INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 07 Juni 2013
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 07 juni 2013

No.Pol

: LP/ / /2011/SU/LKT

Perihal

: Permintaan pemeriksaan mayat luar

Penyidik

: Prayoga Saputra, SH

Pangkat

: AKP

NRP

: 82450015

Instansi

: Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Langsa

Pemeriksa
Nama

: dr. Cut Khairunnisa

NIP

: 09171059

Instalasi

: Instalasi forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal

: 07 Juni 2013

Jam

: 18.00-18.20 WIB

Korban diantar

: Ibu

Pemeriksaan

: Kecelakaan

Korban
Nama

: Ridho Saputra

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 8 tahun

Alamat

: paya tengah

Pekerjaan

: Pelajar

Agama/Suku

: Islam/Aceh

ANAMNESA
1

Korban datang didampingi ibunya. Dari keterangan ibu korban, korban mengalami
kecelakaan jatuh dari becak pada tanggal 07 Juni 2013 pada jam 18.00 WIB ketika dalam perjalanan
pulang kerumah bersama ibunya. Korban mengeluhkan sakit dan luka pada bagian wajah.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
FAKTA SEBELUM PERAWATAN
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran

: Sadar penuh

2. Denyut nadi

: Sembilan puluh dua kali permenit (92x/menit)

3. Pernafasan

: Dua puluh kali permenit (20x/menit)

4. Tekanan darah

: Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg (120/80 mmHg)

5. Suhu badan

: Tiga puluh tujuh derajat celcius (37C)

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

2. Dahi
:
- Luka I : Dijumpai luka lecet dengan pinggiran tidak teratur pada dahi sebelah kiri
dengan panjang tiga centimeter (3cm) dan lebar dua centimeter (2cm) yang berjarak
dua sentimeter (2cm) dari garis tengah tubuh dan satu centimeter (1cm) diatas alis
-

kiri................
Luka II : Dijumpai luka lecet dengan pinggiran tidak teratur pada dahi kiri dengan
panjang dua koma dua centimeter (2,2cm) dan lebar satu centimeter (1cm) yang

berjarak dua cemtimeter (2 cm) di atas luka I.

3. Hidung
:
- Luka I : Dijumpai luka lecet pada bagian ujung hidung dengan panjang satu koma
dua sentimeter (1,2cm) dan lebar nol koma lima centimeter (0,5cm) setentang garis
-

tengah tubuh....................................................................................................
Luka II : Dijumpai luka lecet pada bagian bawah lubang hidung kiri dengan panjang

satu centimeter (1cm) dan lebar satu centimeter (1cm).

4. Mata
:
Tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan
5. Telinga

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

6. Mulut
:
- Dijumpai luka lecet pada bagian bibir atas korban dengan panjang nol koma lima
centimeter (0,5cm) dan bibir tampak terlihat bengkak

7. Dagu

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

8. Leher

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

9. Dada

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

10. Perut

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

11. Punggung

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

12. Anggota gerak atas

:
- Dijumpai luka lecet yang tidak teratur pada lengan kiri bagian depan dengan panjang
lima centimeter (5cm) dan lebar dua centimeter (2cm) yang berjarak dua centimeter
(2cm) dibawah lipatan siku............................................
13. Anggota gerak bawah :
Tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan

FAKTA SESUDAH PERAWATAN

1. Dilakukan tindakan pembersihan luka, pemberian antiseptik dan luka ditutup dengan perban..
Ringkasan Pemeriksaan
-

Dijumpai luka lecet pada bagian dahi, hidung, dan bibir korban
.......................................................................................................................................................
Dijumpai bibir korban yang tampak bengkak.

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Ridho Saputra berusia 8 tahun berperawakan
sedang. Pada pemeriksaan dijumpai luka lecet pada bagian dahi, hidung, bibir dan lengan kiri korban.
Luka tersebut disebabkan karena ruda paksa akibat benda tumpul. Luka tersebut tidak menyebabkan
halangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari sebagai pelajar. (kualifikasi luka ringan).

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang
berlaku agar dipergunakan bilamana perlu

Langsa, 07 Juni 2013

Dokter Pemeriksa

Dr. Cut Khairunnisa

NIP. 09171059