PENYAKIT PLEURA

Bagian Paru FK UMI

Medan
 ANATOMI PLEURA
I. Pleura merupakan suatu membran serous, t.a. :
1. Pleura visceralis: membungkus paru s/d fissura
interlobaris
2. Pleura parietalis: membungkus mediastinum,
diafragma dan dinding dada bagian dalam.
Diantara kedua pleura tdp rongga: Rongga pleura.

II. Rongga pleura: tertutup, tdp cairan tipis/sedikit

> menjaga tidak terjadi perlekatan kedua pleura
 ANATOMI PLEURA
III. Histologi: satu lapis sel mesotel, dibawahnya
tdp jaringan ikat longgar (berisi serabut elastis dan
kolagen), pembuluh darah dan pembuluh limfe
yg bermuara sbg stoma (pleura parietalis).
Sifat mesotel: sensitif dan responsif terhadap
berbagai stimuli dan dapat berubah menjadi
makrofag.
Elektron mikroskop: microvilli pd ke-2 pleura,
belum jelas fungsinya, diduga sbg pemoles
glikoprotein, khususnya pd bag bawah dada.
 ANATOMI PLEURA

IV. Cairan pleura: yang penting diperhatikan

adalah: volume, komponen sel dan
fisikokimianya.
Normal volume sangat sedikit, berisi sel
lekosit, jumlah normal: 1.500/mm3 (71%
monosit), eritrosit & sel mesotel. Sejumlah
kecil protein, mineral dll tdp dlm cairan
pleura menyerupai plasma.
 ANATOMI PLEURA

V. Darah: didapat dari sirkulasi sistemik pd ke-2

pleura
VI. Limfe: pada pleura parietalis tdp stoma → cairan
pleura masuk ke stoma. Tapi tidak pada
pleura visceralis.
VII.Inervasi: saraf sensoris tdp pada pleura
parietalis (terutama pars costalis dan
diafragmatika). Sedang pd pleura
visceralis tak tdp saraf sensoris utk nyeri.
 FISIOLOGI PLEURA
I. Rongga pleura : penting dalam hubungannya dengan fungsi
kardiopulmoner. Terjadi perubahan tekanan intrapleural
akibat perubahan :
> jantung
> rongga dada
> elastik rekoil paru

 “ PLEURODYNAMIC”: kemampuan rongga pleura berubah

oleh pengaruh perubahan tekanan dan volume dalam
rongga pleura.
Tekanan normal dlm rongga pleura : - 8,1 s/d -11,2 cmH2O
 FISIOLOGI PLEURA

• Tekanan dlm rongga pleura akan berubah,

bila terjadi kelainan, baik kelainan yg
menyebabkan tekanan meningkat maupun
menurun
• Dua fungsi pleura visceral :
1. Elastic recoil
2. Pembatasan volume paru ketika
inspirasi
 FISIOLOGI PLEURA
II. Pembentukan cairan pleura: bersumber pada
> jaringan interstitial paru
> kapiler pleura (visceralis)
> limfe intratorakal
> rongga perut
Jumlah cairan sangat sedikit, produksi 0,01 ml/kg/jam
Jumlah sel : 1500 sel/mm3 : dengan komposisi:
o 71% monosit
o 11% limfosit
o 9% mesotel
o 7% makrofag
o 2% PMN
 FISIOLOGI PLEURA
III. Absorbsi cairan pleura:
Lymphatic clearance  pleura parietalis,
berlangsung terus menerus, shg tidak
menumpuk, dgn kapasitas s/d 28 kali
proses pembentukannya, shg merupakan
bagian utama proses absorbsi cairan
pleura.
Absorbsi kapiler : dalam jumlah kecil dan
untuk air dan molekul2 kecil lainnya
 MACAM PENYAKIT PLEURA
• Efusi pleura
• Pnemotoraks
• Empiema
• Hemotoraks
• Kilotoraks
• Mesotelioma
• Dll: fibrotoraks, kalsifikasi, splenosis dll.
 EFUSI PLEURA

