Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

NAMA MAHASISWA :.....................................................

NIM

:.....................................................

RUANGAN

:.....................................................

RSUD :.........................................................

TGL PENGKAJIAN

:.....................................................

JAM :........................ WIB

I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Nama

:.................................................................................

No. RM :..................................

Umur

:.................................................................................

Jenis Kelamin

:.................................................................................

Agama

:.................................................................................

Alamat

:.................................................................................

Pendidikan

:.................................................................................

Suku Bangsa

:.................................................................................

Penanggung

: ASKES JAMSOSTEK JAMKESMAS SENDIRI ..

RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
1. Keluhan utama
:............................................................................................................................................................
2. Alasan masuk RS
:............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Riwayat Perawatan :.............................................................................................................................
Di RS saat ini

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit dahulu
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Riwayat Alergi
..............................................................................................................................................................
:.............................................................................................................................................................
3. Kebiasaan : Merokok
Fast food

Minum Miras Penggunaan Psikotropika

...........................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat penyakit
:............................................................................................................................................................
yg sama dgn Klien ...............................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit keluarga
:............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Penyakit keturunan :.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
D. GENOGRAM
KETERANGAN
: laki-laki
O

: wanita

: meninggal
: menikah
Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

: keturunan
: serumah
: klien
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Penampilan umum

:..............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Tingkat kesadaran

:..............................................................................................................................

Tanda Tanda Vital

: Blood Presure :...............mm/Hg

Temperature :..C

Berat badan

:........................Kg

Orientasi

: Waktu

Respiratory Rate :....................X/mnt

Pulse Rate

:....................X/mnt

Tinggi Badan

:........................cm

:...........................................................................................................

Tempat

:...........................................................................................................

Orang

:...........................................................................................................

B. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
Rambut : Warna

Mudah dicabut

Tidak mudah dicabut

Kebersihan :.
Telinga : Bentuk :.
Kebersihan:
Kemampuan mendengar:
Mata

: Cowong
Sklera

Tdk cowong
: Ikterik

Putih

Merah

Kemerahan

Conjunctiva : Anemis Merah muda

Pupil

: Isokor

Anisokor

Miosis

Midriasis

Kemampuan melihat/ lapang pandang :

Hidung : Pernapasan cuping hidung
Mulut

: a. Bibir

Epistaksis

: Sianosis Kering
Lesi bibir

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Polip

Lembab Stomatitis

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

b. Mukosa : Kering Lembab

c. Rongga mulut : Lidah kotor Gigi karies

Gigi ompong

Radang tenggorok
Wajah

: ...........................................................................................................................................

Keluhan :.............................................................................................................................................
2. Leher

: Pembesaran kelenjar limfe Pembesaran kelenjar tiroid

Kaku kuduk

Peningkatan JVP
Keluhan : .
3. Payudara dan ketiak : Massa

Lesi

Nyeri tekan

Keluhan :..
4. Dada
I

Pal

: Ekspansi dada simetris

Kifosis Pigeon chest

Funnel chest

Skoliosis

: Nyeri tekan

Massa

Barrel chest

Lordosis

Pulsasi apikal

Ekspansi simetris

Pulsasi apikal

Taktil fremitus :..

Per

: Resonan

Konsolidasi

Hiperesonan

Redup jantung pada IC.

A

: Vesikuler

Bronkovesikuler Bronkhial Trakheal

Mengi

Krekels

Bunyi gesekan pleural

S1 LUP

S2 DUP S3 S4

Keluhan :
5. Abdomen
I

: Buncit

Datar

: Peristaltik normal

Per

: Timpani

Pal

: Hepatomegali

Hipoperistaltik

Pekak alih Redup

Splenomegali

Hiperperistaltik

Hipertimpani
Nyeri tekan Supel

Distensi
Keluhan :
Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

6. Genital : JK laki2 JK perempuan

Bersih

Kotor

Sirkumsisi

Menstruasi (siklus :..hari)

Keluhan :
7. Rectal : Bersih Haemoroid

Kemerahan

Melena

Keluhan :
8.

Muskuloskeletal : Kekuatan otot :.

Parese Hemiparese

9. Integumen

: Eritema Nodula

Hemiplegi Fraktur
Bula

Vistula

Krepitasi
Ulkus

Jahitan :cm
10. Neurologi

: GCS : E:..V:..M :.
Refleks patologis tdk ada

Refleks patologis ada :

Fungsi syaraf :
NI

: Normal

Gangguan

NII

: Normal Gangguan

N III : Normal Gangguan

N IV : Normal Gangguan
N V : Normal Gangguan
N VI : Normal Gangguan
N VII : Normal Gangguan
N IX : Normal Gangguan
NX

: Normal Gangguan

N XI : Normal Gangguan
Keluhan :
IV.

