Anda di halaman 1dari 26

REFERAT

SPONDILITIS TUBERKULOSIS
Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR
Oleh :
Ririh Rahadian Syaputri, S.Ked.

J510145044

Sri Khodijah, S.Ked.

J510145064

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

Referat
Spondilitis Tuberkulosa
Diajukan oleh :
Ririh Rahadian Syaputri, S.Ked.

J510145044

Sri Khodijah, S.Ked.

J510145064

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Selasa, 7 April 2015.
Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

(..........................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

(..........................)

Disahkan Ka. Program Profesi


dr. Dona Dewi Nirlawati

(...)

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis
tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif
oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan
infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott ( 1793 )
yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat
hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi,
sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.1
Prevalensi spondilitis tuberkulosa mencapai 50% kasus tuberkulosis
muskuloskeletal, 15% dari semua kasus tuberkulosis ekstrapulmonal. Penelitian
pada 82 kasus spondilitis tuberkulosa tidak satupun yang mengidap HIV (Human
Immunodefi ciency Virus), sedangkan penelitian lain pada kelompok pasien
tuberkulosis-HIV melaporkan beberapa pasien PD setelah pemantauan jangka
lama.2
Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan
sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Diagnosis biasanya
baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang
belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia. 3
Diagnosa dibuat melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologik konvensional. Pada keadaan tertentu diperlukan
pemeriksaan tambahan, untuk membuat diagnosa yang akurat, perencanaan
tindakan operatif dan menilai kemajuan pengobatan. Patofisiologi penyakit
penting untuk dipahami agar penanganan dapat dilakukan dengan baik.4
Penatalaksanaan spondiltis tuberkulosa dapat secara konservatif atau
tindakan operatif, dalam hal mana program rehabilitasi medik diperlukan untuk
mempertahankan dan memperbaiki fungsi seoptimal mungkin, juga mencegah
terjadinya komplikasi.5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis
pada tulang belakang. Spondilitis tuberkulosis atau yang lebih populer disebut
Potts Disease (PD) juga merupakan tuberkulosis diseminata yang mengenai
tulang belakang. PD merupakan jenis tuberkulosis muskuloskeletal paling
berat karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas, dan paraplegia.
Vertebra thorakal bawah adalah lokasi yang paling sering terkena, berkisar
40-50%. Spondilitis tuberkulosis memiliki perjalanan penyakit yang relatif
indolen, sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini. Seringkali penderita
mendapatkan pengobatan pada keadaan lanjut dimana deformitas kifosis dan
kecacatan neurologis sudah relatif ireversibel.2
B. Klasifikasi
Klasifikasi spondilitis TB telah dilakukan beberapa pihak dengan
tujuan untuk menentukan deskripsi keparahan penyakit, prognosis dan
tatalaksana.3
Tabel 1. Klasifikasi Potts Paraplegia

Klasifikasi Potts paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi


antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien
spondilitis TB.3
Tabel 2. Klasifikasi Klinis Radiologis

Klasifikasi klinikoradiologis untuk memperkirakan durasi perjalan


penyakit berdasarkan temuan klinis dan temuan radiologis pasien.3
Klasifikasi menurut Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) baru-baru
ini telah disusun untuk menentukan terapi yang dianggap paling baik untuk
pasien yang bersangkutan. Sistem klasifikasi ini dibuat berdasarkan kriteria
klinis dan radiologis, antara lain: formasi abses, degenerasi diskus, kolaps
vertebra, kifosis, angulasi sagital, instabilitas vertebra dan gejala neurologis;
membagi spondilitis TB menjadi tiga tipe (I, II, dan III).3
Tabel 3. Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk
spondilitis TB.
Tipe
IA

Lesi
Penatalaksanaan
Lesi vertebra dan degenerasi
Biopsi perkutan dan
diskus 1 segmen, tanpa kemoterapi
kolaps,
abses, ataupun defi sit
neurologis.

IB

Adanya
cold
abscess, Drainase abses dan
degenerasi
debridemen anterior/ posterior
diskus 1 atau lebih, tanpa
kolaps
ataupun defi sit neurologis.