DEFINISI: EP adalah penumpukan cairan dalam

rongga pleura, akibat terjadinya penambahan
produksi atau pengurangan absorbsi, atau keduanya.
PATOGENESIS
1) Tekanan hidrostatik tinggi, sering pd gagal
jantung kongesti.
2) Tekanan onkotik turun, pada
hipoalbuminemia.
3) Tekanan rongga pleura bertambah turun,
pada atelektase
 EFUSI PLEURA
4. Permeabilitas dinding kapiler bertambah
5. Perembesan dari rongga perut
6. Penyumbatan saluran limfe
7. Invasi sel tumor ke rongga pleura
8. Pleuritis
9. Reaksi hipersensitifitas
 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

1) Gejala klinik.
2) Pemeriksaan fisik.
3) Radiologis.
4) Torakosentesis.
5) Analisa cairan, (makroskopis, mikroskopis, kimia,
sitologis).
6) Biopsi pleura.
7) Tuberkulin test.
8) Bronkoskopi,
9) Torakoskopi
 EFUSI PLEURA

GEJALA KLINIK
 Asimtomatis.

 Sesak nafas, sakit dada, batuk/ darah, dada rasa

penuh.
 Capek, BB turun, selera makan kurang, demam.

PEMERIKSAAN FISIK
Gerakan dinding dada simetris / asimetris,
fremitus suara melemah, perkusi redup / beda,
deviasi kontralateral, auskultasi vesikuler melemah
/ hilang.
 EFUSI PLEURA

RADIOLOGIS
 Nilainya tinggi, etiologi (-).
 Perselubungan sedikit (100 – 300 ml).
 Kondisi tertentu buat posisi lateral dekubitus .

Martenson dan Himelman membagi EP:

1. Sedikit : sinus kostoferinikus, diaframa (-).
2. Sedang : 1/3 rongga dada.
3. Masif : lebih dari sedang.

Pemeriksaan lain USG Thorax, CT Scan Thorax/ MRI

bila foto dada gagal (EP terlokalisir, penebalan
pleura)
Efusi Pleura
 EFUSI PLEURA

TORAKOSENTESIS
 Sebagai diagnostik dan terapeutik.

 Posisi duduk : linea aksilaris-posterior/ anterior,

jarum kearah tulang belakang.
 Tidak lebih dari 1 liter.

 Komplikasi; pneumotoraks, hemotoraks dan udem

paru.
 MACAM EFUSI PLEURA
• EFUSI PLEURA EKSUDATIVA
• EFUSI PLEURA TRANSUDATIVA
• EFUSI PLEURA MALIGNA: bila disebabkan
proses keganasan
• EMPIEMA: bila cairan berupa nanah
• HEMOTORAKS: bila cairan berupa darah
• KILOTORAKS: bila cairan berupa kilos
 PERBEDAAN CAIRAN

EKSUDAT TRANSUDAT
1. UJI Rivalta Positip Negatip
2. Protein > 3 gr % < 3 gr %
3. Berat jenis > 1,016 < 1,016
4. LDH. > 200 IU < 200 IU
5. LDH EP/Plasma > 0,6 < 0,6
6. Leukosit > 1000 < 1000
7. PH. < 7,3 > 7,3
8. Glukosa. < plasma < Plasma
9. Alkali fosfatase > 75 U < 75 U
10. Protein EP / Plasma > 0,5 < 0,5
 EFUSI PLEURA

EKSUDAT TRANSUDAT
TB Paru Gagal jantung
Tumor Sindroma nefrotik
pneumonia Sirrosis
Trauma Sindroma Meig’s
Penyakit Kollagen Hidronefrosis
Asbestosis Dialise peritoneal
Uremia
Radiasi
Sarkoidosis
Emboli paru, dll
 EFUSI PLEURA

1. Serous Tuberkulosa
2. Keruh kuning. Infeksi non TB
3. Keruh susu. Empiema
4. Kiliformis . Kilotoraks
5. Keruh hijau. RH arteritis.
6. Kental. Mesotelioma
7. Coklat susu. HPS (abses hati)
8. Hemorhagis. Ca, trauma. Infark paru, infeksi
9. Bau busuk. anaerobik.
 EFUSI PLEURA

MIKROSKOPIS
 NORMAL SEL 1500 – 2500 / CC
 LEUKOSIT > 2500/CC : > pmn : INFEKSI PYOGENIK.

