NEURALGIA TRIGEMINAL

UTOYO SUNARYO
RSUD Dr M.SALEH PROBOLINGGO
SUMMARY
Trigeminal Neuralgia is disabling painful condition. It is characterized by sudden
severe and intense attacks of stabbing or electricshock-like pain that are typically brief,
lasting for a few seconds up to several minutes. Trigeminal Neuralgia is mostly unilateral,
involving the innervations area of the trigeminal nerve. Two maor types of trigeminal
neuralgia are distinguished! the idiopathic or so called primary Trigeminal Neuralgia and
the symptomatic or secondary Trigeminal Neuralgia. "o far none of the many e#isting
theories fully e#plain all known characteristic of Trigeminal Neuralgia. "o far no specific
clinical or laboratory test e#ists for the diagnosis of Trigeminal Neuralgia. $t the present
time, pharmacotherapy remains the mainstay of treatment of Trigeminal Neuralgia. In
general, neurosurgical interventions are considered when medical therapy proves
ineffective in controlling Trigeminal Neuralgia.
Key words! Trigeminal Neuralgia, %tiology, &athophysiology, 'iagnosis, Treatment.
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering diumpai dalam
praktek sehari hari dan salah satunya dapat disebabkan oleh karena gangguan pada
cabang saraf no ) yaitu Nervus Trigeminus. *angguan tersebut dikenal dengan penyakit
Neuralgia Trigeminal atau dikenal dengan istilah lain Tic 'ouloureu# yang berupa
adanya keluhan serangan nyeri hebat diwaah salah satu sisi yang berulang dan dapat
berlangsung dalam beberapa detik sampai menit. Narasi pertama yang dicatat adalah oleh
seorang doker dari +erman +ohanes ,aurentius -ausch pada tahun ./0. yang mengalami
nyeri disisi kanan waahnya sehingga dia tidak bisa berbicara dan makan dan akhirnya
mengalami malnutrisi. 1emudian istilah Tic 'ouloureu# digunakan oleh seorang dokter
dari &erancis Nicolaus $ndre pada tahun .0)/.
2/3
Definisi.
Neuralgia Trigeminal 2 NT3 digambarkan oleh I$"& 2 International $ssociation
for the study of &ain 3 sebagai nyeri di waah yang timbulnya mendadak, biasanya
unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus
trigeminus.
243
'alam 1onsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala &erdossi, neuralgia
trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri waah dengan geala khas berupa
nyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung singkat, elas
terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. Nyeri umumnya
dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul spontan. Terdapat 5 trigger area6 diplika
nasolabialis dan atau dagu. &ada umumnya teradi remisi dalam angka waktu yang
bervariasi.
273
.
Epideio!o"i.
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar =< tahun dengan
rata rata antara )< sampai )4 tahun , walaupun kadang kadang ditemukan pada usia
muda terutama enis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan kasus neuralgia
trigeminal pada anak laki laki usia 7 tahun. &ada wanita sedikit lebih banyak
dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan .,/ ! .. >aktor ras dan etnik
tampaknya tidak terpengaruh terhadap keadian Neuralgia Trigeminal. &revalensi lebih
kurang .)) per .<<.<<< penduduk dan insidensi =< per ..<<<.<<<.$ngka prevalensi
maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . -ila insidensi dianggap
sama dengan Negara lain maka terdapat ? 4<<< penderita baru pertahun. $kan tetapi
mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi
penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat
2;,)3
.
An#$oi.
