Luwiharsih

Komisi Akreditasi Rumah

Sakit

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga

TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran

mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5.

Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

2

dr
Luwi PMKP
14 Jan

1. Identifikasi kegiatan
2. Rencana kegiatan
3. Pencatatan
&
Pelaporan
4. Monitoring & Evaluasi

PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1

DIREKTUR
UTAMA RS

PELAKSANAAN
PMKP 1
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1

dr
Luwi PMKP
14 Jan

PELAKSANAAN
PMKP 1.1

PMKP

BENTUK KOMITE/TIM
PMKP
PANDUAN PMKP & Program
PMKP/Quality Plan

PERLU
BANTUAN
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, Komite
Mutu, PJ pengumpul
data (PMKP 1.5)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
PENETAPAN PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN KE
STAF (PUBLIKASI DATA)
PMKP 1.4
6

RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL (PMKP 2)
PEDOMAN/PANDUAN PMKP

DESIGN MUTU
CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
7

dr
Luwi PMKP
14 Jan

Lima Clinical Pathway

(Prosedur tindakan or penyakit)

PMKP
2.1

Ada proses penyusunan

Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP varian berkurang
luwi 13
februa
ri 2013

INDIKATOR
KLINIS
11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1

INDIKATOR
INTERNATION
AL LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2

INDIKATOR
S.K.P
PMKP 3.3

INDIKATOR
MANAJERIAL
9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr
Luwi PMKP
14 Jan

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuen
sinya

INFORMASI
METODE STATISTIK

ANALISIS DATA
VALIDASI DATA

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng
praktik
dr
terbaik
Luwi 10

PMKP
14 Jan

PMKP 4
PMKP 4.1
PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA

11

indikat
or-luwi

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL

RCA

KTD

MERAH &
KUNING
RISK GRADING

KNC

PMKP
6, 7, 8

BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA

luwi 13
februa
ri 2013

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN
PMKP 9.
PMKP tercapai &
dipertahankan
PMKP 10.
Kegiatan PMKP dilakukan utk
area prioritas sebagaima na
yg ditetapkan pimpinan RS
Lihat PMKP 1.2

luwi 13
februa
ri 2013

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.

1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko

yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang

dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
14

dr
Luwi PMKP
14 Jan

 Penyusunan kebijakan perencanaan,

penetapan prioritas, pelaksanaan,
monitoring, publikasi/informasi PMKP,
pencatatan & pelaporan program
PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)
Diklat PMKP
Design mutu penyusunan pedoman
PMKP

Clinical pathway
Indikator klinis
Indikator manajemen
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Insiden KP
Penyusunan Panduan Risk Manajemen
FMEA
Dokumentasi hasil kegiatan dan
pelaporan

Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di
dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen
serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1.

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam

dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk
memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau
nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.

2.

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam

dokumen tersebut uraian tugas

3.

Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para

manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian
kinerja RS, Dir RS & para manajer

4.

Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan

(badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja
luwitkp-14
jan

Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat
juga AP.5.8, EP 6) program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
hasil analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
luwitkp-14
jan

Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan
konsep dan metode peningkatan mutu program diklat
mutu utk pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit kerja
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwitkp-14
jan

 Penilaian kinerja para pimpinan

RS
Penilaian kinerja RS
Program PMKP unit kerja
Evaluasi kinerja tenaga profesi
Penilaian kinerja staf
Evaluasi kontrak & perjanjian
lainnya
Laporan mutu unit kerja
Diklat PMKP untuk para
pimpinan

Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan
klinis yang diberikan oleh setiap staf medis
Elemen Penilaian
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam
yang ditentukan oleh kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga
PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Elemen Penilaian KPS 14
1. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2. Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI
AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.

Standar KPS 17
RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat
juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview
bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas
peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal
tersebut.

 Evaluasi praktik profesional staf

medis
Evaluasi partisipasi & kinerja
perawat dalam program PMKP
Evaluasi partisipasi & kinerja
tenaga kesehatan profesional
lainnya dalam progarm PMKP

Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
EP)
2. Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

PPI

LUWIPPI
25JAN
2012

Standar PPI 10.4.

Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah
sakit lain melalui perbandingan data dasar/
databases.

PPI

Elemen Penilaian PPI 10.4.

1. Angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan dengan angkaangka di rumah sakit lain melalui
komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka
yang ada dengan praktik terbaik dan
bukti ilmiah

LUWIPPI
25JAN
2012

 Intergasi kegiatan PMKP PPI

Integrasi analisa data

 Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

 Penyusunan Panduan Clinical Pathway

Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinis,
Clinical Pathway dan atau protokol klinis
Audit clinical pathway

 Pemilihan indikator mutu

- klinis
- manajemen
- sasaran keselamatan pasien
- kegiatan prioritas (PMKP 1.2)
- unit kerja
Penyusunan profil/kamus indikator
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi
data.
Edukasi PIC pengumpul data
Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa,
validasi data

 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien (IKP)
Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan

KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA
Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk
Manajemen
Pembuatan FMEA

 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja

o Penilaian kinerja RS
o Penilaian kinerja Direktur RS
o Penilaian kinerja unit kerja
o Penilaian kinerja para pimpinan RS
o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf
medis
o Penilaian kinerja perawat & tenaga
profesional lainnya
o Penilaian kinerja staf
Monitoring penilaian kinerja di RS

 Penyusunan Panduan kontrak dan

perjanjian lainnya
Monitoring kontrak dan perjanjian
lainnya.

 Direksi
Para Pimpinan RS
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

 Pencatatan harian data indikator

mutu
Rekapitulasi bulanan
Analisa
Rencana Tindak Lanjut.
Monev kegiatan secara berkala.

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS

Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective

Pencatatan & pelaporan sasaran mutu

Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan
dan pelaporan insiden & insiden KP
Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi dan
non profesi
Penilaian kinerja unit

 Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja di RS

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
di RS
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,
FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan
RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

PROGRAM
5. Cara melaksanakan kegiatan :
dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT

PLAN

STUDY

DO

PROGRAM
6. Sasaran :
- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan
Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP RS
No

Keg

M A M J

PROGRAM
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit

kerja
Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis

- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar
pelayanan minimal)
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

5. Cara melaksanakan kegiatan :

dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT

PLAN

STUDY

DO

6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP unit kerja
No

Keg

M A M J

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja