SURAT PERNYAT
PERNYATAAN
AAN TANGGUN
TANGGUNGG JAWAB MUTLAK
MUTL AK ((SPT
SPTJM)
JM)
DATA
DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGA
MENENGAHH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sumiyanto
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMAN 1 KERTOSONO
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
( Sumiyanto )
NIP : 196509021987031014
1 dari 72
LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN
Nama Sekolah : SMAN 1 KERTOSONO
NPSN : 20538394
Bentuk Pendidikan : SM A
Status Sekolah : Negeri
Stat
Status
us Ke
Kepe
pemi
mili
lika
kan
n : Pe
Peme
merirint
ntah
ah Da
Daer
erah
ah
SK Iz
Izin
in Oper
Operas
asio
iona
nall : 16
1687
87/E
/E.4
.4/S
/SMA
MA/7
/777
Tanggal SK : 1
19977-12-22
Alamat : JL. PANGLIMA SUDIRMAN 10 KERTOSONO
Desa/Kelurahan : K
Keepuh
Kecamatan : K
Keertosono
Kabupaten/Kota : Kabupaten Nganjuk
Propinsi : Jawa Timur
RT : 2
RW : 2
Nama Dusun : K
KEEPUH
Kode Pos : 64351
Lintang : -7.6012000
Bujur : 112.0959000
Layanan
Lay anan Keb
Keb.. Khus
Khusus
us : Tid
Tidak
ak ada
SK Pen
Pendir
dirian
ian Sek
Sekola
olah
h : 8
Tanggal SK : 1
19964-08-10
2 dari 72
LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA
No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi
Kerusakan
1 Kamar Ma
Mandi/ WC Si
Siswa WC SISWA PR 4.0 3.0 Milik Rusak Ringan
Perempuan
2 Ruang Teori/Kelas X-IPA 1 9.0 8.0 Milik Baik
3 Laboratorium Bahasa LAB BAHASA 12.699999999999999 11.0 Milik Rusak Sedang
4 Ruang OSIS Ruang OSIS 3.0 8.5 Milik Baik
5 Lainnya Sanggar PMR 6.0 4.0 Milik Baik
6 Ruang Teori/Kelas X-IPA 4 9.0 8.0 Milik Baik
7 Ruang Teori/Kelas X-IPA 6 9.0 8.0 Milik Baik
8 Ruang Konseling/ Ruang sub bp/bk 3.0 3.0 Milik Baik
Asesmen
9 Laboratorium Komputer LAB KOMPUTER 17.0 11.0 Milik Baik
10 Ru
Ruang Teori/Kelas XI-IPA 1 9.0 8.0 Milik Baik
11 Ruang Olahraga Gudang Peralatan 4.0 3.0 Milik Baik
Olahraga
12 Ka
Kama
marr Mand
Mandi/
i/ WC Guru
Guru WC GURU LK 4.0 3.0 Milik Baik
Laki-laki
13 Ru
R uang Teori/Kelas XII-IPA 4 8.0 8.0 Milik Baik
14 Ruang Perpustakaan Perpustakaan 15.300000000000001 8.8000000000000007 Milik Baik
3 dari 72
26 Laki-laki
Ka
Kama
marr Man
Mandi
di// WC Si
Sisw
swa
a WC SISWA LK 4.0 3.0 Milik Baik
27 Laboratorium Biologi LAB BIO 10.1 11.9 Milik Baik
28 La
L ainnya Sanggar Jurnalistik 6.0 4.0 Milik Baik
29 Unit Produksi Ruang Penggandaan 3.0 11.9 Milik Baik
30 Ru
R uang Teori/Kelas XII-IPS 2 8.0 8.0 Milik Baik
31 Lainnya Sanggar KIR 6.0 4.0 Milik Baik
32 Koperasi/Toko Koperasi Siswa 8.8000000000000007 2.8999999999999999 Milik Baik
4 dari 72
5 dari 72
6 dari 72
LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk
P
1 Mudjianto L 3518080512640003 196412051990011001 2537742644200013 Guru Mapel PNS 1964-12-05 2018-08
08:21:3
2 Erna Wirastuti P 3518084304600004 196004031986032013 7735738639300012 Guru Mapel PNS 1960-04-03 2018-08
08:21:3
3 Suseno Mul L 3518081003700001 0642748651200052 Tenaga Tenaga Honor 19
1970
70-0
-03-
3-10
10 2018-
2018-08
08
Irianto Administrasi Sekolah 08:21:3
Sekolah
4 Slamet Giyono L 3517020208650001 196508021991031008 9134743646200043 Guru Mapel PNS 1965-08-02 2018-08
08:21:3
5 Wiwit Suprapti P 3518084101650012 196501011989012004 8433743644300052 Guru Mapel PNS 1965-01-01 2018-08
08:21:3
6 Darius Ru'ung L 3518082212670001 196712221991021001 8554745648200023 Guru Mapel PNS 1967-12-22 2018-08
08:21:3
7 Didik S u
ud
dibyo L 3518080212620001 196212021988031009 7544740642200022 Guru Mapel PNS 1962-12-02 2018-08
08:21:3
8 Andra Retna P 3518115806840008 198406182009032002 8950762664300012 Guru BK PNS 1984-06-18 2018-08
Ningsih 08:21:3
9 Moch. Weldan L 3571010503800011 198003052010011022 6637758660110052 Guru TIK PNS 1980-03-05 2018-08
Nusirwan 08:21:3
Aribowo
7 dari 72
16 Setyono Hadi L 3518081009640002 196409101988031011 0341742644200013 Guru Mapel PNS 1964-09-10 2018-08
08:21:3
17 Atik Masruroh P 3518086504850002 198504252009042004 2757763664220002 Guru Mapel PNS 1985-04-25 2018-08
08:21:3
18 Maria C. P 3518085312650004 196512131988032005 4545743643300003 Guru Mapel PNS 1965-12-13 2018-08
Ismunanik 08:21:3
19 Nur P 3517015801640001 196401181989012002 9450742643300012 Guru Mapel PNS 1964-01-18 2018-08
Wahdaniyah 08:21:3
20 Wiwik Suryati P 3518105007680003 196808202007012023 7152746649300003 Guru Mapel PNS 1968-08-20 2018-08
8 dari 72
52 Dwi Atmi P 3518096909600001 196009291987032012 1261738639300013 Guru Mapel PNS 1960-09-29 2018-08
11 dari 72
12 dari 72
Sekolah
13 dari 72
14 dari 72
LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR
No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class
1 X IPA 5 10 X-IPA 5 Sugiono Kurikulum SMA 2013 MIPA Tidak
2 X IPA 6 10 X-IPA 6 Sri Endang Istina Rahayu Kurikulum SMA 2013 MIPA Tidak
3 X IPS 3 10 X-IPS 3 Wahyu Widayati Kurikulum SMA 2013 IPS Tidak
16 dari 72
LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK
No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel
1 Abdillah Bayu Dharmawan L 3518081910020002 0025111819 10 X IPS 4
2 Abdillah Syah Putra L 3518081901030001 0031416001 10 X IPA 1
3 Abdulloh Adi L 3517180406020001 0025111013 10 X IPA 6
18 dari 72
19 dari 72
20 dari 72
21 dari 72
22 dari 72
23 dari 72
24 dari 72
25 dari 72
26 dari 72
27 dari 72
28 dari 72
29 dari 72
30 dari 72
31 dari 72
32 dari 72
33 dari 72
34 dari 72
35 dari 72
36 dari 72
37 dari 72
38 dari 72