halaman 1dari 15

KASUS PSIKIATRI

Pembimbing:
dr. Djunaedi, Sp.KJ

Disusun oleh :
Vida Rahmi Utami
030.08.250

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 15 JULI 2013 s/d 22AGUSTUS 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45th

Tanggal Lahir

: 16 Maret 1968

Agama

: Islam

Suku bangsa /warga Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

:Kelurahan Cengkong Kecamatan Purwasari

Tanggal Masuk RS.MM

: IGD tanggal 30 Juli 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis di bangsal Kresna pada tanggal 2 Agustus 2013 dan Alloanamnesisdengan
adik pasien (Tn. H, 40th) dan keponakan pasien (Tn. H, 27th) saat datang ke IGD pada
tanggal 30 Juli 2013. Dan data dari rekam medis
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan gelisahsejak 2hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 tahun yang lalu (2011, 43tahun) keluarga pasien mengatakan pasien
sering marah-marah, mudah tersinggung, dan sulit tidur.Pada saat marah, pasien sering
berteriak teriak, merusak peralatan rumah tangga,dan mengancam orang-orang yang ada
disekitarnya. Pasien juga memukul orang lain. Biasanya menurut keluarga pasien, pasien
menjadi mudah marah dan mengamuk setelah terjadi kejang.Kejang ini cukup sering
terjadi, namun keluarga tidak ingat pasti frekuensinya.Pasienjuga serig terlihat tertawa dan

berbicara sendiri.Pasien tidak pernah diobati, namun sempat berobat ke dokter untuk
mengobati kejangnya.
Sejak 2 hari (28Juli 2013) sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk semakin
parah dan mengancam ingin membunuh keluarganya. Pasien datang dalam keadaan
diborgol karena sulit untuk ditenangkan.
Pada autoanamnesis yang dilakukan dengan pasien 3 hari setelah pasien masuk
rumah sakit, pasien menyangkal bahwa ia sakit. Ia juga menyangkal adanya suara-suara
yang berbisik ditelinganya yang dapat membuatnya berbicara atau tertawa. Pasien
menyangkal

bahwa ia sering kejang seperti yang keluarganya ceritakan. Menurut

pengakuan pasien ia marah dan mengamuk karena kedua anak laki-lakinya sering tidak
mematuhi perintah yang ia ucapkan. Pasien merasa yakin bahwa orang-orang disekitarnya
tidak menyukainya dan punya niat untuk mencelakainya.Pasien juga mengaku bahwa ia
akhir-akhir ini sering melihat anak pertamanya yang kini sedang bekerja di Arab dan sudah
tidak pulang menemuinya selama 4 tahun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Tidak terdapat riwayat gangguan sebelumnya.

2011

2012

2013

2011

2012

Pasien mulai sering marah-marah dan


mudah tersinggung. Biasanya
perilaku seperti ini didahului oleh
kejang..pasie juga tampak sering
berbicara dan tertawa sendiri.

Gejala yang ada pada pasien


masih sama tanpa menunjukkan
adanya perbaikan atau
perburukan

2013
Pasien menjadi lebih parah
ketika mengamuk, membanting
semua barang-barang, sulit tidur,
dan mengancam akan membunuh
keluarganya.Pasien yakin bahwa
orng-orang disekitarnya tidak
menyukainya.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya


Pasien mempunyai riwayat kejang yang tidak diketahui pasti sejak usia berapa
tahun.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba dan minum alkohol, tetapi
pasien sering mengkonsumsi kopi dan merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Waktu dikandung pasien lahir normal, cukup bulan. Tidak ada masalah kesehatan fisik
maupun emosional ibu selama hamil.
2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Keluarga pasien tidak ingat mengenai masa kecil pasien.

Pasien tergolong anak yang sehat.

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah.

Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Keluarga pasien tidak ingat mengenai masa kecil pasien.

