Disusun oleh :
Anindita Kusuma Ardiani
22010113210155
Pembimbing :
dr. Prana Indra Putra
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. SW
Umur
: 29 tahun
: Rajawali 6B
No. CM
: C486426
Tgl Operasi
: 6 Juli 2014
MRS
: 6 Juli 2014
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
Nyeri perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut, terus
menerus di seluruh lapangan perut. Nyeri dirasakan menetap dan tidak
berkurang saat istirahat maupun saat beraktivitas
8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami luka tusuk di perut
kanan bawah. Pasien ditusuk oleh pengendara motor yang ditabraknya,
kemudian pasien dibawa ke RS Sultan Agung, karena dokter bedah tidak
berada di tempat, pasien dibawa ke RSDK. Di RSDK dilakukan penutupan
luka
Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:
Batuk (-), pilek (-), demam (-)
Riwayat alergi obat dan makanan
: (-)
Riwayat kejang
: (-)
Riwayat asma
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: kompos mentis
TV
: TD
: 84/53mmHg
: afebris
: 116 x/menit
RR
: 24x/menit
BB
: 60 kg
ASA
: III E
Kepala
: mesosefal
Mata
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher
THORAX
Cor
Pulmo
Abdomen
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
: Akral dingin
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
<2/<2
<2/<2
Capillary refill
Status Lokalis
Inspeksi
Palpasi
: ukuran 3 cm
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
: 14,8 gr%
Ht
: 41,7 %
Eritrosit
MCH
: 31,6 pg
MCV
: 88,9 fL
MCHC
: 35,6 g/dL
Leukosit
: 19.700 /mmk
Trombosit
: 165.200 / mmk
PPT
PTT
Kimia Klinik
GDS
: 123 mg/dL
Ureum
: 23 mg/dL
Kreatinin
: 0,68 mg/dL
Immunoserologi
HBSAg (+)
Na
: 140,2 mmol/L
: 3,91 mmol/L
Cl
: 107,1 mmol/L
BGA Kimia
Temp
: 37,0 C
Hb
: 14,8 g/dL
FIO2
: 32,0 %
pH
: 7,38
pCO2
: 32 mmHg
pO2
: 183 mmHg
HCO3-
: 18,9 mmol/L
HCO3std
: 20,9 mmol/L
TCO2
: 19,9 mmol/L
BEecf
: -6,2 mmol/L
BE (B)
: -5,3 mmol/L
SO2c
: 100 %
A-aDO2
: 5 mmHg
V.
DIAGNOSIS
a. Diagnosis preoperasi:
Peritonitis Generalisata
b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:
Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi
VI.
TINDAKAN OPERASI
Laparotomi Eksplorasi
VII.
TINDAKAN ANESTESI
Jenis anestesi
: General Anestesi
Risiko anestesi
: Sedang
ASA
: III E
1. Premedikasi: midazolam 2 mg
2. Anestesi:
Dilakukan secara general anestesi menggunakan:
Obat
Maintanance
: Isoflurane, N2O, O2
Mulai anestesi
: 13.00 WIB
Selesai anestesi
: 16.00 WIB
Lama anestesi
: 180 menit
3. Terapi cairan
BB
: 60 kg
EBV
: 70 cc/kgBB x 60 = 4200 cc
Jumlah perdarahan
: 500 cc
Maintenance = 2 x 60 = 120 cc
Stress operasi = 6 x 60 = 360 cc
Defisit puasa = 6 x 120 = 720 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi
Jam I : M + SO + DP = 120 + 360 + 360 = 840 cc
Jam II : M + SO + DP = 120 + 360 + 180 = 660 cc
Jam III : M + SO + DP = 120 + 360 + 180 = 660 cc
Cairan yang diberikan :
- RL
2100 cc
- Koloid
500 cc
Waktu
Keterangan
HR(x/menit)
Tensi (mmHg)
SpO2
12.50
13.00
13.10
15.50
16.00
Pre-oksigenasi
Anestesi mulai
Operasi mulai
Operasi selesai
Anestesi selesai
98
96
90
90
98
110/60
110/60
120/70
120/70
120/70
100
100
100
100
100
4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I.
Obat suntik:
Propofol
Rocuronium
Sulfas Atropin
II
Neostigmin
III
Midazolam
Tramadol
Ketorolac
Efedrin
II.
III.
Cairan
IV.
Alat/lain-lain :
Spuit 3 cc
II
Spuit 5 cc
III
Spuit 10 cc
Lead EKG
III
Suction catheter 14
Connecting Tube