PENYAKIT

PLEURA
Bagian Paru FK UMI
Medan
2010

ANATOMI PLEURA
I.

Pleura merupakan suatu membran serous, t.a.:

1. Pleura visceralis: membungkus paru s/d
fissura
interlobaris
2. Pleura parietalis: membungkus
mediastinum,
diafragma dan dinding dada bagian dalam.
Diantara kedua pleura tdp rongga: rongga
pleura.
II. Rongga pleura: tertutup, tdp cairan
tipis/sedikit
> menjaga perlekatan kedua pleura

ANATOMI PLEURA
III. Histologi: satu lapis sel mesotel, dibawahnya
tdp jaringan ikat longgar (berisi serabut
elastis dan kolagen), pembuluh darah dan
pembuluh limfe yg bermuara sbg stoma
(pleura parietalis).
Sifat mesotel: sensitif dan responsif terhadap
berbagai stimuli dan dapat berubah menjadi
makrofag.
Elektron mikroskop: microvilli pd ke-2 pleura,
belum jelas fungsinya, diduga sbg pemoles
glikoprotein, khususnya pd bag bawah dada.

ANATOMI PLEURA
IV. Cairan pleura: yang penting
diperhatikan adalah: volume,
komponen sel dan fisikokimianya.
Normal volume sangat sedikit,
berisi sel lekosit, jumlah normal:
1.500/mm3 (71% monosit),
eritrosit & sel mesotel. Sejumlah
kecil protein, mineral dll tdp dlm
cairan pleura menyerupai plasma.

ANATOMI PLEURA
V.Darah: didapat dari sirkulasi sistemik pd ke-2
pleura
VI. Limfe: pada pleura parietalis tdp stoma >
cairan
pleura masuk ke stoma. Tapi tidak pada
pleura visceralis.
VII.Inervasi: saraf sensoris tdp pada pleura
parietalis (terutama pars costalis dan
diafragmatika). Sedang pd pleura
visceralis tak tdp saraf sensoris utk
nyeri.

FISIOLOGI PLEURA
I. Rongga pleura: penting dalam hubungan
dengan fungsi kardiopulmoner. Terjadi
perubahan tekanan intrapleural akibat
perubahan:
> jantung
> rongga dada
> elastik rekoil paru
PLEURODYNAMIC: kemampuan rongga
pleura berubah oleh pengaruh perubahan
tekanan dan volume dalam rongga pleura.
Tekanan normal dlm rongga pleura: - 8,1 s/d
-11,2 cmH2O

FISIOLOGI PLEURA

Tekanan dlm rongga pleura akan

berubah, bila terjadi kelainan,
baik kelainan yg menyebabkan
tekanan meningkat maupun
menurun
Dua fungsi pleura visceral :
1. Elastic recoil
2. Pembatasan volume paru ketika
inspirasi

FISIOLOGI PLEURA
II. Pembentukan cairan pleura: bersumber pada
> jaringan interstitial paru
> kapiler pleura (visceralis)
> limfe intratorakal
> rongga perut
Jumlah cairan sangat sedikit, produksi 0,01 ml/kg/jam
Jumlah sel : 1500 sel/mm 3 : dengan komposisi:
o 71% monosit
o 11% limfosit
o 9% mesotel
o 7% makrofag
o 2% PMN

FISIOLOGI PLEURA
III. Absorbsi cairan pleura:
Lymphatic clearance pleura
parietalis, berlangsung terus
menerus, shg tidak menumpuk, dgn
kapasitas s/d 28 kali proses
pembentukannya, shg merupakan
bagian utama proses absorbsi cairan
pleura.
Absorbsi kapiler: dalam jumlah kecil
dan untuk air dan molekul2 kecil
lainnya

MANIFESTASI KLINIK DAN

PEMERIKSAAN
I. Gejala: nyeri dada (pleuritic chest pain),
sesak,
batuk kering.
II. PD: EP(Efusi Pleura) asimetris, fremitus
melemah, bedah, suara nafas melemah/
menghilang
PTX(Pneumotoraks) asimetris, fremitus
melemah, hipersonor, suara nafas melemah/
menghilang
III. Pemeriksaan penunjang: foto torak, pungsi
pleura, analisa cairan pleura (kimia, sel,
mikrobiologi, sitologi, serologi), tuberkulin
tes, biopsi pleura, bronkoskopi & torakoskopi.

