PMI RAPID ASSESSMENT FORM

(24Hours Report Format)

Date:_____/______/______ tanggal/hari kejadian bencana terjadi
Time:__________________ jam/waktu kejadian bencana itu terjadi
Province: __________________________________ Nama Propinsi
District/sub.District:__________________________Nama Kabupaten/Kecamatan/Desa/Kel
Cause of Disaster:__Sebab bencana________________________
Completed by:___Nama/Posisi orang yang mengadakan assessment, tanggal, tandatangan
General Preliminary Information
DISTRICT:
VILLAGE:
POPULATION:

Kabupaten
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Jumlah Penduduk bisa keseluruhan atau estimasi jumlah
korban jiwa, mengungsi, apabila ada in!ormasi"
INFORMANT
Narasumber
bisa lebih dari
# orang"$
EXTENT OF AREA
AFFECTED
%ingkat keparahan wilayah bencana &
'uas area yang dilanda bencana$
Juml( Kerusakan rumah tinggal, jelaskan$
Kerusakan in!rastruktur, jelaskan$
Kerusakan sarana pelayanan masyarakat$

) d e m
RESPONSEACTION
PLANNED (i.e. local
Govt., NGOs, RC)
Pihak*pihak terkait yang akan/telah memberi bantuan
)nstitusi Pemerintah, +rganisasi )nt,l, 'S-
local/nasional/int,l, P-)"$

) d e m
SECURIT!
SITUATION
(local population . !or
outside agency)
Kemungkinan terjadinya ancaman/bahaya susulan misal
kasus /empabumi 01 gempa susulan, kasus banjir *1
bencana susulan tanah longsor"
a! " #rder: 2danya pengaturan keamanan missal &
Siskamling"$
$nfrastructures:
Types of %ervices:

) d e m
IMMEDIATE
NEEDS Kebutuhan yang paling mendesak per lokasi

) d e m
CAPACIT! TO
RESPOND (i.e. local
Govt., NGOs, RC)
Pemerintah 0 misal & penyediaan air besih untuk
berapa banyak orang/korban$ penyediaan pangan 0
untuk berapa banyak orang dan untuk berapa lama",
lokasi bencana mana yang memperoleh bantuan$
) d em
CONTACT
INFORMATION
Nama, alamat, no(telepon orang yang dapat kita hubungi
sewaktu*waktu
) d e m
FORMAT ASSESSMENT CEPAT
U m " m
#eni$ %en&ana 3anjir dan tanah longsor$
'a(t" (e)a*ian -inggu, #4 Januari 4556
Lo(a$i %en&ana Propinsi Nusa %enggara %imur
Kabupaten 'arantuka
Kecamatan )ngelika
Desa/Kelurahan +bi*+bi
Se+a+ %en&ana 7ujan diatas normal, hutan gundul menyebabkan tanah longsor
Dila($ana(an ole, Sdr( )rman 8achman/2nggota %im Khusus P-)
Informa$i %en&ana
Po-"la$i *i .ilaya,
+en&ana/
Jumlah penduduk #5,555an jiwa
Jumlah penduduk menurut umum dan gender 9"$
Korban manusia 0 tewas :; orang
Kepala Desa
Obi-Obi
Tin0(at (e-ara,an
*am-a( +en&ana/
<5= desa dilanda bencana
Jumlah kerusakan rumah tinggal, belum diketahui"
Jalan desa rusak berat, lain*lain belum diketahui$
Kerusakan sarana pelayanan masyarakat, belum
diketahui$
Kepala Desa
Obi-Obi
Tin*a(an yan0 $"*a,
*ila($ana(an ata" yan0
$e*an0 *iren&ana(an/
Satlak P3 Pemda Kab( 'arantuka, bantuan 9"
P-), Dapur >mum, S28 dan ?@akuasi$
/ereja setempat 9"
PMI Cabang
Larant!a
Sit"a$i 1eamanan Kemungkinan akan terjadi longsor susulan$
2dakah pengaturan keamanan di wilayah bencana
siskamling"$
%ingkat Pengamanan oleh Pemerintah$
"atla! P#
Kab.Larant!a
1e+"t",an yan0 -alin0
men*e$a( yan0 *i,a*a-i
ole, (or+an +en&ana/
Penampungan tempat berteduh, air, sanitasi"
Pangan
2ir bersih
Kesehatan
%etapi berapa banyak, belum diketahui secara pasti$
1a-a$ita$ yan0 ter$e*ia Aasilitas Bankes Puskesmas, 8S, 2potek" 9"
Penyediaan air bersih 9"
Aasilitas Komunikasi Bantel, Cartel, -ilik masy" 9"
%ransportasi sarana*prasarana yang masih ber!ungsi"
Conta&t Per$on$ Kepala Desa +bi*+bi, 3apak -artin -anu!ahi$
Ka Satlak P3 setempat, 3apak Petrus Silen$