LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS
_____________________
DI RUANG ____ RS ___
Oleh:
Nama :
NIM :
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Ruang/Kelas :
No. Register :
Tgl. MRS :
I. IDENTITS
!. I"entitas Pasien #. I"entitas Penanggung
Ja$a%
N a m a : N a m a :
& m u r :& m u r :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
g a m a : g a m a :
Pen"i"ikan :Pekerjaan :
Pekerjaan : l a m a t :
'ol. Darah :(u%ungan "engan Klien :
l a m a t :
#. KE)&(N &TM
!. Keluhan &tama Saat MRS
#. Keluhan &tama Saat Pengkajian
*. DI'NOS MEDIS
+. RI,-T KESE(TN
!. Ri$a.at Pen.akit Sekarang
#. Ri$a.at Kesehatan -ang )alu
*. Ri$a.at Kesehatan Keluarga
/. RI,-T KEPER,TN K)IEN
!. Pola kti0tas Sehari1hari 2D)3
D) Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola 4emenuhan
ke%utuhan nutrisi "an
5airan 2Makan "an
Minum 3
Pola Eliminasi
6K :
66 :
Pola Istirahat Ti"ur
Pola Ke%ersihan Diri 2P(3
kti7itas )ain
#. Ri$a.at Psikologi
*. Ri$a.at Sosial
+. Ri$a.at S4iritual
8. PEMERIKSN 9ISIK
. Kea"aan &mum
6. Pemeriksaan Tan"a1tan"a :ital
ST SE6E)&M SKIT ST PEN'KJIN
;. Pemeriksaan ,ajah
D. Pemeriksaan Ke4ala Dan )eher
E. Pemeriksaan Thoraks/"a"a
9. Pemeriksaan %"omen
'. Pemeriksaan 'enetalia "an Rektal
(. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang 6elakang
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
J. Pemeriksaan 9ungsi Pen"engaran/Penghi"u/tengorokan
K. Pemeriksaan 9ungsi Penglihatan
). Pemeriksaan 9ungsi Neurologis
M. Pemeriksaan Kulit/Integument
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Me"ik
7. TINDKN DN TERPI
TTD PER,T
2 Nama )engka4 3
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
I"entitas klien "an i"entitas 4enanggung ja$a% klien "itulis lengka4
se4erti nama 2gunakan initial %ukan nama asli3< &sia "alam tahun< Jenis
kelamin 2) untuk laki1laki "an P untuk 4erem4uan "engan men5oret
salah satun.a3< gama< Pen"i"ikan< Pekerjaan< 'olongan "arah< "an
lamat serta hu%ungan 4enanggung ja$a% "engan klien.
II. KELUHAN UTAMA
1. Kelu!" u#!$! %!!# MRS &M!%u' Ru$! S!'(#) *
Ditulis keluhan utama 2satu keluhan saja3 .ang "irasakan atau
"ialami klien .ang men.e%a%kan klien atau keluarga men5ari
%antuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
2. Kelu!" U#!$! %!!# Pe"+'!,(!" *
Diisi "engan keluhan .ang "irasakan oleh klien saat 4engkajian
"ilakukan. Tan.akan 4a"a klien keluhan a4a .ang "irasakan< jika
keluhan .ang "irasakan klien le%ih "ari !< tan.akan satu saja
keluhan .ang sangat mengganggu klien.
III. DIAGNOSA MEDIS
Diisi "engan "iagnose 24en.akit3 .ang "itegakkan oleh "okter.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. R(-!.!# Pe".!'(# Se'!/!"+
"alah Kronologis "ari 4en.akit .ang "i"erita saat ini mulai a$al
hingga "i %a$a ke RS se5ara lengka4. Tin"akan a4a saja .ang su"ah
"ilakukan oleh klien untuk mengo%ati sakitn.a se%elum ke RS.