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)


a. Hubungan Sosial

Keluarga pasien mengatakan pasien kurang memiliki banyak teman, pasien


lebih suka menyendiri dan tidak suka melakukan kegiatan diluar rumah

b. Riwayat Pendidikan
Lulus SD 6 tahun
c. Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien tidak terlalu taat beribadah
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
4

Pasien pernah bekerja membantu orang tua berdagang buah setelah tidak sekolah
lahi.Kemudian pasien juga menjadi buruh sembari mengojek hingga saat ini.
b. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua orang anak laik-lakinya.Pasien jarang
melakukan kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.
c. Riwayat Psikoseksual

Pasien menikah dan memiliki 4orang anak. Anak pertama dan kedua
perempuan sedangkan anak ketiga dan keempat adalah laki-laki.

E. situasi kehidupan sekarang


Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.Selama berkeluarga keuangan
keluarga ditanggung oleh pasien yang bekerja sebagai buruh dan tukang ojeg. Istri pasien
tidak bekerja.Anak-anak pasien sudah bekerja semuanya.Di keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit serupa dengan pasien.
F. Impian,Fantasi,nilai nilai
Pasientidak mempunyai cita cita tertentu, ia hanya ingin bertemu dengan anaknya
yang saat ini bekerja di Arab.
POHON KELUARGA

Keterangan :
: : pria

: wanita

: Tinggal Serumah

: Mengalami gangguan jiwa

: Pasien

II. STATUS MENTAL


Dilakukan pada tanggal 3Juli 2013 di bangsal KresnaRSMM
A. Deskripsi Umum
1.

Kesadaran
Compos mentis, 3 P adekuat

2. Penampilan Umum
Seoranglaki-laki berumur sekitar 45 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai
dengan usianya, kulit coklat, rambut pendek berwarna hitam, tampak sedikit
gelisah.Pakaian cukup rapih dan tidak terlihat lusuh, tidak memakai alas kaki.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien sedikit gelisah, pasien bicara seperlunya, ada


kontak matadengan pemeriksa, perhatian tidak mudah teralih. Selama
wawancara pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, terlihat kaku,
dan tampak tidak terlalu nyaman.

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang kurang jelas,
suara sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan.Terkadang memakai
bahasa daerah.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa

: kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood

: Iritabel

2. Afek

: Terbatas

3. Ekspresi afektif
a. Kestabilan

: Stabil

b. Kesungguhan

: Echt

c. Keserasian

:Serasi

d. Pengendalian

: Cukup

e. Empati

: Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
Taraf Pendidikan

: Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan Umum

: Baik. Pasien mampu menceritakan masalah politik saat ini

Kecerdasan

:Baik. pasien mampu mengkali dan membagi angka-angka

2. Daya konsentrasi:
Baik Pasien bisa berhitung mundur 100-7

3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu: Baik. Pasien dapat mengetahuisiang atau malam, jam, hari dan
tanggal

4.

Daya Orientasi Tempat

: Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit

Daya Orientasi Personal

: Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

Daya ingat:
7

Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik. Pasien masih ingat ketika sekolah

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi

Daya Ingat Sesaat

: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang


sudah ia ceritakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak

: Baik. Pasien mampu menyamakan dan membedakan 2


objek seperti jeruk dan apel

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

:Halusinasi auditorik (-)

Halusinasi visual (+) Pasien melihat anaknya yang kerja diluar negeri ada didepannya.
Halusinasi pembauan (-)
Ilusi

: Tidak ada

2. Depersonalisasi

: tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas

: Pasien berbicara secara spontan dan lancar

Kontinuitas Pikiran

: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,terarah ketujuan


dan relevan

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak


dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti
(neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa

2. Isi Pikir
Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Waham Curiga

F. Pengendalian Impuls
Cukup baik. Selama wawancara pasien tampak gelisah
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik.
2. Uji daya nilai
Baik.
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi visual
H. Tilikan

: Derajat I
Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami
gangguan jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Juli 2013
A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 90x/menit

Suhu

: Afebris
9

Status gizi

: Kesan gizi cukup(normal)


TB =168 cm BB = 55 kg

Kulit

: Coklat

Kepala

: Tidak ada deformitas

Rambut

: Hitam, lurus, pendek

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT

: Dalam batas normal

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)

