Case Vignette:

Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD)
Gangguan Pemusatan Perhatian
dan Hiperaktivitas (GPPH)
Oleh:
Meka Medina Rahman
2009730142

Dokter Pembimbing:
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ
Stase Ilmu Gangguan Jiwa RS Jiwa Islam Klender Januari 2014
Case Vignette 3
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun dibawa ke psikiater
anak atas saran dari guru kelasnya. Pasien telah kembali ke
sekolah setelah 3 minggu berliburan sekolah. Menurut
gurunya, pasien sangat sulit untuk menyelesaikan tugas
kelasnya sejak kembali lagi ke sekolah. Pasien jarang
mengganggu teman-temannya tapi dia tidak bisa
menyelesaikan tugasnya saat berada di dalam kelas. Pasien
juga dikenal selalu berbuat kesalahan dan ceroboh dalam
melakukan pekerjaannya. Meskipun pasien masih bisa naik
kelas tetapi nilai-nilainya menurun, dan pasien juga tampak
sering melamun di dalam kelas.
Guru melaporkan bahwa diperlukan pengulangan beberapa
instruksi supaya pasien bisa menyelesaikan tugasnya. Pasien
menikmati pendidikan jasmani dan tidak baik di dalam
kegiatan akademik di kelas tersebut. Meskipun orangtuanya
juga telah memperhatikan beberapa perilaku yang sama
tersebut di rumah, mereka tidak terlalu perduli karena mereka
telah menemukan cara untuk mengatasinya, yaitu jika mereka
memantau anak dan tugasnya secara langsung maka pasien
dapat menyelesaikan pekerjaan rumahnya, tapi mereka harus
terus-menerus memeriksa tugas itu karena pasien suka
bertindak ceroboh dan suka berbuat kesalahan.
Orang tua juga melaporkan pasien tidak cepat bersiap siap
untuk pergi sekolah saat pagi hari, kamar tidurnya selalu
berantakan dan dia selalu kehilangan halhal seperti alat tulis
pada sepanjang waktu. Orang tua menggambarkan putri
mereka sebagai anak bahagia yang dapat menikmati bermain
dengan temanteman dan saudaranya. Orangtuanya
mencatat bahwa pasien tidak suka bersekolah, kecuali untuk
kelas pendidikan jasmani saja.
Tanda dan Gejala
Anak usia 7 tahun
Sulit menyelesaikan tugas kelasnya
dan selalu berbuat kesalahan
Ceroboh dalam melakukan
pekerjaannya
Nilai-nilainya di sekolah menurun
Sering melamun di dalam kelas
Pengulangan beberapa instruksi
Baik dipendidikan jasmani
sedangkan tidak baik dalam
kegiatan akademik di kelas
Orangtua memantau anak dan tugasnya
secara langsung anak dapat
menyelesaikan pekerjaan rumahnya
Pasien suka bertindak ceroboh
Tidak cepat bersiap-siap untuk pergi
sekolah saat pagi hari, kamar tidur selalu
berantakan dan selalu kehilangan hal-hal
seperti alat tulis pada sepanjang waktu
menikmati bermain dengan teman
teman dan saudaranya
Pasien tidak suka bersekolah, kecuali
untuk kelas pendidikan jasmani saja.
Kriteria Diagnosis (DSM IV-TR)
A. Salah satu dari (1) atau (2):
1. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala inatensi berikut yang menetap dan telah
berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan
tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:
a. Sering gagal untuk memberikan perhatian yang baik terhadap hal-hal yang rinci
atau sering melakukan kesalahan yang tidak seharusnya/ceroboh terhadap
pekerjaan sekolah, pekerjaan lain atau aktivitis-aktivitis lainnya.
b. Seringkali mengalami kesulitan untuk mempertahankan perhatian dalam
melakukan tugas tanggung jawabnya atau dalam kegiatan bermain.
c. Seringkali tampak tidak mendengarkan (acuh) pada waktu diajak berbicara
d. Seringkali tidak mampu mengikuti aturan atau instruksi dan gagal dalam
menyelesaikan tugas-tugas sekolah, kegiatan sehari-hari atau pekerjaan di tempat
kerja (tidak disebabkan oleh karena Gangguan Perilaku Menentang atau kesulitan
untuk memahami instruksi).
e. Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan tugas tanggung
jawabnya atau aktivitasnya.
f. Seringkali menghindar, tidak suka atau menolak dalam kegiatan-kegiatan yang
memerlukan konsentrasi yang lama seperti dalam mengerjakan tugas-tugas
sekolah.
g. Seringkali kehilangan barang-barang yang perlu digunakan untuk kegiatan-
kegiatan atau aktivitas-aktivitasnya (seperti mainan, pekerjaan sekolah, pensil,
buku-buku, atau peralatan-peralatan lainnya).
h. Mudah teralih perhatiannya oleh stimulus yang datang dari luar.
i. Mudah lupa akan kegiatan yang dilakukan sehari-hari.
2. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut
yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke
tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:
Hiperaktivitas
a. Seringkali tidak bisa duduk diam atau kaki-tangannya bergerak-gerak terus
dengan gelisah.
b. Seringkali tidak mampu duduk diam di kursinya di dalam kelas atau pada
situasi dimana anak diharapkan duduk diam.
c. Seringkali berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan pada situasi-
situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada
situasi-situasi yang tidak seharusnya (misalnya pada remaja atau orang
dewasa, mungkin dibatasi oleh perasaan kegelisahan yang subjektif).
d. Seringkali mengalami kesulitan dalam bermain atau dalam kegiatan
menyenangkan bersama yang memerlukan ketenangan.
e. Seringkali bergerak atau sepertinya digerakkan oleh mesin.
f. Seringkali berbicara berlebihan.
Impulsivitas
a. Seringkali memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.
b. Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.
c. Seringkali menginterupsi atau mengintrusi orang lain (misalnya dalam
bermain atau berbicara dengan orang di sekitarnya.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif-impulsif atau
inatensi yang menyebabkan gangguan ini sudah
timbul sebelum anak berusia 7 tahun.
C. gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini
terjadi minimal pada 2 situasi / tempat yang berbeda
(misalnya di sekolah atau tempat kerja dan di
rumah).
D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala-gejala ini
menimbulkan gangguan klinis yang signifikan di
bidang sosial, akademik dan fungsi pekerjaan
lainnya.
E. gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama
perjalanan penyakit Gangguan Perkembangan
Pervasif, Skizofrenia, atau Gangguan Psikotik
lainnya dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan
mental lainnya (seperti gangguan mood, gangguan
cemas, gangguan disosiatif, atau gangguan
kepribadian)
Penulisan Diagnosis
Berdasarkan tipe ADHD
314.01 ADHD tipe kombinasi (campuran) (A1 & A2 dalam 6 bulan
terakhir)
314.00 ADHD predominan Inatensi (A1, A2 dalam 6 bulan
terakhir)
314.01 ADHD predominan Hiperaktivitas-Impulsivitas (A2, A1
dalam 6 bulan terakhir)