ANALISA KIMIA
 EVALUASI PERUBAHAN PH :
 PH < 7,3 ; eksudat
 PH < 6,6 kemungkinan fistel esofagus (+).
 EFUSI PLEURA

BIOPSI PLEURA
Biopsi membuta : jarum Abram, Cope dan Vim Silverman.
Torakoskopi : Jocobus (1910)
Biopsi terbuka

TUBERKULIN TES
Masih diperlukan, TBC.

PEMERIKSAAN DAHAK, KULTUR JARINGAN

PLEURA, BRONKOSKOPI
Terutama tumor perifer, > adeno CA
 EFUSI PLEURA

PENATALAKSANAAN
Tergantung 2 aspek :
 Penyakit yang mendasarinya
 Pengobatan lokal antara lain :
 Punksi pleura, < 1 liter
 Pasang salir sekat air (WSD= water sealed drainage)
 Pleurodesis (bleomisin 30 – 60 mg / 50 – 100 ml, talk
sterill 3 – 6 gram, tetrasiklin 35 mgr / Kg BB.
 Pirau pleuroperitoneum
 Pleurektomi dan dekortikasi
 Radioterapi.
 EFUSI PLEURA

KESIMPULAN
Tergantung 2 aspek :
 Efusi pleura merupakan penyakit yang dapat disebabkan
intra dan ekstra pulmonal.
 Foto dada merupakan pemeriksaan yang nilainya tinggi
dalam mendiagnosa EP.
 Masalah besar adalah efusi pleura ganas; asal tumor, jenis
tumor, mengatasi keluhan dan pengobatan tumor primer.
 Pengobatan terutama secara kausal dan menanggulangi
keluhan yang terjadi.
 PNEUMOTORAKS
DEFINISI: adanya udara dalam rongga pleura
KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
1. Menurut Terjadinya Pneumotorak
> PNEMOTORAKS SPONTAN: terjadi tiba-tiba tanpa adanya
suatu trauma.
• Pneumotorak spontan primer: tanpa didasari adanya penyakit
paru
• Pneumotorak spontan sekunder: didasari penyakit paru
seperti tuberkulosis, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif
Kronis), asma bronkial, pneumoni, tumor paru dan
sebagainya.
 PNEUMOTORAKS
 Pneumotoraks traumatika: akibat trauma
 Pneumotoraks iatrogenik: akibat tindakan medis

2. Berdasarkan jenis fistel:

Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks tertutup
Pneumotoraks ventil/ tension
EPIDEMIOLOGI
 Jumlah lebih kurang 20.000 / tahun
 Pn Sp Primer laki : wanita = 7:1
 Usia antara 20 – 40 tahun penderita postur tinggi dan
astenikus.
 Pn Sp sekunder laki : Wanita = 3 : 1.
 Angka kekambuhan primer dan skunder adalah sama
yaitu lebih kurang 50%.
PATOGENESIS
a) Pnemotoraks Spontan Primer
 Robeknya kantong udara pleura visceralis.
 Penelitian patologi didapatkan ruang berisi udara
bentuk bleb atau bulla.
 Bula kantong yang dibatasi pleura fibrotik yang
menebal serta jaringan paru emfisematous.
 Bleb terbentuk dari alveoli yang pecah melalui
jaringan interstitial kelapisan fibrous pleura visceralis
yang berkumpul dalam bentuk kista.
 Udara kejaringan perivaskuler selanjutnya ke pleura
visceralis → pneumotoraks.
 Mekanisme terbentuknya bleb dan bulla belum jelas.
PATOGENESIS
b) Pnemotoraks spontan sekunder
Patogenesisnya multifaktorial, umumnya akibat
komplikasi dari penyakit-penyakit:
 PPOK

 Asma

 Fibrosis kistik

 Tuberkulosis paru.
MANIFESTASI KLINIK
Pnemotoraks bisa asimtomatik, tergantung dari luasnya lesi.
Keluhan subjektif yang paling sering adalah :
 Nyeri dada pada sisi paru yang terkena.
 Sesak napas
 Batuk
Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
 Simetris/asimetris
 Fremitus suara melemah sampai hilang.
 Perkusi hipersonor

