PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2

(SMKN 2)
KECAMATAN PONOROGO
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 21A, Telp. (0352) 481922, Fax. (0352) 488271,
Email: smkn2po@yahoo.com, Ponorogo Kode Pos 63416

USULAN PESERTA DIKLAT

NPSN**
NAMA SEKOLAH**
KOTA/KABUPATEN**
PROPINSI**
TELEPON/FAX**
ALAMAT SEKOLAH**
No.
1

: 20510098
: SMK NEGERI 2 PONOROGO
: PONOROGO
: JAWA TIMUR
: (0352) 481922/ (0352) 488271
: JL. LAKS. YOS SUDARSO NO. 21 A

Nama Lengkap**

NIP*

KODE POS**
EMAIL**
NAMA KEP. SEKOLAH**
NO HP KEP SEKOLAH**

NUPTK**

Tmpt/Tgl._Lahir**

L/P
*

: 63416
: smkn2po@yahoo.com
: Drs. H. HERY APRIANTO, M.Pd
: 082230696958

Usulan Diklat**

Mata Pelajaran
yang diampu**

Alamat Lengkap**

No Telepon &
HP

NUR MOCHAMAD TAUFIQ, S.Pd

19840611 201101 1 014

7943762664200022 PONOROGO
11 JUNI 1984

Desain Grafis

Bahasa Inggris

Dkh. Setutup
Ds. Jimbe
Kec. Jenangan
Kab. Ponorogo

Tlp:
(0352) 481922
Hp:
082332700444

MAHMUD ASRUL SANI, S.Kom

8556760663200003 PONOROGO, 24
DESEMBER 1982

Desain Grafis

Produktif TKJ

Jl. Jayakatwang 05,

Surodikraman
Ponorogo

085649343100

2
*) : Diisi PNS
**) : Harus diisi

Ponorogo, 13 Nopember 2014

Kepala SMK Negeri 2 Ponorogo

Drs. H. HERY APRIANTO, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19601004 198603 1 017