Lampiran 2 - RK3K
Lampiran 2 - RK3K
RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN :
NOMOR : ..
Lokasi Kegiatan
: ..
[Nama Perusahaan ]
LEMBAR PENGESAHAN
KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2
2.1
2.2
2.3
PERENCANAAN
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
Sasaran dan Program
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
PEMERIKSAAN
Pengukuran dan Pemantauan
Evaluasi Kepatuhan
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
4
4.1
4.2
4.3
LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN
LOKASI
: .
: .
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team
Leader ]
Diketahui oleh,
Disetujui oleh,
[Pimpinan Perusahaan ]
[Satker/PPK ]
.
( )
( )
( )
KEBIJAKAN K3 *)
[Nama Perusahaan ]
,
[tempat, tanggal ]
[Pimpinan Perusahaan ]
( )
[nama ]
: . ..
Kegiatan
LOKASI
Tanggal dibuat
: .
: .
: .
NO
URAIAN PEKERJAAN
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ]
( )
Penyedia Jasa
hal : .. / ..
PERALATAN
KERJA
TENAGA
KERJA
PENILAIAN RESIKO
IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT
RESIKO
BAHAYA
PENGENDALIAN
RESIKO
Penanggung
Jawab
.
[Nama Perusahaan ]
Nomor Dokumen
Peraturan Perundang-undangan
1.
SASARAN K3
2.
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKTOBER
NOP
DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KET
ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
Dibuat oleh,
)
Penyedia Jasa
Diperiksa oleh,
( )
Pejabat Pembuat Komitmen
No.
Nama
Jabatan
Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
PELATIHAN
NO
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKTOBER
NOP
DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
hal : .. / ..
KETERANGAN
KOMPETENSI KARYAWAN
No.
Nama
Kompetensi
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO
:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN
TARGET STATUS
WAKTU
PIC
RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO
:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN
TARGET STATUS
WAKTU
PIC
RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Peserta
NO
:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN
TARGET STATUS
WAKTU
PIC
No.
Informasi
DAFTAR DOKUMEN
NO
NOMOR/TANGGAL
DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
PENGENDALIAN DOKUMEN
NO
NOMOR/
TANGGAL
DOKUMEN
DISTRIBUSI
NAMA DOKUMEN
PENERBIT
DITERIMA
PENERIMA TANGGAL
DITERIMA
PARAF
PENERIMA TANGGAL
DITERIMA
PARAF
PENERIMA TANGGAL
DITERIMA
PARAF
PENERIMA TANGGAL
PARAF
hal : .. / ..
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ..
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
[Pelaksana Teknis ]
DISETUJUI
[Penanggung
Jawab Kegiatan ]
Nama
:
Tanggal :
Divisi:
Nama
:
Tanggal :
Divisi :
STATUS DOKUMEN
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR
REVISI
TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL
BERLAKU
PEMBUAT
hal : .. / ..
PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
PROYEK
LOKASI
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja
3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi
2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan
4.
hal : .. / ..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan :
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
[Pelaksana Teknis ]
DISETUJUI
[Penanggung
Jawab Kegiatan ]
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
hal : .. / ..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : ..
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
hal : .. / ..
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR
REVISI
TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL
BERLAKU
PEMBUAT
hal : .. / ..
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : .. / ..
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR
REVISI
TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL
BERLAKU
PEMBUAT
hal : .. / ..
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja
3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi
2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan
4.
hal : .. / ..
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
Nama
:
Tanggal :
Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Copy :
Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
NOMOR
REVISI
TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL
BERLAKU
PEMBUAT
hal : .. / ..
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
3. Formulir Request
9. Rekaman
1. formulir lampiran yang sudah diisi
3. Laporan-laporan
4.
Kesimpulan :
PERSYARATAN/
PERUNDANGUNDANGAN
HASIL EVALUSI
KEPATUHAN
( .. )
Penyedia Jasa
KETERANGAN
PENGENDALIAN REKAMAN
NO
REKAMAN
PENANGGUNG JAWAB
TEMPAT PENYIMPANAN
AKSES
MASA SIMPAN
KETERANGAN
LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan
Nama Div. / Kegiatan
:
:
No. Audit
No. Laporan
URAIAN TEMUAN:
:
:
Kategori :
Sesuai
Minor
Mayor
Yang diaudit
Nama Penanggung jawab
Tanggal
Tanda tangan
:
:
:
RENCANA PERBAIKAN
Auditor
Nama
Tanggal
Tanda tangan
:
:
:
:
:
:
: [daftar hadir terlampir ]
PERMASALAHAN
TARGET
WAKTU
STATUS
PIC