 Suara pernapasan melemah sampai menghilang

Pnemotoraks ventil/ tension: takikardi, hipotensi,
sianosis dan pergeseran mediastinum atau trakea
kearah kontralateral.
Pemeriksaan penunjang
 Analisa gas darah, hipoksemia
 Gambaran radiologis
 Pinggir paru terpisah dari dinding dada.
Menentukan ukuran pnemotoraks
 Foto torak dipakai untuk menentukan volume pnemotoraks
dengan membandingkan volume paru kolaps terhadap
volume hemitorak.
 Dihitung sebagi diameter kubus, misal hemitorak 10 cm
(D1) paru yang kolaps 6 cm (D2):
% pnemotoraks = 100 - D23 x 100 %
D13
% pnemotoraks = 100 - 63 x 100 % = 78 %
103
DIAGNOSA BANDING

 Infark miokard
 Emboli paru
 Pneumonia
 Bula raksasa
 Abses paru
 Lipatan kulit.
Penatalaksanaan
A. Observasi
 Pnemotoraks < 20 % volume hemitorak.
 Udara diserap 1,25% perhari
 Bed rest, hindari kerja fisik.
 Pemberian oksigen meningkatkan kecepatan penyerapan
udara di pleura 4 kali.
B. Aspirasi
 Pnemotoraks < 20 % hemitorak, PPOK
 Volume > 20 %, needle no 16, stopcock, spuit 60 cc, sela
iga ke 2 di garis midklavikula, linea aksiloris anterior /
posterior.
 Setelah 4 jam diobservasi, foto dada jika paru
mengembang, observasi 2 jam lagi.
 Bila di aspirasi tidak ada tahanan pada spuit berarti paru
kolaps, perlu pasang pipa dada (=WSD= water sealed
drainage).
C. Pipa dada (=chest tube=WSD= water sealed
drainage)
 Aspirasi gagal
 Lokasi pada garis mid aksilaris anterior / posterior atau
sela iga 2 garis midklavikula
 Anastesi lokal, pipa 20 – 28 FR dihubungkan dengan mesin
WSD (low pressure continuous suction). Sebaiknya pipa 2
cm didalam permukaan air.
 Rata-rata paru mengembang didalam 4 hari, tekanan
rongga pleura negatif, pipa dijepit selama 2 jam dan
lakukan foto toraks, kalau paru mengembang pipa di klem
2 hari. Kemudian pipa dada dicabut.
 Jika setelah 5 hari paru tetap tidak mengembang. Perlu
dilakukan tindakan yang invasif : bronsoscopi,torakoskopi
atau torakotomi.
D. Pleurodesis
> Memasukkan bahan/ material kerongga pleura
agar timbul inflamasi atau pleuritis yang steril
sehingga terjadi perlekatan pleura visceralis dan
parietalis.
 Mencegah kembali pnemotoraks.

 Dilakukan pada pnemotoraks yang berulang

atau kelainan paru yang luas serta bentuk
tubuh yang tinggi dan kurus.
 Bahan pleurodesis (pleurodesan) : tetrasiklin.
Bleomisin, talkum, darah penderita sendiri,
betadin yang diencerkan,dll.
E. Torakoskopi (Video Assisted Thoracoscopy)
> Diagnosis dan pengobatan.
 Dengan anestesi umum atau lokal.
 Jika ada bula atau bleb < 2 cm, dilakukan kauterisasi
 Jika bleb atau bula > 2 cm reseksi bula (bulektomi)
diikuti skarifikasi pada pleura parietalis.
 Lama operasi + 45 menit, rawatan sekitar 4 hari.

Indikasi Torakoskopi
 5 hari setelah pasang pipa, paru tidak mengembang.
 Fistel bronkopleura yang menetap.
 Terjadi pnemotoraks setelah pleurodesis.
 Pekerjaan pasien (pilot, penyelam)
F. Torakotomi terbuka.

 Indikasi tindakan bedah sama dengan

torakoskopi dilakukan bila Video Assisted
Thoracoscopy (VAT) gagal.
 Tindakan yang dilakukan adalah :
• Memotong bleb pleura di apek.

• Membuat skar di pleura atau pleurektomi

parietal.
Paru tak kembang masih WSD (+) kemungkinan
karena :
 Fistula (+), undulasi , buble, hisap terus
menerus, operatif.
 Sumbatan bronkus (atelektase), bronkoskopi

 Penebalan pleura, dekortikasi.

