INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 07 Juni 2013
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal: 07 Juni 2013
No.Pol

Perihal

: permintaan visum et repertum atas korban

Penyidik

Pangkat

NRP

Instansi

Penjelasan

Pemeriksa
Nama

: dr. Arief Rachman Affandi

NIP

: 09171115

Instalasi

: Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal: 07Juni 2013

Jam

: 16.40-16.55 WIB

Korban diantar :
Pemeriksaan

: Kecelakaan

Korban
Nama

: M. Ikhwan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 17 tahun

Alamat

: P.B. Tunong

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam
1

ANAMNESA
Korban datang sendiri ke ruang igd. Dari keterangan korban, korban mengalami kecelakaan sepeda
motor bertabrakan dengan ibu-ibu saat melewati tikungan dijalan teuku umar pada tanggal 07 Juni
2013 pada jam 16.30 WIB ketika dalam perjalanan pulang kerumah temannya. Korban mengeluhkan
sakit dan luka pada bagian wajah dan kaki.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran

sadar

2. Denyut nadi

3. Pernafasan

4. Tekanan darah

: seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmHg)

5. Suhu badan

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala

delapan

puluh

penuh

delapan

tiga

delapan

belas

puluh
Tidak

tujuh

kali

kali

koma

dijumpai

tiga

permenit
permenit

derajat

(88x/menit)
(18x/menit)

celcius

tanda-tanda

(37,30C)
kekerasan

2. Wajah
:
Dijumpai dua buah luka lecet. Luka lecet pertama pada dagu sebelah kiri dengan panjang
tiga sentimeter (3cm) dan lebar satu koma tiga sentimeter (1,3cm) berjarak dua koma lima
sentimeter (2,5cm) dibawah bibir tepat dengan garis tengah tubuh kearah kiri. Luka lecet
kedua pada dagu sebelah kiri dengan panjang nol koma lima sentimeter (0,5cm) dan lebar
nol koma lima sentimeter (0,5cm) berjarak nol koma lima sentimeter (0,5cm) disebelah
kiri dari luka pertama

3. Leher

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

4. Dada

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

5. Perut

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

6. Punggung

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

7. Anggota gerak atas

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

8. Anggota gerak bawah :

Dijumpai dua buah luka lecet. Luka lecet pertama pada lutut kaki kiri sebelah depan
dengan panjang dua sentimeter (2cm) dan lebar dua koma lima sentimeter (2,5cm)
berjarak dua sentimeter (2cm) dari bagian tengah lutut sebelah kiri. Luka lecet kedua pada
ibu jari kiri bagian luar dengan panjang satu koma tiga sentimeter (1,3cm) dan lebar satu
sentimeter.

9. Kemaluan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

10. Anus

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Fakta Perawatan
Dilakukan tindakan pembersihan luka, pemberian antiseptik dan luka ditutup dengan perban
Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai
4
buah
luka
lecet
pada
wajah
korban
.......................................................................................................................................
Dijumpai 2 buah luka lecet pada anggota gerak bawah korban
.......................................................................................................................................

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama M. Ikhwan berusia tujuh belas tahun dengan
perawakan kurus warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan dua buah luka lecet pada
wajah dan dua buah luka lecet pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri. Dari hasil pemeriksaan
luka lecet yang terjadi pada wajah dan anggota gerak bagian kiri akibat ruda paksa dengan benda
tumpul. Luka tersebut tidak memberi halangan dalam menjalani pekerjaan sebagai pelajar. Kualifikasi
luka termasuk luka ringan.
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang
berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 07 Juni 2013

Dokter Pemeriksa

(Dr.Arief Rachman Affandi )

(NIP. ________________________ )