POLA GORDON
A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan
1.

Persepsi pasien tentang kesehatan diri :

2.

Pengetahuan dan persepsi tentang penyakitnya :

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

3.

Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :

Gizi yang adekuat

pemeriksaan kesehatan berkala

Perawatan kebersihan diri Imunisasi

4.

Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan yang dilakukan bila sakit :

5.

Kebiasaan hidup :

Konsumsi obat-obatan/ jamu

Konsumsi alcohol
Konsumsi rokok
Konsumsi kopi
Olahraga
6.

Faktor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :

B. Pola Nutrisi Metabolik

1.

Pola makan: Sebelum sakit : Frekuensi :

Porsi makan

Jenis

Selama sakit : Frekuensi

Porsi makan

Jenis

2. Keadaan sakit mempengaruhi pola makan/ minum : Ya

Tidak

3. Makanan yang disukai :

4. Makanan yang tidak disukai :
5. Keyakinan/ kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit :

6. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin : Ya

7. Ada penurunan BB : Ya

Tidak

Jenis :..Jumlah :

Tidak

8. Minum : Frekuensi :.x/hr

Jenis :.

Jumlah :

9. IVFD (Intra Venous Fluid Drip) :

10. Keluhan :
C. Pola Eliminasi
1.

Eliminasi Alfi
Warna

: Frekuensi

Konsistensi :
Keluhan

: ..

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

2.

Eliminasi Uri
Warna

Jumlah

Keluhan

: Frekuensi

: ..

D. Pola Aktivitas Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan

2. Olahraga yang dilakukan

3. Keluhan

E. Pola Istirahat Tidur

1. Kebiasaan tidur : Sebelum sakit :jam/hari.
Selama sakit :jam/hari.
2. Gangguan tidur : Ada :..
F.

Tdk ada

Pola Kognitif Perseptual

1. Alat Bantu yang digunakan

: Kaca mata

Alat Bantu dengar

2. Kemampuan kognitif yang mengalami kemunduran :

Kemampuan mengingat/ memory

Bicara dan memahami pesan yang diterima

Mengambil keputusan sendiri

3. Persepei terhadap nyeri
P

4. Keluhan

:.

G. Pola Konsep Diri

1. Harapan setelah mendapat perawatan :

2. Status emosi

: Sedih

3. Konsep diri

a. Citra diri

b. Identitas

c. Peran

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Marah

Gembira

Curiga

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

d. Ideal diri

e. Harga diri

H. Pola Peran Dan Hubungan

1. Kemampuan berkomunikasi

: Relevan

2. Orang terdekat

3. Sulit berhubungan dengan

4. Dukungan keluarga

: Aktif

5. Dukungan kelompok/ masyarakat : Aktif

6. Reaksi selama interaksi

I.

Kurang

lainnya :..

Tidak ada

Kurang Tidak ada

: Kooperatif Bermusuhan
Curiga

Defensif

Aktif

Pola Seksual dan Reproduksi

Gangguan hubungan seksual

J.

Jelas

: Ada :..

Tidak

Pola Koping dan Toleransi Stress

1. Mengambil keputusan

: Sendiri

Dibantu

2. Koping menghadapi stressor

: Adaptif : Maladaptif :

K. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan

Allah

Dewa

Lainnya :.
2. Ritual

: Sholat

Baca kitap suci

Lainnya :.

3. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan : Ada : Tdk ada

V.

4. Motifasi untuk sembuh : Ada

Tdk ada

5. Persepsi teehadap penyebab penyakit

: Hukuman

Cobaan Lainnya :..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan laboratorium
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Radiologi
...................................................................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
C. ECG
...................................................................................................................................................................
D.
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

E.

THERAPY MEDIS
IVFD

:..............................................................................................................................................

Injeksi

:..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Per Oral

:..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

..,..2009
Mahasiswa,

NIM......

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

F.

No

G.

ANALISA DATA
Nama klien :................................................

Tanggal :.....................................................

No. RM

Jam

:................................................
Data Fokus

Penyebab

:.....................................................
Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

H.

No

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien :................................................

Tanggal :.....................................................

No. RM

Jam

:................................................

Diagnosa Keperawatan

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

Tujan

Rencana Intervensi

:.....................................................
Rasional

Ttd
Dan
Nama

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

I.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien :................................................

Tanggal :.....................................................

No. RM

Jam

Tanggal &
Jam

:................................................
No.
Dx

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

IMPLEMENTASI

:.....................................................

RESPON HASIL

TTD
dan
Nama

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

J.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :................................................

Tanggal :.....................................................

No. RM

Jam

Tanggal &
Jam

:................................................
No.
Dx

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009

EVALUASI

:.....................................................
TTD
dan
Nama

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar

PSIK STIKES Kendal tahun 2009