MACAM PENYAKIT
PLEURA

Efusi pleura
Pnemotoraks
Empiema
Hemotoraks
Kilotoraks
Mesotelioma
Dll: fibrotoraks, kalsifikasi,
splenosis dll.

EFUSI PLEURA
DEFINISI: EP adalah penumpukan cairan
dalam rongga pleura, akibat terjadinya
penambahan produksi atau pengurangan
absorbsi, atau keduanya.

PATOGENESIS

1)Tekanan

hidrostatik tinggi,sering
pd gagal jantung kongesti.
2)Tekanan onkotik turun,pada
hipoalbuminemia.
3)Tekanan rongga pleura bertambah
turun, pada atelektase

EFUSI PLEURA
4. Permeabilitas dinding kapiler
bertambah
5. Perembesan dari rongga perut

6. Penyumbatan saluran limfe

7. Invasi sel tumor ke rongga
pleura
8. Pleuritis
9. Reaksi hipersensitifitas

DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

8)

Gejala klinik.
Pemeriksaan fisik.
Radiologis.
Torakosentesis.
Analisa cairan, (makroskopis,
mikroskopis, kimia, sitologis).
Biopsi pleura.
Tuberkulin test.
Bronkoskopi,

9)

Torakoskopi

1)
2)
3)
4)
5)

6)
7)

EFUSI PLEURA
GEJALA KLINIK
Asimtomatis.
Sesak nafas, sakit dada, batuk/ darah,
dada rasa penuh.
Capek, BB turun, makan kurang, demam.
PEMERIKSAAN FISIK
Gerakan dinding dada simetris / asimetris,
fremitus suara melemah, perkusi redup /
beda, deviasi kontralateral, auskultasi
vesikuler melemah / hilang.

EFUSI PLEURA
RADIOLOGIS

Nilainya tinggi, etiologi (-).

Perselubungan sedikit (100 300 ml).
Kondisi tertentu buat posisi lateral
dekubitus .

Martenson dan Himelman membagi EP:

Sedikit : sinus kostoferinikus, diaframa (-).
2.
Sedang : 1/3 rongga dada.
3.
Masif : lebih dari sedang.
Pemeriksaan lain USG, CT Scan / MRI bila foto
dada gagal (EP terlokalisir, penebalan pleura)
1.

Efusi Pleura

EFUSI PLEURA
TORAKOSENTESIS
Sebagai diagnostik dan terapeutik.
Posisi duduk : linea aksilarisposterior/ anterior, jarum kearah
tulang belakang.
Tidak lebih dari 1 liter.
Komplikasi; pneumotoraks,
hemotoraks dan edema paru.

MACAM EFUSI PLEURA

EFUSI PLEURA EKSUDATIVA

EFUSI PLEURA TRANSUDATIVA
EFUSI PLEURA MALIGNA: bila
disebabkan proses keganasan
EMPIEMA: bila cairan berupa nanah
HEMOTORAKS: bila cairan berupa
darah
KILOTORAKS: bila cairan berupa
kilos

PERBEDAAN CAIRAN
EKSUDAT
1. UJI

Rivalta
2. Protein
3. Berat jenis
4. LDH.
5. LDH EP/Plasma
6. Leukosit
7. PH.
8. Glukosa.
9. Alkali fosfatase
10.Protein EP /
Plasma

Positip
> 3 gr %
> 1,016
> 200 IU
> 0,6
> 1000
< 7,3
< plasma
> 75 U
> 0,5

TRANSUDAT
Negatip
< 3 gr %
< 1,016
< 200 IU
< 0,6
< 1000
> 7,3
< Plasma
< 75 U
< 0,5

EFUSI PLEURA

EKSUDAT
TB Paru
Tumor
pneumonia
Trauma
Penyakit Kollagen
Asbestosis
Uremia
Radiasi
Sarkoidosis
Emboli paru, dll

TRANSUDAT
Gagal jantung
Sindroma nefrotik
Sirrosis
Sindroma Meigs
Hidronefrosis
Dialise peritoneal

EFUSI PLEURA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Serous
Keruh kuning.
Keruh susu.
Kiliformis .
Keruh hijau.
Kental.
Coklat susu.
Hemorhagis.
Bau busuk.