2. R(-!.!# Ke%e!#!" Y!"+ L!lu
Tan.akan ri$a.at 4en.akit .ang 4ernah "ialami klien %e%era4a
$aktu se%elumn.a. 6era4a kali klien 4ernah sakit se%elum sakit .ang
sekarang= 6agaimana 5ara klien men5ari 4ertolongan= 4akah klien
4ernah men"erita sakit DM 2Dia%etes Mellitus3< (T 2(i4ertensi3< T6;
2Tu%erkulosis Paru3< Kanker "an lain1lain.
0. R(-!.!# Ke%e!#!" Kelu!/+!
Tan.akan 4a"a klien atau keluarga mengenai 4en.akit .ang 4ernah
"i"erita anggota keluarga. Jika memungkinkan %uatlah genogram
atau gam%aran garis keturunan %eserta 4en.akit .ang 4ernah
"i"erita terutama untuk 4en.akit14en.akit .ang si>atn.a "iturunkan
atau 4en.akit menular.
;ontoh genogram :
Keterangan:
: )aki1laki
: Perem4uan
: Meninggal
: Orang .ang tinggal
serumah
3
4
: &sia
: Klien
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. P1l! A'#(2(#!% Se!/(3H!/(
ADL D( Ru$! D( Ru$! S!'(#
Pola 4emenuhan
ke%utuhan nutrisi "an
5airan
Makan / Minum
Jumlah :
Jenis :
1 Nasi :
1 )auk :
1 Sa.ur :
1 Minum :
Pantangan :
Kesulitan Makan /
Minum :
&saha Mengatasi
kesulitan :
Makan / Minum
Jumlah :
Jenis :
1 Nasi :
1 )auk :
1 Sa.ur :
1 Minum/In>us :
Pantangan :
Kesulitan Makan /
Minum :
&saha Mengatasi
kesulitan :
Pola Eliminasi
6K : Jumlah< ,arna<
6au< Masalah< ;ara
Mengatasi.
66 : Jumlah< ,arna<
6au< Konsistensi<
Masalah< ;ara
Mengatasi.
Pola Istirahat Ti"ur
1 Jumlah/,aktu
1 'angguan Ti"ur
1 &4a.a Mengatasi
gangguan ti"ur
1 (al1hal .ang
mem4ermu"ah ti"ur
1 (al1hal .ang
mem4ermu"ah
%angun
Pola Ke%ersihan Diri
2P(3
1 9rekuensi man"i
1 9rekuensi Men5u5i
ram%ut
1 9rekuensi 'osok gigi
1 Kea"aan kuku
1 G!"#( 4!,u
kti7itas )ain
kti7itas a4a .ang
"ilakukan klien untuk
mengisi $aktu luang =
2. R(-!.!# P%('1l1+(
!. S#!#u% E$1%(
6agaimana eks4resi hati "an 4erasaan klien=
Tingkah laku .ang menonjol =
Suasana .ang mem%ahagiakan klien =
Stressing .ang mem%uat 4erasaan klien ti"ak n.aman =
4. G!.! K1$u"('!%(
4akah klien tam4ak hati1hati "alam %er%i5ara 2 .a / t"k 3< 4akah
4ola komunikasin.a 2 s4ontan / lam%at 3< 4akah klien menolak untuk
"iajak komunikasi 2 .a / t"k 3< 4akah komunikasi klien jelas 2 .a /
t"k 3< 4akah klien menggunakan %ahasa is.arat 2 .a / t"k 3.