"araf trigeminal atau saraf kranial ke ) terutama memberi persarafan pada kulit
muka, konungtiva dan kornea, mukosa dari hidung , sinus-sinus dan bagian frontal dari
rongga mulut , uga sebagian besar dari duramater. "araf ini keluar dari bagian lateral
pons berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris. $kar saraf yang lebih kecil, yang
disebut uga portio minor nervi trigemini, merupakan akar saraf motoris. -erasal dari
nukleus motoris dari saraf trigeminal dibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris,
terutama mensarafi otot-otot pengunyah. 'alam peralanannya akar saraf ini melalui
ganglion disebelah medial dari akar sensoris yang auh lebih besar, sebelum bergabung
dengan saraf mandibularis pada saat melalui foramen ovale dari os. "phenoid. $kar
sensoris saraf trigeminal yang lebih besar disebut dengan portio maor nervi trigemini
yang memberi penyebaran serupa dengan akar-akar saraf dorsalis dari saraf spinal. $kar-
akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal 2 ganglion gasseri 3 dan dari sini
keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang maksilaris dan cabang
mandibularis.8abang pertama yaitu saraf optalmikus beralan melewati fissura orbitalis
superior dan memberi persarafan sensorik pada kulit kepala mulai dari fissura palpebralis
sampai bregma 2 terutama dari saraf frontalis 3 dan suatu cabang yang lebih kecil ke
bagian atas dan medial dari dorsum nasi. 1onungtiva, kornea dan iris, mukosa dari sinus
frontalis dan sebagian dari hidung, uga sebagian dari duramater dan pia-arakhnoid uga
disarafi oleh serabut, saraf sensoris dari saraf ophtalmikus. 8abang kedua, yaitu saraf
maksilaris memasuki fossa pterygopalatina melalui foramen maksilaris superior
memberikan cabang saraf zygomatikus yang menuu ke orbita melewati fissura orbitalis
inferior. -atang utamanya yaitu saraf infra orbitalis menuu ke dasar orbita melewati
fissura yang sama. "ewaktu keluar dari foramen infra orbitalis, saraf ini terbagi menadi
beberapa cabang yang menyebar di permukaan maksila bagian atas dari waah bagian
lateral dari hidung dan bibir sebelah atas. "ebelum keluar dari foramen infra orbitalis,
didapat beberapa cabang yang mensarafi sinus maksilaris dan gigi-gigi molar dari rahang
atas, ginggiva dan mukosa mulut yang bersebelahan. 8abang yang ketiga, merupakan
cabang yang terbesar yaitu saraf mandibularis. "araf ini keluar dari rongga kepala melalui
foramen ovale dari os sphenoid, selain terdiri dari akar-akar saraf motoris dari saraf
trigeminal, uga membawa serabut-serabut sensoris untuk daerah buccal, ke rahang
bawah dan bagian depan dari lidah, gigi mandibularis, ginggiva. 8abang aurikulo
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<
temporalis yang memisahkan diri seak awal, mensarafi daearah didepan dan diatas daun
telinga maupun meatus akustikus eksternus dan membrana tympani. "erabut serabut
sensoris untuk duramater yang merupakan cabang cabang dari ketiga bagian saraf
trigeminal berperan dalam proyeksi rasa nyeri yang berasal dari intrakranial. Terdapat
hubungan yang erat dari saraf trigeminal dengan saraf otonomik@simpatis, dimana ganglia
siliaris berhubungan dengan saraf ophtalmikus , ganglion pterygopalatina dengan saraf
maksilaris sedangkan ganglion otikus dan submaksilaris berhubungan dengan cabang
mandibularis.
2;3
P#$ofisio!o"i.
2)3
&atofisiologi dan etiologi sampai saat ini belum ada penelasan yang pasti dan ada dua
pendapat yang pertama mengatakan gangguan mekanisme perifer sebagai penyebab
Neuralgia trigeminal dan pendapat kedua mengatakan gangguan mekanisme sentral.
*angguan saraf tepi sebagai penyebab NT didukung oleh data-data klinis berupa!
.. 'itemukannya peregangan atau kompresi nervus :.
;. 'itemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita NT.
A. $danya tumor dengan pertumbuhan yang lambat.
=. $danya proses inflamasi pada N.:.
Bekanisme sentral sebagai penyebab NT didukung oelh data-data klinis sebagai berikut!
.. $danya periode laten yang dapat diukur antara waktu stimulus terhadap trigger
poin dan onset NT.
;. "erangan tak dapat dihentikan apabila sudah berlangsung.
A. "etiap serangan selalu diikuti oleh periode refrakter dan selama periode ini
pemicu apapun tidak dapat menimbulkan serangan.
=. "erangan seringkali dipicu oleh stimulus ringan yang pada orang normal tidak
menimbulkan geala nyeri.
). nyeri yang menyebar keluar daerah yang diberi stimulus.
Kri$eri# di#"nos$i%.
2.3
$. "erangan serangan paro#ysmal pada waah atau nyeri di frontal yang
berlangsung beberapa detik tidak sampai ; menit.
-. Nyeri setidaknya bercirikan = sifat berikut!
.. Benyebar sepanang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang
mandibularis atau maksilaris.
;. Cnset dan terminasinya teradi tiba-tiba , kuat, taam , superficial, serasa menikam
atau membakar.
A. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.
=. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan,
mencukur, bercakap cakap, mambasuh waah atau menggosok gigi, area picu
dapat ipsilateral atau kontralateral.
). 'iantara serangan , tidak ada geala sama sekali.
8. Tidak ada kelainan neurologis.
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<
'. "erangan bersifat stereotipik.
%. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri waah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.
K!#sifi%#si.
273
Benurut klasifikasi I9" 2 International 9eadache "ociety 3 membedakan NT
klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya
belum diketahui 2 idiopatik 3 "edangkan NT simptomatik dapat akibat tumor, multipel
sklerosis atau kelainan di basis kranii. "ebagai indikator NT simptomatik adalah defisit
sensorik n. Trigeminus, terlibatnya nervus trigeminus bilateral atau kelainan refleks
trigeminus. Tidak diumpai hubungan antara NT simptomatik dengan terlibatnya nervus
trigeminus cabang pertama, usia muda atau kegagaralan terapi farmakologik.
&erbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik
2=3
.
Neuralgia Trigeminus Idiopatik.
.. Nyeri bersifat paro#ysmal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,
sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.
;. Timbulnya serangan bisa berlangsung A< menit yang berikutnya menyusul antara
beberapa detik sampai menit.
A. Nyeri merupakan geala tunggal dan utama.
=. &enderita berusia lebih dari =) tahun , wanita lebih sering mengidap dibanding
laki-laki.
Neuralgia Trigeminus simptomatik.
.. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau
nervus infra orbitalis.
;. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.
A. 'isamping nyeri terdapat uga anethesia@hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial,
berupa gangguan autonom 2 9orner syndrom 3.
=. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas
pada golongan usia.
E$io!o"i
Bengenai etiologi sampai sekarang uga masih belum elas, seperti yang
disebutkan diatas tadi tetapi ada beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi, dari
berbagai kepustakaan disebut sebagai berikut. "eperti diketahui N. : merupakan satu-
satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan keadaan sepsis
sepanang hidup. 1eadaan sepsis tersebut dapat berupa karies gigi, abses, sinusitis,
pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang kesemuanya diperkirakan
dapat menadi penyebab NT. $kan tetapi bukti lain menunukkan banyak uga penderita
dengan infeksi disekitar mulut, cabut gigi yang tidak menderita NT. 'isisi lain, tidak
arang pula penderita NT yang ditemukan tanpa menderita infeksi seperti tersebut diatas.
2 )3
'ahulu diketahui bahwa NT berawal dari dikeluhkannya rasa nyeri area mulut
pasca suatu prosedur dental sehingga berakibat munculnya diagnosis sebagai dry socket
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<
pasca ekstraksi gigi. Cleh karena seringnya keluhan nyeri dirasakan pada gigi geligi atas
atau bawah disatu sisi, maka penderita terdorong mencari pengobatan ke bagian gigi
dengan asumsi nyeri tersebut berasal dari gigi.
2 .3
"etelah dilakukan ekstraksi gigi timbul nyeri setelah ;=-=4 am kemudian dan
biasanya disebabkan adanya osteitis superfisial pada tulang alveolar. &ada pemeriksaan
tidak menunukkan adanya pembekuan darah setelah dilakukan ekstraksi maupun tidak
ada nyeri lokal pada waktu dilakukan palpasi
2A3.
"atu laporan kasus disebutkan kurang lebih sekitar ; bulan setelah dilakukan 6
endodontic treatment 6 timbul nyeri paro#ysmal yang taam, dan makin bertambah
frekwensinya, dan nyeri timbul bila ada 6 trigger 6 sentuhan ringan pada pipi kiri dan
setiap serangan berlangsung .-; detik dan kadang sampai )-.< serangan berulang,
kemudian akhirnya didiagnosa sebagai Neuralgia Trigeminal
203.
&ada satu penelitian kasus dari =4 penderita dengan NT , A. penderita yang
diobati sebelumnya telah mengalami 4A tindakan prosedur 6dental6 diantaranya ekstraksi
tunggal, ekstraksi multipel, prosedur endodontik, 6 complete denture6, 6 periapical
surgery 6 dsbnya. 1esimpulan hasil penelitian didapatkan adanya korelasi yang
bermakna antara seumlah pasien yang mendapat tindakan terapi 6dental6 dengan durasi
teradinya neuralgia trigeminal
2 43.
Di#"nos#
2;,=,/3
&ada saat ini belum ada tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa neuralgia
trigeminal. 'iagnosa neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara
teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. &ada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah
lokalisasi nyeri , kapan dimulainya nyeri , menentukan interval bebas nyeri, menentukan
lamanya , efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat
penyakit lain seperti ada penyakit herpes atau tidak, dsb. &ada pemeriksaan fisik
neurologi dapat ditemukan sewaktu teradi serangan, penderita tampak menderita
sedangkan diluar serangan tampak normal. Deflek kornea dan test sensibilitas untuk
menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral.Bembuka mulut dan
deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter 2otot pengunyah3 dan fungsi otot
pterygoideus. &emeriksaan penunang yang diperlukan seperti 8T scan kepala atau BDI
kepala. 8T scan kepala dari fossa posterior bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang
tidak terlalu kecil dan aneurisma. BDI sangat bermanfaat karena dengan alat ini dapat
dilihat hubungan antara saraf dan pembuluh darah uga dapat mendeteksi tumor yang
masih kecil, BDI uga diindikasikan pada penderita dengan nyeri yang tidak khas
distribusinya atau waktunya maupun yang tidak mempan pengobatan. Indikasi lain
misalnya pada penderita yang onsetnya masih muda, terutama bila arang arang ada
saat saat remisi dan terdapat gangguan sensisibilitas yang obyektif. "elain itu harus
diingat, bahwa neuralgia trigeminal yang klasik dengan hanya sedikit atau tanpa tanda-
tanda abnormal ternyata bisa merupakan geala geala dari tumor fossa posterior.