Tuberkulosa
Infeksi non TB
Empiema
Kilotoraks
RH arteritis.
Mesotelioma
HPS (abses hati)
Ca, trauma. Infark paru,
infeksi anaerobik.

EFUSI PLEURA
MIKROSKOPIS
NORMAL SEL 1500 2500 / CC
LEUKOSIT > 2500/CC : > pmn : INFEKSI PYOGENIK.

ANALISA KIMIA
EVALUASI PERUBAHAN PH : tanpa udara, lemari es
PH < 7,3 ; eksudat
PH < 6,6 kemungkinan fistel esofagus (+).

EFUSI PLEURA
BIOPSI PLEURA
Biopsi membuta : jarum Abram, Cope dan Vim Silverman.
Torakoskopi : Jocobus (1910)
Biopsi terbuka

TUBERKULIN TES
Masih diperlukan, TBC.

PEMERIKSAAN DAHAK, KULTUR JARINGAN

PLEURA, BRONKOSKOPI
Terutama tumor perifer, > adeno CA

EFUSI PLEURA
PENATALAKSANAAN
Tergantung 2 aspek :
Penyakit yang mendasarinya
Pengobatan lokal antara lain :
Punksi pleura, < 1 liter
Pasang salir sekat air (WSD= water sealed drainage)
Pleurodesis (bleomisin 30 60 mg / 50 100 ml, talk
sterill 3 6 gram, tetrasiklin 35 mgr / Kg BB.
Pirau pleuroperitoneum
Pleurektomi dan dekortikasi
Radioterapi.

EFUSI PLEURA
KESIMPULAN
Tergantung 2 aspek :
Efusi pleura merupakan penyakit yang dapat disebabkan
intra dan ekstra pulmonal.
Foto dada merupakan pemeriksaan yang nilainya tinggi
dalam mendiagnosa EP.
Masalah besar adalah efusi pleura ganas; asal tumor, jenis
tumor, mengatasi keluhan dan pengobatan tumor primer.
Pengobatan terutama secara kausal dan menanggulangi
keluhan yang terjadi.

PNEUMOTORAKS
DEFINISI: adanya udara dalam rongga
pleura
KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
1.

Menurut Terjadinya Pneumotorak

> PNEMOTORAKS SPONTAN: terjadi tiba-tiba

tanpa adanya suatu trauma.

Pneumotorak spontan primer: tanpa didasari

adanya penyakit paru
Pneumotorak spontan sekunder: didasari
penyakit paru seperti tuberkulosis, PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronis), asma bronkial,
pneumoni, tumor paru dan sebagainya .

PNEUMOTORAKS
Pnemotoraks traumatika: akibat trauma
Pnemotoraks iatrogenik: akibat
tindakan medis

2. Berdasarkan jenis fistel:

Pnemotoraks terbuka
Pnemotoraks tertutup
Pnemotoraks ventil/ tension

EPIDEMIOLOGI

Jumlah lebih kurang 20.000 / tahun

Pn Sp Primer laki : wanita = 7:1
Usia antara 20 40 tahun penderita
postur tinggi dan astenikus.
Pn Sp sekunder laki : Wanita = 3 : 1.
Angka kekambuhan primer dan skunder
adalah sama yaitu lebih kurang 50%.

PATOGENESIS
a)

Pnemotoraks Spontan Primer

Robeknya kantong udara pleura visceralis.

Penelitian patologi didapatkan ruang berisi udara
bentuk bleb atau bula.
Bula kantong yang dibatasi pleura fibrotik yang
menebal serta jaringan paru emfisematous.
Bleb terbentuk dari alveoli yang pecah melalui
jaringan interstitial kelapisan fibrous pleura
visceralis yang berkumpul dalam bentuk kista.
Udara kejaringan perivaskuler selanjutnya ke
pleura visceralis pnemotoraks.
Mekanisme terbentuknya bleb dan bula belum jelas.

PATOGENESIS
b)

Pnemotoraks spontan sekunder

Patogenesisnya multifaktorial,
umumnya akibat komplikasi dari
penyakit-penyakit:

PPOK

Asma

Fibrosis kistik

Tuberkulosis paru.

MANIFESTASI KLINIK
Pnemotoraks bisa asimtomatik, tergantung dari
luasnya lesi.
Keluhan subjektif yuang paling sering adalah:
Nyeri dada pada sisi paru yang terkena.
Sesak napas
Batuk
Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
Fremitus suara melemah sampai hilang.
Perkusi hipersonor
Suara pernapasan melemah sampai menghilang

Pnemotoraks ventil/ tension: takikardi, hipotensi,

sianosis dan pergeseran mediastinum atau trakea
kearah kontralateral.

Pemeriksaan penunjang

Analisa gas darah, hipoksemia

Gambaran radiologis
Pinggir paru terpisah dari dinding dada.

Menentukan ukuran pnemotoraks

Foto torak dipakai untuk menentukan
volume pnemotoraks dengan
membandingkan volume paru kolaps
terhadap volume hemitorak.
Dihitung sebagi diameter kubus, misal
hemitorak 10 cm (D1)
paru yang kolaps 6 cm
% pnemotoraks = 100 - D23 x 100 %
(D2):
D13
% pnemotoraks = 100 - 63
103

x 100 % = 78 %

DIAGNOSA BANDING

Infark miokard

Emboli paru

Pneumonia

Bula raksasa

Abses paru

Lipatan kulit.

Penatalaksanaan
A.

Observasi

B.

Pnemotoraks < 20 % volume hemitorak.

Udara diserap 1,25% perhari
Bed rest, hindari kerja fisik.
Pemberian oksigen meningkatkan kecepatan penyerapan udara
di pleura 4 kali.

Aspirasi

Pnemotoraks < 20 % hemitorak, PPOK

Volume > 20 %, needle no 16, stopcock, spuit 60 cc, sela iga ke
2 di garis midklavikula, linea aksiloris entirior / posterior.
Setelah 4 jam diobservasi, foto dada jika paru mengembang,
observasi 2 jam lagi.
Bila di aspirasi tidak ada tahanan pada spuit berarti paru
kolaps, perlu pasang pipa dada (=WSD= water sealed drainage).

C.

Pipa dada (=chest tube=WSD= water sealed

drainage)

Aspirasi gagal
Lokasi pada garis mid / anterior / posterior aksilaris atau
sela iga 2 garis midklavikula
Anastesi lokal, pipa 20 28 FR dihubungkan dengan mesin
WSD (low pressure continuous suction). Sebaiknya pipa 2
cm didalam permukaan air.
Rata-rata paru mengembang didalam 4 hari, tekanan
rongga pleura negatif, pipa dijepit selama 2 jam dan
lakukan foto toraks, kalau paru mengembang pipa di klem
2 hari. Kemudian pipa dada dicabut.
Jika setelah 5 hari paru tetap tidak mengembang. Perlu
dilakukan tindakan yang invasif : torakoskopi atau
toraktomi.

MADE IN ENGLAND

PUMP

CC

25
SAFETY TUBE

WSC
PCC

PUMP

25
CC
WSC
PCC

MADE IN INDONESIA
PUMP

50
CC
WSC

SAFETY TUBE

PCC

D.

Pleurodesis
> Memasukkan bahan/ material kerongga
pleura agar
timbul inflamasi atau pleuritis
sehingga terjadi perlekatan pleura visceralis
dan parietalis.
Mencegah kembali pnemotoraks.
Dilakukan pada pnemotoraks yang berulang
atau kelainan paru yang luas serta bentuk
tubuh yang tinggi dan kurus.
Bahan pleurodesis (pleurodesan) :
tetrasiklin. Bleomisin, talkum, darah
penderita sendiri, dll.

E.

Torakoskopi (Video Assisted Thoracoscopy)

>

Diagnosis dan pengobatan.

Dengan

anestesi umum atau lokal.

Jika ada bula atau bleb < 2 cm, dilakukan kauterisasi
Jika bleb atau bula > 2 cm reseksi bula (bulektomi)
diikuti skarifikasi pada pleura parietalis.
Lama operasi + 45 menit, rawatan sekitar 4 hari.
Indikasi Torakoskopi
5 hari setelah pasang pipa, paru tidak mengembang.
Fistel bronkopleura yang menetap.
Terjadi pnemotoraks setelah pleurodesis.
Pekerjaan pasien (pilot, penyelam)

F.

Torakotomi terbuka.

Indikasi tindakan bedah sama

dengan torakoskopi dilakukan bila
Video Assisted Thoracoscopy (VAT)
gagal.
Tindakan yang dilakukan adalah :
Memotong bleb pleura di apek.
Membuat skar di pleura atau
pleurektomi parietal.

Paru tak kembang masih WSD (+) kemungkinan

karena :
Fistula (+), undulasi , buble, hisap terus
menerus, operatif.
Sumbatan bronkus (atelektase), bronkoskopi
Penebalan pleura, dekortikasi.
Kapan WSD di cabut :
Paru kembang (foto dada), selang dikleim 2 3
hari.
Foto dada ulang, selang dicabut, ekspirasi
maksimal.
Penyulit: emfisema subkutan, emfisema
mediastinalis, infeksi, penebalan pleura, fistel
menetap dll.

PNEUMOTORAKS

VIII.

KESIMPULAN
Diagnosa tidak sulit, pahami penyakit yang
mendasarinya.
Gejala klinik pemeriksaan fisik mirip penyakit
lain (MCI, Infark paru)
Penatalaksanaan, observasi yang cermat
evaluasi sesak nafas dan sakit dada, pasang
WSD dan langkah langkah selanjutnya.

Pneumotoraks

Pneumotoraks

Hidropneumotora
ks

EMPIEMA
DEFINISI
Adalah adanya nanah didalam rongga pleura.
Penyakit-penyakit atau keadaan yang
berhubungan dengan Empiema adalah:

Infeksi paru
Trauma dada
Pneumotorak
Perforasi esofagus
Torakosentesis
dll

EMPIEMA
Ada tiga stadium:
1. Stadium eksudatif: terjadi pembentukan
cairan pleura yang steril secara cepat akibat
peningkatan permeabilitas.
2. Stadium Fibropurulen: ditandai oleh
penumpukan cairan pleura dalam jumlah
besar dengan leukosit PMN, bakteri dan
debris. Dilanjutkan dengan pembentukan
fibrin yang menyelimuti kedua pleura.
3. Stadium organisasi: terjadi pembentukan
membran yang disebut pleural peel dimana
pleura menjadi sangat tebal.

DIAGNOSA
Pemeriksaan cairan pleura:
Fisik: warna, kekentalan, dan bau.
Mikrobiologi

PENATALAKSANAAN

Aspirasi
Drainase dengan WSD bila pus cukup banyak.
Pemberian antibiotik sistemik.
Antibiotik intra pleural
Intra pleural trombolitik.
Torakoskopi: untuk melepaskan perlengketan.
Dekortikasi.
Open drainage

HEMOTORAKS
DEFINISI
Adanya darah dalam rongga pleura (hematokrit cairan
dalam pleura > 50% hematokrit darah)

PENYEBAB:
Trauma dada baik tajam maupun tumpul (kebanyakan).
Iatrogenik
Metastatic malignant pleural disease.
Pemberian anti koagulan.
katamenial hemotoraks.

PENGOBATAN
Pasang WSD segera.
Torakotomi segera, bila perdarahan >200 cc/jam & belum

berkurang.

HEMOTORAKS

Komplikasi:
> retensi gumpalan darah
organisasi
> infeksi pleura
empiema
> efusi pleura
> fibrotoraks

KILOTORAKS
DEFINISI
Adalah adanya cairan kilous dalam rongga pleura akibat ruptur

duktus torakikus.

PENYEBAB
Lymfoma
Trauma bedah: bedah jantung, bedah esofagus, dll.
Kongenital
Trombosis vena kava superior

DIAGNOSA: adanya cairan kilous yang berwarna seperti susu tak

berbau dalam rongga pleura. Pada pemeriksaan kimiawi didapat kader

trigliserid lebih dari 110 mg/dl.

PENGOBATAN

Pasang WSD.
Pleurodesis
Intra venous hyper alimentation

Ligasi duktus torakikus.

MESOTELIOMA
Ialah tumor pleura yang berasal dari sel mesotel.
Terdapat dua jenis yaitu jinak dan ganas. Diagnosa
mesotelioma ganas harus diwaspadai pada setiap
pasien dengan efusi pleura eksudativa. Umur
biasanya pada pertengahan atau lebih tua dengan
keluhan nyeri dada yang menetap dan sesak,
khususnya bila ada riwayat paparan asbestos.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.
TERAPI
Pengobatan tergantung stadium berupa bedah,
kemoterapi dan radioterapi.

mesotelioma

mesotelioma