4akah ti4e ke4ri%a"ian klien 2 ter%uka / tertutu4 3=
5. P1l! Pe/#!!"!"
6agaimana mekanisme ko44ing klien "alam mengatasi masalahn.a =
6. D!$7!' 6( R!-!# 6( Ru$! S!'(#
4akah a"a 4eru%ahan se5ara 0sik "an 4sikologis selama klien "i
ra$at "i RS =
e. K1"6(%( e$1%( 8 7e/!%!!" 'l(e"
4a suasana hati .ang menonjol 4a"a klien 2 se"ih / gem%ira 3 =
4akah emosin.a sesuai "engan eks4resi $ajahn.a 2 .a / t"k 3 =
3. Riwayat Sosial
B!+!($!"! P1l! I"#e/!'%( 'l(e" *Ke4a"a sia4a klien %ers4on= Sia4a
orang .ang "ekat "an "i4er5a.a klien = 6agaimanakah klien "alam
%erinteraksi 2 akti> / 4asi> 3= Kegiatan sosial a4a .ang selama ini "iikuti
oleh klien =
9. R(-!.!# S7(/(#u!l
Ke%utuhan untuk %eri%a"ah 2 ter4enuhi / ti"ak ter4enuhi 3= Masalah1
masalah "alam 4emenuhan ke%utuhan s4iritual = &4a.a untuk
mengatasi masalah 4emenuhan ke%utuhan s4iritual =
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Ke!6!!" U$u$
Kea"aan se5ara umum .ang tam4ak "ari 0sik klien ketika 4era$at
melakukan 4engkajian misaln.a< 4asien tam4ak lemah< tam4ak kotor<
"an lain1lain.
Kesa"aran se5ara kualitati> 25om4osmentis< somnolen< a4atis "ll 3PR
termasuk "alam 4emeriksaan kea"aan umum.
2. Pe$e/('%!!" T!"6!3#!"6! V(#!l
Pengkajian Tan"a1tan"a 7ital se%elum 4asien sakit2 %er"asarkan
$a$an5ara 4a"a klien atau 5atatan kesehatan se%elumn.a3 "an tan"a1
tan"a 7ital saat 4engkajian.
Tan"a1tan"a 7ital 2TT:3 .ang "i4eriksa meli4uti
1 Tekanan Darah 2TD3 : ??? mm(g
1 Na"i :??..@/menit
1 Suhu :??..
A
;
1 Res4irator. Rate 2RR3 :??@/menit
1 T6
1 66
0. Pe$e/('%!!" W!,!
!. M!#!
Kelengka4an "an kesimetrisan mata2 B / 1 3< Kelo4ak mata/4al4e%ra
oe"em 2 B / 1 3< 4tosis/"alam kon"isi ti"ak sa"ar mata teta4 mem%uka
2 B / 1 3< 4era"angan 2 B / 1 3< luka2 B / 1 3< %enjolan 2 B / 1 3< 6ulu mata
rontok atau ti"ak< Konjun5ti7a "an s5lera 4eru%ahan $arna 2anemis
/an anemis3< ,arna iris 2hitam< hijau< %iru3< Reaksi 4u4il terha"a4
5aha.a 2miosis/mi"riasis3< Pu4il 2isokor /an isokor3< ,arna Kornea
4. H(6u"+
Ins4eksi "an 4al4asi : mati %entuk tulang hi"ung "an 4osis se4tum
nasi 2a"akah 4em%engkokan atau ti"ak3. mati meatus : 4er"arahan
2 B / 1 3< Kotoran 2 B / 1 3< Pem%engkakan 2 B / 1 3< 4em%esaran / 4oli4
2 B / 1 3
5. Mulu#
mati %i%ir : Kelainan konginetal 2 la%ios5isis< 4alatos5isis< atau
la%io4alatos5isis3< $arna %i%ir< lesi 2 B / 1 3< 6i%ir 4e5ah 2B / 1 3<
mati gigi <gusi< "an li"ah : ;aries 2 B / 1 3< Kotoran 2B/1 3< 'igi 4alsu
2B / 1 3< 'ingi7itis 2 B / 1 3< ,arna li"ah< Per"arahan 2B / 1 3 "an a%ses
2B / 1 3.
mati oro>aring atau rongga mulut : 6au mulut< 6en"a asing : 2 a"a /
ti"ak 3
6. Tel("+!
mati %agian telinga luar: 6entuk ?&kuran ? ,arna ?< lesi 2 B / 1 3<
n.eri tekan 2 B / 1 3< 4era"angan 2 B / 1 3< 4enum4ukan serumen 2 B /
1 3. Dengan otosko4 4eriksa mem%ran t.m4an. amati< $arna .....<
trans4aransi ......< 4er"arahan 2 B / 1 3< 4er>orasi 2 B / 1 3.
9. Pe$e/('%!!" Ke7!l!: D!" Lee/
!. Ke7!l!