Jika mempunyai gejala-gejala ADHD tetapi tidak memenuhi kriteria
ADHD yang lengkap, maka harus dituliskan dengan Remisi partial.

ADHD predominan Inatensi dengan Remisi partial
Multi Aksial Diagnosis
Aksis I Gangguan Klinis
Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Aksis II Gangguan Kepribadian
Retardasi Mental
Aksis III Kondisi Medik Umum
Aksis IV Masalah Psikososial dan Lingkungan
Aksis V Penilaian Fungsi Secara Global
Aksis I Gangguan pemusatan perhatian dan aktivitas
Aksis II Kesan fungsi intelektual dalam taraf kecerdasan rata-rata
Aksis III Tidak ada diagnosis
Aksis IV Terdapat masalah di lingkugan sekolah dan rumah dalam
proses pembelajaran
Aksis V GAF = 51 gejala sedang (afek datar dan bicara tidak fokus,
kadang serangan panik) atau kesulitan dalam bersosial,
pekerjaan atau fungsi sekolah (teman sedikit, masalah dengan
teman sebaya atau teman sekerja).
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)
Definisi
Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian
dan Hiperaktivitas (GPPH / ADHD) anak
menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif dan sulit
memusatkan perhatian (inatensi) yang timbulnya
sering, persisten dengan tingkat yang lebih berat jika
dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.


