LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 38 TAHUN DENGAN CA LOBUS INFERIOR

MAMMAE SINISTRA GRADE II-III T4bN3cM0 DENGAN GENERAL
ANESTESI
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian
Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. J

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Ruang

: B32

No. CM

: 6884537

Tgl Masuk RS : 15 Maret 2012

Tgl Operasi

: 27 Maret 2012

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
Rujukan RSUD Ambarawa dengan infiltratif lobular carcinoma mammae
sinistra T4bN0Mx
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ada benjolan seperti
bengkak di payudara kirinya, warna kemerahan, tidak nyeri, tidak keluar
nanah maupun darah. Payudara terasa kencang, kulit di sekitarnya mengkerut
seperti kulit jeruk dan terasa tebal. Puting susu seperti tertarik ke dalam. Satu
bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan semakin besar, keluar cairan
nanah, nyeri (+) hilang timbul. Pasien kemudian berobat di RSUD
Ambarawa, dan dirujuk ke Kariadi.
Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:
Riwayat alergi obat dan makanan

: tidak ada

Riwayat asma

: tidak ada

Riwayat kencing manis

: tidak ada

Riwayat peyakit jantung

: tidak ada

Riwayat darah tinggi

: ada

Riwayat operasi sebelumnya

: simpel mastektomi tahun 2011

Batuk, pilek, nyeri dada

: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: komposmentis

TV

: TD
N

: 150/100mmHg

: afebris

: 88x/menit

RR

: 16x/menit

BB

: 55 kg

ASA

:I

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX

: tampak sebuah benjolan di mammae sinistra, perabaan keras,

peau de orange (+)

Cor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

: Inspeksi

: simetris, statis, dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

: Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, teraba massa padat di regio lumbalis kiri

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

: Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capillary refill

IV. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan bagian luar mammae sinistra :
I : tampak sebuah benjolan berbentuk tidak teratur, warna coklat kemerahan,
puting susu tertarik ke dalam, pus (+), peau de orange (+)
Pa : konsistensi padat, mobilitas kurang, ukuran 8 cm x 7 cm, nyeri tekan
(+)
Pembesaran kelenjar getah bening axilla kiri (-)
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 26 Maret 2012)

Hb

: 11,8 gr%

Ht

: 40,8 %

Eritrosit

: 5,0 juta /mmk

Leukosit

: 29.000 /mmk

Trombosit

: 419.000 / mmk

PPT

: 10,3 detik

PTT

: 30,8 detik

Na

: 141 mmol/L

: 4,3 mmol/L

Cl

: 108 mmol/L

Elektrolit

Kimia Klinik

EKG

GDS

: 99 mg/dL

Ureum

: 15 mg/dL

Kreatinin

: 0,70 mg/dL

Albumin

: 4,1 mg/dl

: NSR

X-Foto Thorax : (-)

VI.

DIAGNOSIS
a. Diagnosis preoperasi:
Ca Lobular Inferior Mammae Sinistra Grade II-III T4bN3cM0
b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:
Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VII.

TINDAKAN OPERASI
Mastektomi Radikal Modifikasi

VIII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi

: General Anestesi

Risiko anestesi

: Besar

ASA

:I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg
2. Anestesi:
Dilakukan secara epidural menggunakan:
-

Propofol 110 mg

Ecron 6 mg

Fentanyl 50 mcg

Maintanance

: O2 dan N2O ventilator

Mulai anestesi

: 15.30 WIB

Selesai anestesi

: 19.30 WIB

Lama anestesi

: 240 menit

3. Terapi cairan
BB

: 55 kg

EBV

: 65 cc/kgBB x 45 = 3575 cc

Jumlah perdarahan

: 700 cc

% perdarahan : 700/3575 x 100 % = 19,58 %

Kebutuhan cairan

Maintenance = 2 cc x 55 kgBB = 110 cc/jam

Defisit puasa = 2 cc x 55 kgBB x 6 jam = 660 cc
Stress operasi = 6 cc x 55 kgBB = 330 cc/jam

Total kebutuhan cairan durante operasi

Jam I : M + DP + SO = 110 + 330 + 330 = 770 cc
Jam II : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc
Jam III : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc
Jam IV: M + SO = 110 + 330 = 440 cc
Cairan yang diberikan :
-

RL 2500 cc

Koloid 500 cc

Waktu
15.25
15.30
15.40
19.25
19.30

Keterangan
Pre-oksigenasi
Anestesi mulai
Operasi mulai
Operasi selesai
Anestesi selesai

HR

Tensi

SpO2

(x/menit)
68
68
65
75
75

(mmHg)
130/80
125/80
120/80
120/75
120/70

100
100
100
100
100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I.

II.

Obat suntik:
Fortanest

Propofol

Fentanyl

Ecron

Ketorolac

Tramadol

Ondansetron

Obat inhalasi : Isoflurane 50 cc

N20 2 L/menit, total = 480 L
O2 anestesi 6 L/menit
O2 ventilator 2 L/menit, total = 540 L

III.

Cairan

: Ringer Laktat V botol

Voluven I botol

IV.

Alat/lain-lain :

Spuit 2,5 cc

II

Spuit 5 cc

II

Spuit 10 cc

Infus Set

Abocath 20

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post
operasi
b. Bila Aldrete Score 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan
c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+)
boleh makan dan minum bertahap
6. Perintah di ruangan :
a. Awasi TV setiap jam
b. Program cairan RL 20 tetes/menit
c. Program analgetik ketorolac 30 mg IV bolus tiap 8 jam mulai pukul
21.00. Berikan maksimal 2 hari.
d. Program khusus
-

Periksa Hb post operasi, jika Hb 8 gr% transfusi 1 PRC