Ins4eksi : %entuk ke4ala 2"oli5e4halus/lonjong< 6rakhio5e4halus/
%ulat3< kesimetrisan 2B/1 3. (i"ro5he4alus 2 B / 1 3< )uka 2 B / 1 3<
"arah 2 B/13< Tre4anasi 2 B / 1 3.
Pal4asi : N.eri tekan 2 B / 1 3< >ontanella/4a"a %a.i 25ekung / ti"ak3
4. Lee/
Ins4eksi : 6entuk leher 2simetris atau asimetris3< 4era"angan 2 B / 1 3<
jaringan 4arut 2 B / 1 3< 4eru%ahan $arna 2 B / 1 3< massa 2 B / 1 3
Pal4asi : 4em%esaran kelenjar lim>e 2 B / 1 3< 4em%esaran kelenjar
tiroi" 2 B / 1 3< 4osisi trakea 2simetris/ti"ak simetris3: 4em%esaran
:ena jugularis 2 B / 1 3
;. Pe$e/('%!!" T1/!'%86!6!
!. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
1 6entuk torak 2Normal 5hest / Pigeon 5hest / 9unnel 5hest / 6arrel
5hest3<
1 Susunan ruas tulang %elakang 2K.4osis / S5oliosis / )or"osis3<
1 6entuk "a"a 2simetris / asimetris3<
1 kea"aan kulit =
1 Retrasksi otot %antu 4erna>asan : Retraksi inter5osta 2 B / 1 3<
retraksi su4rasternal 2 B / 1 3< Sternomastoi" 2 B / 1 3< 4erna>asan
5u4ing hi"ung 2 B / 1 3.
1 Pola na>as : 2Eu4nea / Taki4neu / 6ra"i4nea / 4nea / ;hene Stokes
/ 6iotCs / Kusmaul3
1 mati : 5ianosis 2 B / 1 3< %atuk 24ro"ukti> / kering / "arah 3.
P)PSI
Pemeriksaan taktil / 7o5al >remitus : getaran antara kanan "an kiri
tera%a 2sama / ti"ak sama3. )e%ih %ergetar sisi ............................
PERK&SI
rea 4aru : 2 sonor / (i4ersonor / "ullnes 3PR
&SK&)TSI
1 Suara na>as rea :esikuler : 2 %ersih / halus / kasar 3 < rea
6ron5hial : 2 %ersih / halus / kasar 3 rea 6ronko7esikuler 2 %ersih /
halus / kasar 3 PR.
1 Suara &5a4an Ter"engar : 6ronko4honi 2 B / 1 3< Ego4honi 2 B / 1 3<
Pe5toriloDui 2 B / 1 3 PR
1 Suara tam%ahan Ter"engar : Rales 2 B / 1 3< Ron5hi 2 B / 1 3<
,heeEing 2 B / 1 3< Pleural >ri5ion ru% 2 B / 1 3< %un.i tam%ahan lain
????????. PR
1 Keluhan lain .ang "irasakan terkait P@. Torak "an Paru : ................
4. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
I5tus 5or"is 2 B / 1 3< 4ele%aran ........5m
P)PSI
Pulsasi 4a"a "in"ing torak tera%a : 2 )emah / Kuat / Ti"ak tera%a 3
PERK&SI
6atas1%atas jantung normal a"alah :
6atas atas : ???????.. 2 N F I;S II 3
6atas %a$ah : ?....................... 2 N F I;S :3
6atas Kiri : ???????... 2 N F I;S : Mi" ;la7ikula Sinistra3
6atas Kanan : ??????.. 2 N F I;S I: Mi" Sternalis De@tra3
&SK&)TSI
6J I ter"engar 2tunggal / gan"a< 2 keras / lemah 3< 2 reguler /
irreguler 3
6J II ter"engar 2tunggal / gan"a 3< 2keras / lemah3< 2 reguler /
irreguler 3
6un.i jantung tam%ahan : 6J III 2 B / 1 3< 'allo4 Rh.thm 2B / 13<
Murmur 2B / 1 3
Keluhan lain terkait "engan
jantung : ............................................................