Prevalensi
Umum timbul < 7 tahun
Usia SD > remaja & dewasa
Anak laki-laki > perempuan (3-4 : 1)

Seluruh dunia : 2 9,5 % (anak usia sekolah)
Amerika Serikat : 2 20 %
Inggris : 0,5 1 %
Taiwan : 5 10 %
Jakarta Pusat (th 2000-2001) : 4,2 % dari 600 anak SD (1-3)
Kab. Sleman DIY : 9,5%
Poli Jiwa Anak dan Remaja RSCM (th 2003) : 51 anak dari 215 anak SD
Etiologi
Penyebab pasti belum ditemukan
Keterlibatan : faktor genetik, struktur
anatomi dan neurokimiawi otak
The National Institute of Mental Health
otak anak dengan ADHD (MRI)
pengecilan lobus prefrontal
nukleus kaudatus
globus palidus
serta vermis (bagian dari serebelum)
Struktur Otak
Pada penelitian menggunakan teknik imaging menunjukkan
adanya perbedaan ukuran pada beberapa bagian otak pada anak
dengan ADHD yang dibandingkan dengan anak tanpa ADHD

Lobus Prefrontal
Berlokasi di bagian frontal otak.
Proses editing perilaku, mengurangi
distraktibilitas, membantu kesadaran diri
dan waktu seseorang
Pada anak dengan ADHD bagian prefrontal
ini menjadi kurang aktif dibanding
anak tanpa gangguan ini.
Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus
Berlokasi dekat dengan pusat otak,
mempercepat atau menghentikan perintah yang berasal dari korteks
prefrontal.
Bagian ini mengecil pada anak dengan ADHD dibanding anak
seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha menjadi normal
dengan bertambahnya usia.
Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan ketidakmampuan
seseorang untuk menghentikan tindakan tertentu, yang akan
menghasilkan suatu perbuatan yang dilakukan karena desakan hati
(impulsivity), khas pada anak dengan ADHD.
Cerebellum
Suatu bagian dibawah otak.
Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan otot,
dan menyamakan aktivitas otot.
Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan ADHD

Kimiawi otak
Dopamine merupakan neurotransmitter yang mempengaruhi fungsi
mental maupun emosional (ADHD = ambilan kembali ke dalam
sel neuron di daerah sistem limbik dan lobus prefrontal (Dopamine
Transporter Gene))

Faktor Genetik
Faktor genetik memiliki peran yang penting pada ADHD.
Keluarga yang memiliki anak dengan ADHD memiliki kemungkinan
tertinggi adanya ADHD, antisosial, mood, cemas, dan gangguan
penyalahgunaan zat didalam keluarganya pada anak yang lain
dibandingkan keluarga yang tidak memiliki anak ADHD
Kehamilan dan ADHD
Berhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam persalinan.
Selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki risiko tinggi
ADHD.
Penelitian juga menyatakan risiko tinggi terjadi pada wanita yang selama
masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang terpapar toksin, termasuk
dioksin dan polychlorinated biphenyls (PCBs).
Faktor Nutrisi
Malnutrisi
Defisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor Neurologis
Suatu korelasi fisiologis : ditemukanya berbagai pola
eletroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi dan
karakteristik untuk anak kecil.
Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan
berjalannya waktu
Faktor Psikososial
Anak anak dalam institusi seringkali overaktif dan memiliki
rentang atensi yang buruk
Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang lama,
dan gejala menghilang jika faktor pemutus dihilangkan, seperti
melalui adopsi atau penempatan di rumah penitipan.
Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan dalam
keseimbangan keluarga, dan faktor yang menyebabkan kecemasan
berperan dalam awal atau berlanjutnya ADHD.
Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor
genetik-familial, dan tuntutan sosial untuk mematuhi cara
berkelakuan dan bertindak yang rutin
Penatalaksanaan
Belum ada satu jenis terapi untuk menyembuhkan
anak dengan ADHD secara total.
Tatalaksana yang terbaik pendekatan komprehensif beralaskan
prinsip Multi Treatment Approach (MTA) selain terapi dengan obat,
juga diberikan terapi psikososial (terapi perilaku (modifikasi perilaku),
terapi kognitif perilaku dan juga latihan keterampilan sosial).
Memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh maupun guru
yang sehari-harinya berhadapan dengan anak ADHD.

Tujuan utama : memperbaiki pola perilaku dan sikap anak dalam
menjalankan fungsinya sehari-hari dengan memperbaiki fungsi
kontrol diri anak mampu untuk memenuhi tugas tanggung
jawabnya secara optimal sebagaimana anak seusianya.

Tujuan lainnya : memperbaiki pola adaptasi dan penyesuaian sosial
anak terbentuk suatu kemampuan adaptasi yang lebih baik dan
matur sesuai dengan tingkat perkembangan anak.
1. Pendekatan psikofarmakologi
Pilihan pertama :
Obat golongan psikostimulan:
Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan 20 mg) 0,3-0,7/
KgBB/ hari).
Golongan deksamfetamin
Golongan pamolin
Obat golongan antidepresan inhibitor metabolisme dopamine dan
norepineprin.
obat antidepresan golongan penghambat ambilan serotonin yang
bekerja secara spesifik (SSRI= serotonin specific reuptake
inhibitor) : flouxetine 0,6 mg/KgBB
obat antidepresan golongan monoamine oksidase inhibitor
(MAOI): moclobamide 3-5 mg/KgBB/hari dibagi dalam 2 dosis
pemberian.
Obat golongan antipsikotik atipikal : risperidone menurunkan
perilaku hiperaktivitas dan agresivitas, walaupun demikian belum
banyak penelitian penelitian yang mengungkapkan hasilnya.
Obat antikonvulsan : golongan carbamazepin dan obat
antihipertensi seperti klonidin
2. Pendekatan psikososial
Pelatihan keterampilan sosial.
Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan
menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and
Consequence).
Antecedent : semua bentuk sikap, perilaku dan juga kondisi yang
terjadi sebelum anak menampilkan perilaku tertentu, misalnya
cara orang tua/guru memberikan instruksi pada anak.
Behavior : perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang sebenarnya
ingin diubah)
Consequence : reaksi orang tua/guru yang terjadi setelah anak
menunjukkan perilaku tertentu. Dalam modifikasi perilaku maka
orang tua dan guru diharapkan untuk merubah antecedents dan
juga consequentnya sehingga diharapkan anak juga dapat
merubah perilaku yang tadinya kurang adaptif menjadi lebih
adaptif dengan lingkungan sekitarnya. Teknik ini pada umumnya
membutuhkan waktu yang cukup lama dan sebaiknya dijalankan
secara konsisten, sehingga hasilnya akan tampak lebih jelas.
Selain itu edukasi dan pelatihan pada guru merupakan hal sangat
penting karena salah satu permasalahan utama pada anak dengan
ADHD adalah permasalahan akademik.
Kebutuhan akan kelompok dukungan keluarga (family support
group) atau kelompok antar orang tua.

PENCEGAHAN
Sampai saat ini belum diketahui cara mencegah
terjadinya ADHD
Beberapa penelitian mengindikasikan hubungan
antara ibu hamil yang merokok
Hindari merokok, alkohol, obat-obatan selama
kehamilan dapat membantu mencegah risiko
tinggi terbentuknya ADHD atau perilaku yang
sama pada usia muda
Tatalaksana Pada Kasus
1. Psikofarmakologi
Obat golongan psikostimulan:
Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg,
dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari)
(Ritalin, concerta, metilin, metadata CD)
2. Psikososial
Pelatihan keterampilan social.
Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan
menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and Consequence).
Prognosis
Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12
tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun.
Kira kira 15 20% kasus, gejala GPPH menetap
sampai masa dewasa.
Anak anak dengan GPPH yang gejalanya menetap
sampai masa remaja adalah berada dalam resiko
tinggi untuk mengalami gangguan konduksi.
50% anak anak dengan gangguan tingkah laku
akan mengembangkan gangguan kepribadian anti
sosial di masa dewasanya.
Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan
menghilangkan agresi anak dan dengan
memperbaiki fungsi keluarga sedini mungkin.
Referensi
Wiguna, T. (2010). Gangguan Pemusatan
Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). In S. D.
Elvira, & G. Hadisukanto (Eds.), Buku Ajar
Psikiatri (pp. 441-454). Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
DSM IV-TR (PDF)