Kesan parase nervus kranialis

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni


(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal


10

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki usia 45 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marahmarah, mudah tersinggung, dan sulit tidur. Pada saat marah, pasien sering berteriak teriak,
merusak peralatan rumah tangga,dan mengancam orang-orang yang ada disekitarnya dan
memukul orang lain. Menurut keluarga, pasien menjadi mudah marah dan mengamuk
setelah terjadi kejang.Kejang ini cukup sering terjadi, namun keluarga tidak ingat pasti
frekuensinya.Pasien juga serig terlihat tertawa dan berbicara sendiri.Pasien tidak pernah
diobati, namun sempat berobat ke dokter untuk mengobati kejangnya.
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk semakin parah dan mengancam ingin
membunuh keluarganya.Pasien datang dalam keadaan diborgol karena sulit untuk
ditenangkan. Pasien menyangkal bahwa ia sakit. Ia juga menyangkal adanya suara-suara
yang berbisik ditelinganya yang dapat membuatnya berbicara atau tertawa. Pasien
menyangkal

bahwa ia sering kejang seperti yang keluarganya ceritakan. Menurut

pengakuan pasien ia marah dan mengamuk karena kedua anak laki-lakinya sering tidak
mematuhi perintah yang ia ucapkan. Pasien merasa yakin bahwa orang disekitarnya tidak
menyukainya dan berusaha untuk mencelakainya.Pasien juga mengaku bahwa ia akhirakhir ini sering melihat anak pertamanya yang kini sedang bekerja di Arab dan sudah tidak
pulang menemuinya selama 4 tahun.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit coklat, kerapihan dan kebersihan
cukup. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham dikendalikan. Daya
nilai realita terganggu karena adanya halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan
dapat dipercaya.Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik
lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid
11

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa.Oleh karena itu, gangguan mental organik (F0009) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif.Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit tidur,
halusinasi visual dan waham curiga. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan perilakusejak
2 tahun yang lalu. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu
gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit
sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi visual , gangguan isi pikir berupa
waham curiga, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan derajat I.
Diagnosis aksis II :
Tidak terdapat ciri ataupun gangguan kepribadian pada pasien.
Diagnosis aksis III :
Pasien sering mengalami kejang, namun belum dapat dipastikan apakah kejang yang
dialami pasien ada hubungannya dengan gangguan psikiatri yang dialami sekarang.
Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga

: Ada. Pasien merasa rindu pada anak

perempuannya

Masalah dengan lingkungan sosial

: Tidak ada.

Masalah pendidikan

: Tidak ada.

Masalah pekerjaan

: Tidak ada.

Masalah ekonomi

: Tidak ada.

12

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY

: 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik)

Fungsi Psikologis

:pasien terdapat halusinasi +, waham +

Fungsi sosial

:pasien masih berkomunikasi dan berinteraksi dengan


keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung
menyendiri

Fungsi perawatan diri

GAF Current

: pasien masih dapat merawat dirinya sendiri

: 60-51
( Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang )

Fungsi psikologi

: pasien halusinasi +, waham +

Fungsi sosial

:pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan


realita

Fungsi perawatan diri

: pasien kurang merawat dirinya sendiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

:-

Aksis III

: Epilepsi

Aksis IV

: Masalah keluarga

Aksis V

: GAF HLPY
GAF Current

: 70-61
: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM


13

Organobiologis

: Tidak terdapat faktor herediter

Psikologis

: Halusinasivisual dan waham curiga

Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg/hari
Chlorpromazine 3x100 mg/hari
Trihexyphenydil 3x2 mg/hari
Sosioterapi
Pasien:

Axis I:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau


permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat
teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif
yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang


penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,
prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan
berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh
diatur oleh dokter.

14

Axis II :

Melakukan

Therapi

Aktivitas

Kelompok

unutk

meningkatkan

sosialisasi

dan

keterampilan
Axis III :

Konsultasi ke dokter spesialis penyakit saraf


Axis IV :

Rehab psikososialuntuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan untuk


persiapan pulang kembali

Mencoba menghubungi anak pasien agar mau datang menemui ayahnya ataupun sering
berkomunikasi lewat telepon agar pasien tidak merasa risau akan anaknya lagi.

Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk
mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin

Mencari sistem sumber untuk pasien guna mendapatkan pekerjaan baru yang sesuai

Axis V :

Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang
baik

Keluarga:
-

Memberi edukasikepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan


kepada pasien

Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS danmengontrol


pasien untuk minum obat secara teratur

Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya


sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang
positif
15