<. Pe$e/('%!!" A461$e"
INSPEKSI
6entuk a%"omen : 25em%ung/5ekung/"atar 3< Massa/6enjolan 2B/1 3<
Kesimetrisan 2 B / 1 3<
6a.angan 4em%uluh "arah 7ena 2B /13
&SK&)TSI
9rekuensi 4eristalti5 usus ........... @/menit 2 N F / G */ @/menit<
6or%or.gmi 2 B / 1 3 PR
P)PSI
Pal4asi (e4ar : "iskri4sikan :N.eri tekan 2 B / 1 3< 4em%esaran 2 B / 1 3<
4era%aan 2keras / lunak3< 4ermukaan 2halus / %er%enjol1%enjol3< te4i
he4ar 2tum4ul / tajam3 . 2 N F he4ar ti"ak tera%a3.
Pal4asi )ien : 'am%arkan garis %a.angan S5huHner 2PR3"an
4em%esarann.a ............ Dengan 6imanual lakukan 4al4asi "an
"iskr4isikan n.eri tekan terletak 4a"a garis S5uHner ke
%era4a = .............2 menunjukan 4em%esaran lien 3
Pal4asi 44en"ik : 6uatlah garis %a.angan untuk menentukan titik
2M5. 6urne. PR3. n.eri tekan 2 B / 1 3< n.eri le4as 2 B / 1 3< n.eri
menjalar kontralateral 2 B / 1 3.
Pal4asi 'injal : 6imanual "iskri4sikan : n.eri tekan2 B / 1 3<
4em%esaran 2 B / 1 3. 2N F ginjal ti"ak tera%a3.
PERK&SI
Normaln.a hasil 4erkusi 4a"a a%"omen a"alah t.m4ani.
Keluhan lain .ang "irasakan terkait "engan P@. %"omen : ..............
=. Pe$e/('%!!" Ge"e#!l(! 6!" Re'#!l
!. Ge"e#!l(! P/(!
I"%7e'%( *
Ram%ut 4u%is 2%ersih / ti"ak %ersih 3< lesi 2 B / 1 3< %enjolan 2 B / 1 3
)u%ang uretra : 4en.um%atan 2 B / 1 3< (i4os4a"ia 2 B / 1 3< E4is4a"ia 2
B / 1 3 PR
P!l7!%(
Penis : n.eri tekan 2 B / 1 3< %enjolan 2 B / 1 3< 5airan ......................
S5rotum "an testis : %eniolan 2 B / 1 3< n.eri tekan 2 B / 1 3<
Kel!("!"3'el!("!" .!"+ #!$7!' 7!6! %5/1#u$ *
(i"ro5hele 2 B / 1 3< S5rotal (ernia 2 B / 1 3< S4ermato5hele 2 B / 1 3
E4i"i"imal Mass/No"ular.ti 2 B / 1 3 E4i"i"imitis 2 B / 1 3< Torsi 4a"a
saluran s4erma 2 B / 1 3< Tumor testis5ular 2 B / 1 3
I"%7e'%( 6!" 7!l7!%( He/"(! *
Inguinal hernia 2 B / 1 3< >emoral hernia 2 B / 1 3< 4em%engkakan 2 B /
1 3
4. P!6! W!"(#!
I"%7e'%(
Ke%ersihan ram%ut 4u%is 2%ersih / kotor3< lesi 2 B / 1 3<eritema 2 B / 1 3<
ke4utihan 2 B / 1 3< 4era"angan 2 B / 1 3.)u%ang uretra : stenosis
/sum%atan 2 B / 1 3
>. Pe$e/('%!!" Pu"++u"+ D!" Tul!"+ Bel!'!"+
Periksa a"a ti"akn.a lesi 4a"a kulit 4unggung< 4akah ter"a4at
kelainan %entuk tulang %elakang< 4akah ter"a4at "e>ormitas 4a"a
tulang %elakang< a4akah ter"a4at >raktur atau ti"ak< a"akah n.eri
tekan.
?. Pe$e/('%!!" E'#/e$(#!%8Mu%'ul1%'ele#!l
!. I"%7e'%(
Otot antar sisi kanan "an kiri 2simetris / asimetris3< "e>ormitas 2B / 13<
>raktur 2B /13 lokasi >raktur ?< jenis >raktur?? ke%ersihan luka??<
ter4asang 'i% 2 B / 1 3< Traksi 2 B / 1 3
4. P!l7!%(
Oe"em : )ingkar lengan : ????)akukan uji
kekuatan otot PR :
10. Pe$e/('%!!" Fu"+%( Pe"6e"+!/!"8Pe"+(6u8#e"+1/1'!" *
PR
U,( 'e#!,!$!" 7e"6e"+!/!" *Tes %isik< Dengan arloji< Uji weber :
seim%ang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri: Uji rinne : hantaran
tulang le%ih keras / lemah / sama "i%an"ing "engan hantaran u"ara:
Uji swabach : memanjang / memen"ek / sama
U,( Ke#!,!$!" Pe"5(u$!" "engan menggunakan rangsang %au1
%auan.
Pe$e/('%!!" #e"++1/1'!": lakukan 4emeriksaan tonsil< a"akah
n.eri telan.
11. Pe$e/('%!" Fu"+%( Pe"+l(!#!" PR
o Pemeriksaan :isus Dengan SnellenIs ;art : OD ............. OS ............
o Tan4a Snelen ;art : Ketajaman Penglihatan 2 6aik / Kurang 3
o Pemeriksaan la4ang 4an"ang : Normal / (aemi ano@ia / (aemo@ia
o Pemeriksaan tekanan %ola mata Dengan tonometri ????< "engan
4al4asi tara%a ??
12. Pe$e/('%!" Fu"+%( Neu/1l1+(% PR
a. Menguji tingkat kesa"aran "engan ';S 2 'lasgo$ ;oma S5ale 3
Menilai res4on mem%uka mata ????..
Menilai res4on :er%al ????.
Menilai res4on motorik ????..
Setelah "ilakukan s5oring maka "a4at "iam%il kesim4ulan : 2;om4os
Mentis / 4atis / Somnolen / Delirium / S4oro 5oma / ;oma3
%. Memeriksa tan"a1tan"a rangsangan otak
Penigkatan suhu tu%uh 2 B / 13< n.eri ke4ala 2 B / 13< kaku ku"uk 2 B /
13< mual Gmuntah 2 B / 13 kejang 2 B / 13 4enurunan tingkat kesa"aran 2
B / 13
5. Memeriksa ner7us 5ranialis
Ner7us I 1 Ol>aktorius 24em%au 3< Ner7us II 1 O4ti5us 2 4englihatan 3<
Ner7us III 1 O5umulatorius< Ner7us I:1 Thro5learis< Ner7us : G
Thrigeminus< Ner7us :I1%"usen< Ner7us :II G 9a5ialis< Ner7us :III1
u"itorius< Ner7us IJ1 'loso4haringeal< Ner7us J G :agus< Ner7us JI1
55essorius< Ner7us JII1 (.4oglosal
". Memeriksa >ungsi motorik
&kuran otot 2simetris / asimetris3< atro4i 2 B / 13 gerakan1gerakan
.ang ti"ak "isa"ari oleh klien 2 B / 13
e. Memeriksa >ungsi sensorik
Ke4ekaan sara> 4eri>er : %en"a tum4ul < %en"a tajam. Menguji sensai
4anas / "ingin< ka4as halus< min.ak $angi.
>. Memeriksa reKek ke"alaman ten"on
ReKek 0siologis : R.6ise4< R. Trise4< R. 6ra5hiora"ialis< R. Patella< R.
5hiles
ReKek Pathologis< 6ila "ijum4ai a"an.a kelum4uhan ekstremitas
4a"a kasus1kasus tertentu. -ang "i4eriksa a"alah R. 6a%inski< R.