Di#"nos# B#ndin".
2 .,)3

.. &ost herpetic neuralgia
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<
;. 8luster headache
A. *lossopharingeal neuralgia
=. 1elainan temporomandibuler.
). "inusitis
/. Bigrain
0. *iant cell arteritis
4. $typical facial pain
Pen"o&#$#n
273
Terapi >armakologik.
&eneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman
terapi farmakologik. 'alam guidline %>N" 2 %uropean >ederation of Neurological
"ociety 3 disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin 2 ;<<-.;<<mg
sehari 3 dan o#carbazepin 2 /<<-.4<<mg sehari 3 sebagai terapi lini pertama. "edangkan
terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami
remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi
serangannya. 'alam pedoman $$N-%>N" 2 $merican $cademy of Neurology- %uropean
>ederation of Neurological "ociety 3 telah disimpulkan bahwa! carbamazepin efektif
dalam pengendalian nyeri , o#carbazepin uga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin
uga efektif. "tudi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi
yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat. 'alam publikasi
mutakhir dari 6 The Neurologist6 dinyatakan carbamazepine merupakan terapi lini
pertama , sedangkan terapi lini kedua adalah C#carbazepine, gabapentin, phenytoin.
Terapi lini ketiga adalah lamotrigin dan baclofen. &regabalin yang telah terbukti efektif
dalam terapi nyeri neuropatik mungkin uga bermanfaat pada terapi neuralgia trigeminal.
Terapi non >armakologik.
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada uga pasien yang tidak bereaksi
atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma
knife dan dekompresi mikrovaskuler. &ada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus
trigeminus bagian disatal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain,
alkohol . &rosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan
radiofrekwensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam
kavum Beckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada
radiks nervus trigeminus di fossa posterior. 'ekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi
sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tuuan memisahkan pembuluh darah
yang menekan nervus trigeminus.
Kesip'!#n(
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<
Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan ditandai
serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat
aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai
beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah
yang disarafi nervus trigeminus. $da dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik
atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang
disebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih
belum elas dan seauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun
laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. &ada saat sekarang pengobatan
utama adalah pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat
dipertimbangkan dengan cara pembedahan.
D#f$#r %ep's$#%##n(
.. $ulina ". Trigeminal Neuralgia, &ertemuan Ilmiah Nasional I 1elompok
"tudi Nyeri &erdossi, Benado ;<<), hal! ./;-.0<.
;. ,eksmono &. Neuralgia Trigeminal, &1- III Ilmu &enyakit "araf, Nyeri !
'iagnosis dan &enatalaksanaannya, "urabaya, .770, hal ! .7-A).
A. Bansour B.9, 8o# ".8! &atients presenting to the *eneral &ractitioner with
pain of dental origin , B+$ ,;<</E.4)! /= -/0.
=. Bardono B, "idharta &, "araf Ctak kelima atau Nervus Trigeminus dalam
Neurologi 1linis 'asar, 'ian Dakyat, +akarta, ;<<4! hal .=7 .)4.
). Beliala , . Neuralgia 1ranial, dalam Beliala ,, "uryamihara $, &urba +"
dkk, Nyeri Neuropatik! &atofisiologi dan &enatalaksanaan, ;<<.!
hal .;7-.A0.
/. Dabinovich $, >ang F, "crivani ", 'iagnosis and Banagement of Trigeminal
Neuralgia, 8olumbia 'ental Deview, ;<<< E )! =-0.
0. "pencer 8.+, Neubert +.1, *remillion 9, et al ! Toothache or Trigeminal
Neuralgia ! Treatment 'ilemmas ,The +ournal of &ain, ;<<4E vol 7,
7! 0/0 00<.

4. Tesseroli de "iGueira ".D.' , Barinho Nobrega +.", "ouza :alle ,.- et al!
Idiopathic Trigeminal Neuralgia! 8linical $spects and 'ental
&rocedures, Cral "urg Cral Bed Cral &athol Cral Dadio %ndod,
;<<= E 74!A..-A.).
7. Hirawan D-. Banaemen Neuralgia Trigeminal, dalam "ahrir 9, $nwar F,
1adri $.", Neurology Ip 'ate ;<<7, hal ! /7-0;.
'ibacakan pada $cara "eminar "ehari &'*I 8abang &robolinggo , 9otel -romo :iew Tgl ;<-<;-;<.<