LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA

TAHUN . . .............................................

KELOMPOK UMUR 2 5 TAHUN

PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel hal/item yang dinili dan angka-angkanya :
1. Tabel untuk anak
2. Tabel untuk ibu
3. Tabel untuk ayah
B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel C.
Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut D.
Balita dengan jumlah total tertinggi akandipilih menjadi juara I, II dan III E.
Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap dan maksimal 5 tahun genap
pada tanggal ..... - ..... 20. ....

IDENTITAS PESERTA
A.
B.
C.
D.
E.

Nama Anak
Umur Anak
Nama Ayah
Nama Ibu
:
Utusan

:
:
Bulan
:
:
Desa/Kelurahan

TABEL ANAK
A. STATUS ANAK
Anak Ke

Skor

ANAK PERTAMA
Tidak mempunyai adik
Mempunyai Adik *)
Dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih
Dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9 bulan
Dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan

50
50
40
30

*) Mohon dicatat tempat tanggal lahir adik/anak kedua : 200

ANAK KEDUA
Mempunyai
Mempunyai
9 bulan
Mempunyai
Mempunyai

kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih

kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun
kakak*) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan
adik

50
40
30
Gugur

*) Mohon dicatat tempat tanggal lahir kakak/anak pertama : .200

ANAK KETIGA atau LEBIH

Gugur

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)

B. IMUNISASI
1. Imunisasi BCG
Diberikan pada Umur
2 bulan atau kurang
3 bulan
4 bulan
5 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

Skor
50
40
30
20
Gugur

2. Imunisasi DPT III

Diberikan pada Umur
5 bulan atau kurang
6 bulan
7 bulan
8 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

Skor
50
40
30
20
Gugur

3. Imunisasi Polio III/IV

Diberikan pada Umur
5 bulan atau kurang
6 bulan
7 bulan
8 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

Skor
50
40
30
20
Gugur

4. Imunisasi Campak
Diberikan pada Umur
Belum mendapat vaksin campak, karena umur kurang dari 9 bulan
9 bulan
10 bulan
11 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

Skor
50
40
30
20
Gugur

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)

C. BERAT BADAN TERHADAP PANJANG BADAN

1.
2.

Ukur Panjang Badan Balita

Berat Badan diberi nilai dengan melihat table berat badan terhadap panjang badan

Panjang Badan
(cm)

Kurang Dari

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

8,9
9,2
9,4
9,5
9,7
9,9
10,1
10,3
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,3
11,5
11,8
12,1
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,2
13,5
13,8
14,0
14,2
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,8
16,2
16,9
17,2
17,5
17,7
18,0
18,3
18,5
18,8
19,1
19,4
19,6
19,9

NILAI

GUGUR

Berat Badan (kg)

Antara
8,9
9,2
9,4
9,5
9,7
9,9
10,1
10,3
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,3
11,5
11,8
12,1
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,2
13,5
13,8
14,0
14,2
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,8
16,2
16,9
17,2
17,5
17,7
18,0
18,3
18,5
18,8
19,1
19,4
19,6
19,9

100

11,88
12,24
12,48
12,72
12,96
13,20
13,44
13,68
13,92
14,16
14,40
14,64
14,88
15,12
15,36
15,72
16,03
16,32
16,56
16,80
17,16
17,40
17,64
18,00
18,36
18,72
18,96
19,32
19,68
20,04
20,04
20,76
21,12
21,60
22,56
22,92
23,28
23,64
24,00
24,36
24,72
25,08
25,44
25,80
26,16
26,52

Lebih Dari
11,88
12,24
12,48
12,72
12,96
13,20
13,44
13,68
13,92
14,16
14,40
14,64
14,88
15,12
15,36
15,72
16,03
16,32
16,56
16,80
17,16
17,40
17,64
18,00
18,36
18,72
18,96
19,32
19,68
20,04
20,04
20,76
21,12
21,60
22,56
22,92
23,28
23,64
24,00
24,36
24,72
25,08
25,44
25,80
26,16
26,52

GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)

TABEL IBU
A. PENDIDIKAN
Tingkat Sekolah
Tidak sekolah
SD tidak tamat
SD tamat
SMP tidak tamat
SMP tamat
SMA tidak tamat
SMA tamat
Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat
Akademi/Perguruan Tinggi tamat

Skor
50
50
45
45
40
30
30
20
20

B. PEKERJAAN
Status
Tidak Bekerja
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan)
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan)
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta)

Skor
35
50
45
40

C. UMUR (Umur ibu pada saat melahirkan anak pertama)

Umur
Kurang dari 21 tahun
21 tahun genap sampai 29 tahun
30 tahun genap sampai 34 tahun
35 tahun genap atau lebih

Skor
10
50
30
10

D. KONTRASEPSI/KB
Penggunaan/Praktek Kontrasepsi Sejak
Sejak melahirkan
1 bulan setelah melahirkan
2 bulan setelah melahirkan
3 bulan setelah melahirkan
4 bulan setelah melahirkan
Saat ini sedang mengandung anak ketiga

Skor
50
45
40
35
30
GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)

TABEL AYAH
A. PENDIDIKAN
Tingkat Sekolah
Tidak sekolah
SD tidak tamat
SD tamat
SMP tidak tamat
SMP tamat
SMA tidak tamat
SMA tamat
Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat
Akademi/Perguruan Tinggi tamat

Skor
50
50
45
45
40
30
30
20
20

B. PEKERJAAN
Status
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan)
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan)
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta)
Tidak Bekerja

Skor
50
45
40
GUGUR

C. UMUR (Umur ayah pada saat melahirkan anak pertama)

Umur
Kurang dari 20 tahun
20 tahun genap sampai 29 tahun
30 tahun genap sampai 36 tahun
37 tahun genap atau lebih

Skor
10
50
40
10

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)

STATUS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

NO
1

PEMERIKSAAN
PERLECHE ATAU SARIAWAN
a. Ada perleche di sudut mulut
b. Ada sariawan pada mukosa mulut
c. Tidak ada perleche atau sariawan
ORAL DEBRIES/PLAK GIGI
a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah
b. Ada pada salah satu rahang saja
c. Bersih tidak ada debries atau plak
GINGIVITIS
a. Ada melebihi 3 regio gigi
b. Ada kurang dari 2 regio gigi
c. Tidak ada
KARIES GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang
b. Ada pada satu region depan atau belakang
c. Ada, tapi telah dilakukan penambalan
d. Tidak ada karies
AKAR GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang
b. Ada pada satu region depan atau belakang
c. Tidak ada
PERAWATAN GIGI DAN MULUT
a. Belum menyikat gigi
b. Menyikat gigi tapi tidak teratur
c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri
d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan
KEBIASAAN MAKAN
a. Paling suka makanan manis (Permen, Cokelat, dsb)
b. Suka makan makanan manis, tapi tidak sering
c. Jarang sekali makan makanan manis

NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20
0
10
20
0
5
10
15
0
5
15

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997,

Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com)