;ha""ok< R.S5hae>er< R. O44enheim< R. 'or"on< R. 6ing< R.'ona".
g. Keluhan lain .ang terkait "engan P@. Neurologis :
10. Pe$e/('%!" Kul(#8I"#e+u$e"#
!. I"#e+u$e"#8Kul(# PR
Ins4eksi : "akah lesi 2 B / 1 3< Jaringan 4arut 2 B / 1 3< ,arna Kulit<
6ila a"a luka %akar "imana saja lokasin.a< "engan luas : .............. L
Pal4asi : Tekstur 2halus/ kasar 3< Turgor 2normal3
PR/Kelenturan2%aik/jelek 3< Struktur 2keri4ut/tegang3< )emak
su%5utan 2 te%al / ti4is 3< n.eri tekan 2 B / 1 3 4a"a "aerah mana=
I"enti0kasi luka / lesi 4a"a kulit
!. Ti4e Primer : Makula 2 B / 1 3< Pa4ula 2 B / 1 3 No"ule 2 B / 1 3
:esikula 2 B / 1 3
#. Ti4e Sekun"er : Pustula 2B/13< &lkus 2B/13< ;rusta 2B/13< E@soriasi
2B/13< S5ar 2B/13< )i5heni0kasi 2 B / 1 3
Kelainan1 kelainan 4a"a kulit : Nae7us Pigmentosus 2 B / 1 3<
(i4er4igmentasi 2 B / 1 3< :itiligo/(i4o4igmentasi 2B/ 1 3< Tatto 2B /1 3<
(aemangioma 2B/13< ngioma/toh2B /13< S4i"er Nae7i 2B /1 3< Striae 2B
/13
4. Pe$e/('%!!" R!$4u#
Is4eksi "an Pal4asi * Pen.e%aran 2merata / ti"ak3< 6au ?. rontok
2B/13< $arna .......... lo4esia 2 B / 1 3< (irsutisme 2 B / 1 3< alo4esia 2 B /
1 3
5. Pe$e/('%!!" Ku'u
Ins4eksi "an 4al4asi : $arna< %entuk< "an ke%ersihan kuku.
19. Pe$e/('%!!" Pe"u",!"+8D(!+"1%#(' Me6('
A. DARAH LENGKAP * 6((%( #!"++!l
)eukosit : .............................. 2 N : *./AA G !A.AAA /
M) 3
Eritrosit : .............................. 2 N : !.# juta G !./ juta
M) 3
Trom%osit : .............................. 2 N : !/A.AAA G
*/A.AAA / M) 3
(aemoglo%in : ............................... 2 N : !!.A G !8.* gr/"l 3
(aematokrit : ............................... 2 N : */.A G /A gr / "l 3
B. KIMIA DARAH :
&reum : ............................. 2 N : !A G /A mg / "l 3
;reatinin : ............................. 2 N : AN G !./ mg / "l 3
S'OT : ............................. 2 N : # G !N 3
S'PT : ............................. 2 N : * G !O 3
6&N : ............................. 2 N : #A G +A / !A G #A
mg / "l 3
6iliru%in : ............................. 2 N : !<A mg / "l 3
Total Protein : ............................. 2 N : 8.N G P.N mg /"l 3
'D 4uasa : ............................ 2 N : !AA mg/"l 3
'D # j44 : ............................. 2 N : !+A G !PA mg / "l 3
@. ANALISA ELEKTROLIT *
Natrium : ............................. 2 N : !*8 G !+/ mmol / l 3
Kalium : ............................. 2 N Q *</ G /<A mmol / l 3
;lori"a : ............................. 2 N : OP G !A8 mmol / l 3
;alsium : ............................. 2 N : N.8 G !!.A mg / "l 3
Phos4or : ............................. 2 N : #./ G N.AN mg / "l 3
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI *
Jika a"a jelaskan gam%aran hasil >oto Rongent< &S'< EE'< EK'< ;T1
S5an< MRI< En"os5o4. "ll.
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tin"akan a4a saja .ang su"ah "ilakukan untuk menolong keselamatan
klien "an tera4i >armakologis 2o%at1o%atan3 a4a saja .ang su"ah
"i%erikan.
TTD PER,T
2 Nama )engka4 3