Kapan WSD di cabut :

 Paru kembang (foto dada), selang diklem 2 – 3
hari.
 Foto dada ulang, selang dicabut, ekspirasi
maksimal.
Penyulit: emfisema subkutan, emfisema
mediastinalis, infeksi, penebalan pleura, fistel
menetap dll.
 PNEUMOTORAKS

VIII. KESIMPULAN
 Diagnosa tidak sulit, pahami penyakit yang mendasarinya.
 Gejala klinik pemeriksaan fisik mirip penyakit lain (MCI,
Infark paru)
 Penatalaksanaan, observasi yang cermat evaluasi sesak nafas
dan sakit dada, pasang WSD dan langkah – langkah
selanjutnya.
Pneumotoraks Dextra
Pneumotoraks Dextra
Hidropneumotoraks
 EMPIEMA
DEFINISI
Adalah adanya nanah didalam rongga pleura.
Penyakit-penyakit atau keadaan yang berhubungan dengan
Empiema adalah:
 Infeksi paru
 Trauma dada
 Pneumotorak
 Perforasi esofagus
 Torakosentesis
 dll
 EMPIEMA
Ada tiga stadium:
1. Stadium eksudatif: terjadi pembentukan cairan pleura yang
steril secara cepat akibat peningkatan permeabilitas.
2. Stadium Fibropurulen: ditandai oleh penumpukan cairan
pleura dalam jumlah besar dengan leukosit PMN, bakteri
dan debris. Dilanjutkan dengan pembentukan fibrin yang
menyelimuti kedua pleura.
3. Stadium organisasi: terjadi pembentukan membran yang
disebut pleural peel dimana pleura menjadi sangat tebal.
DIAGNOSA
Pemeriksaan cairan pleura:
 Fisik: warna, kekentalan, dan bau.

 Mikrobiologi

PENATALAKSANAAN
 Aspirasi
 Drainase dengan WSD bila pus cukup banyak.
 Pemberian antibiotik sistemik.
 Antibiotik intra pleural
 Intra pleural trombolitik.
 Torakoskopi: untuk melepaskan perlengketan.
 Dekortikasi.
 Open drainage
 HEMOTORAKS
DEFINISI
Adanya darah dalam rongga pleura (hematokrit cairan dalam pleura
> 50% hematokrit darah)
PENYEBAB:
 Trauma dada baik tajam maupun tumpul (kebanyakan).
 Iatrogenik
 Metastatic malignant pleural disease.
 Pemberian anti koagulan.
 Katamenial hemotoraks.

PENGOBATAN
 Pasang WSD segera.
 Torakotomi segera, bila perdarahan >200 cc/jam & belum
berkurang.
 HEMOTORAKS
• Komplikasi:
> retensi gumpalan darah organisasi
> infeksi pleura empiema
> efusi pleura
> fibrotoraks
 KILOTORAKS
DEFINISI
Adalah adanya cairan kilous dalam rongga pleura akibat ruptur duktus
torakikus.
PENYEBAB
 Lymfoma
 Trauma bedah: bedah jantung, bedah esofagus, dll.
 Kongenital
 Trombosis vena kava superior

DIAGNOSA: adanya cairan kilous yang berwarna seperti susu tak

berbau dalam rongga pleura. Pada pemeriksaan kimiawi didapat kader
trigliserid lebih dari 110 mg/dl.
PENGOBATAN
 Pasang WSD.
 Pleurodesis
 Intra venous hyper alimentation
 Ligasi duktus torakikus.
 MESOTELIOMA
Ialah tumor pleura yang berasal dari sel mesotel. Terdapat
dua jenis yaitu jinak dan ganas. Diagnosa mesotelioma ganas
harus diwaspadai pada setiap pasien dengan efusi pleura
eksudativa. Umur biasanya pada pertengahan atau lebih tua
dengan keluhan nyeri dada yang menetap dan sesak,
khususnya bila ada riwayat paparan asbestos. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sitologi cairan pleura
atau biopsi pleura.
TERAPI
Pengobatan tergantung stadium, berupa bedah, kemoterapi
dan radioterapi.