Pembimbing:
dr. Djunaedi, Sp.KJ
Disusun oleh :
Vida Rahmi Utami
030.08.250
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45th
Tanggal Lahir
: 16 Maret 1968
Agama
: Islam
: Sunda / Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
berbicara sendiri.Pasien tidak pernah diobati, namun sempat berobat ke dokter untuk
mengobati kejangnya.
Sejak 2 hari (28Juli 2013) sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk semakin
parah dan mengancam ingin membunuh keluarganya. Pasien datang dalam keadaan
diborgol karena sulit untuk ditenangkan.
Pada autoanamnesis yang dilakukan dengan pasien 3 hari setelah pasien masuk
rumah sakit, pasien menyangkal bahwa ia sakit. Ia juga menyangkal adanya suara-suara
yang berbisik ditelinganya yang dapat membuatnya berbicara atau tertawa. Pasien
menyangkal
pengakuan pasien ia marah dan mengamuk karena kedua anak laki-lakinya sering tidak
mematuhi perintah yang ia ucapkan. Pasien merasa yakin bahwa orang-orang disekitarnya
tidak menyukainya dan punya niat untuk mencelakainya.Pasien juga mengaku bahwa ia
akhir-akhir ini sering melihat anak pertamanya yang kini sedang bekerja di Arab dan sudah
tidak pulang menemuinya selama 4 tahun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Tidak terdapat riwayat gangguan sebelumnya.
2011
2012
2013
2011
2012
2013
Pasien menjadi lebih parah
ketika mengamuk, membanting
semua barang-barang, sulit tidur,
dan mengancam akan membunuh
keluarganya.Pasien yakin bahwa
orng-orang disekitarnya tidak
menyukainya.
b. Riwayat Pendidikan
Lulus SD 6 tahun
c. Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien tidak terlalu taat beribadah
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
4
Pasien pernah bekerja membantu orang tua berdagang buah setelah tidak sekolah
lahi.Kemudian pasien juga menjadi buruh sembari mengojek hingga saat ini.
b. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua orang anak laik-lakinya.Pasien jarang
melakukan kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien menikah dan memiliki 4orang anak. Anak pertama dan kedua
perempuan sedangkan anak ketiga dan keempat adalah laki-laki.
Keterangan :
: : pria
: wanita
: Tinggal Serumah
: Pasien
Kesadaran
Compos mentis, 3 P adekuat
2. Penampilan Umum
Seoranglaki-laki berumur sekitar 45 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai
dengan usianya, kulit coklat, rambut pendek berwarna hitam, tampak sedikit
gelisah.Pakaian cukup rapih dan tidak terlihat lusuh, tidak memakai alas kaki.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang kurang jelas,
suara sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan.Terkadang memakai
bahasa daerah.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
: kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood
: Iritabel
2. Afek
: Terbatas
3. Ekspresi afektif
a. Kestabilan
: Stabil
b. Kesungguhan
: Echt
c. Keserasian
:Serasi
d. Pengendalian
: Cukup
e. Empati
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
2. Daya konsentrasi:
Baik Pasien bisa berhitung mundur 100-7
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu: Baik. Pasien dapat mengetahuisiang atau malam, jam, hari dan
tanggal
4.
Daya ingat:
7
5. Pikiran Abstrak
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi visual (+) Pasien melihat anaknya yang kerja diluar negeri ada didepannya.
Halusinasi pembauan (-)
Ilusi
: Tidak ada
2. Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
Kontinuitas Pikiran
Hendaya Berbahasa
2. Isi Pikir
Preokupasi
: Tidak ada
Waham
: Waham Curiga
F. Pengendalian Impuls
Cukup baik. Selama wawancara pasien tampak gelisah
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik.
2. Uji daya nilai
Baik.
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi visual
H. Tilikan
: Derajat I
Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami
gangguan jiwa.
: Dapat dipercaya
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi napas
: 18x/menit
Frekuensi nadi
: 90x/menit
Suhu
: Afebris
9
Status gizi
Kulit
: Coklat
Kepala
Rambut
Mata
THT
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: (-)
Motorik
Sensorik
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
: Normal
: (-)
pengakuan pasien ia marah dan mengamuk karena kedua anak laki-lakinya sering tidak
mematuhi perintah yang ia ucapkan. Pasien merasa yakin bahwa orang disekitarnya tidak
menyukainya dan berusaha untuk mencelakainya.Pasien juga mengaku bahwa ia akhirakhir ini sering melihat anak pertamanya yang kini sedang bekerja di Arab dan sudah tidak
pulang menemuinya selama 4 tahun.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit coklat, kerapihan dan kebersihan
cukup. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham dikendalikan. Daya
nilai realita terganggu karena adanya halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan
dapat dipercaya.Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik
lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid
11
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa.Oleh karena itu, gangguan mental organik (F0009) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif.Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit tidur,
halusinasi visual dan waham curiga. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan perilakusejak
2 tahun yang lalu. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu
gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit
sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi visual , gangguan isi pikir berupa
waham curiga, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan derajat I.
Diagnosis aksis II :
Tidak terdapat ciri ataupun gangguan kepribadian pada pasien.
Diagnosis aksis III :
Pasien sering mengalami kejang, namun belum dapat dipastikan apakah kejang yang
dialami pasien ada hubungannya dengan gangguan psikiatri yang dialami sekarang.
Diagnosis aksis IV
perempuannya
: Tidak ada.
Masalah pendidikan
: Tidak ada.
Masalah pekerjaan
: Tidak ada.
Masalah ekonomi
: Tidak ada.
12
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY
: 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik)
Fungsi Psikologis
Fungsi sosial
GAF Current
: 60-51
( Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang )
Fungsi psikologi
Fungsi sosial
: Skizofrenia paranoid
Aksis II
:-
Aksis III
: Epilepsi
Aksis IV
: Masalah keluarga
Aksis V
: GAF HLPY
GAF Current
: 70-61
: 60-51
Organobiologis
Psikologis
Sosiobudaya
IX.PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungtionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg/hari
Chlorpromazine 3x100 mg/hari
Trihexyphenydil 3x2 mg/hari
Sosioterapi
Pasien:
Axis I:
Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat
teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif
yang dilakukan pasien.
14
Axis II :
Melakukan
Therapi
Aktivitas
Kelompok
unutk
meningkatkan
sosialisasi
dan
keterampilan
Axis III :
Mencoba menghubungi anak pasien agar mau datang menemui ayahnya ataupun sering
berkomunikasi lewat telepon agar pasien tidak merasa risau akan anaknya lagi.
Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk
mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin
Mencari sistem sumber untuk pasien guna mendapatkan pekerjaan baru yang sesuai
Axis V :
Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang
baik
Keluarga:
-