II

Kolaps vertebra
Cold abscess

1. debridemen dan fusi


anterior

Kifosis
2. dekompresi jika terdapat
Deformitas stabil, dengan/ defi sit neurologis
tanpa
3. tandur strut kortikal untuk
defi sit neurologis
fusi
Angulasi sagital < 20
III

Kolaps vertebra berat


Penatalaksaan no II
Cold abscess
+ instrumentasi anterior/
Kifosis berat
posterior
Deformitas
tidak
stabil,
dengan/
tanpa defi sit neurologis
Angulasi sagital 20
Contoh

Untuk menilai derajat keparahan, memantau perbaikan klinis, dan


memprediksi prognosis pasien spondilitis TB dengan cedera medula spinalis,
dapat digunakan klasifi kasi American Spinal Injury Association (ASIA)
impairment scale. Sistem ini adalah pembaruan dari sistem klasifikasi Frankel
dan telah diterima secara luas. ASIA impairment scale membagi cedera
medula spinalis menjadi 5 tipe (A, cedera medula spinalis komplit, B D,
cedera medula spinalis inkomplit, E, normal).3
Tabel 4. ASIA Impairment Scale

*Otot-otot kunci yang dimaksud antara lain: fl eksi siku (C5), ekstensi tangan
(C6), ekstensi siku (C7), ekstensi jari tangan (C8), abduksi kelingking (T1), fl
eksi tungkai (L2), ekstensi lutut (L3), dorsofl eksi kaki (L4), ekstensi ibu jari
kaki (L5), plantarfl eksi kaki (S1). Pemeriksaan segmen S4 5 adalah dengan
menilai kontraksi sfi nger ani volunter dan dan sensasi perianal.3
C. Epidemiologi
Prevalensi PD berkisar 1-2% dari seluruh kejadian tuberkulosis. Data
dari Los Angeles dan New York menunjukkan tuberkulosis muskuloskeletal
menyerang penduduk Afro-Amerika, Hispanik, Asia-Amerika, dan penduduk
yang berasal dari luar Amerika. Di Amerika Serikat dan negara berkembang
lainnya, PD sering terjadi pada anak-anak. Di negara dengan prevalensi PD
tinggi, angka kejadian paling tinggi justru pada usia remaja dan anak.2
Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per
tahun.

Diperkirakan

20-33%

dari

penduduk

dunia

terinfeksi

oleh

Mycobacterium tuberculosis. Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga


setelah India dan China yaitu dengan penemuan kasus baru 583.000 orang
pertahun, kasus TB menular 262.000 orang dan angka kematian 140.000
orang pertahun. Kejadian TB ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap tahun
di Amerika, tempat yang paling sering terkena adalah tulang belakang yaitu
terjadi hampir setengah dari kejadian TB ekstrapulmonal yang mengenai
tulang dan sendi. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25%-30%
anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5%-10% anak yang
terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun, namun dapat juga 2-3
tahun kemudian.6

Sama

seperti

jenis

tuberkulosis

lain,

PD

dipengaruhi

faktor

sosioekonomi dan paparan infeksi sebelumnya. Beberapa penelitian tidak


menunjukkan predileksi jenis kelamin tertentu, namun lebih sering ditemukan
pada laki-laki (perbandingan laki-laki dan perempuan 1,5-2:1).2
D. Etiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari
tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90 95 % disebabkan oleh
mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin
) dan 5 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis
tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas,
sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus
urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena
paravertebralis.1
E. Patogenesis
Penyebaran tuberkulosis (TB) pada tulang belakang merupakan akibat
penyebaran basil tuberkel secara hematogen dari fokus primer atau yang
mengalami reaktivasi. Mycobacterium tuberculosis bisa tetap berada dalam
kondisi dorman di dalam tulang belakang untuk waktu panjang sebelum
muncul manifestasi klinis. TB tulang belakang jarang akibat perluasan infeksi
paraspinal. Drainase limfatik dari daerah berdekatan yang terkena seperti
pleura atau ginjal merupakan alternatif penyebaran basil tuberkulosis.2
Setelah berada di dalam vertebra, lesi granulomatosa berkembang
menjadi nekrosis kaseosa sentral, sel-sel raksasa multinuklear, sel epithelioid
dan limfosit perifer. Reaksi inflamasi dengan pembentukan jaringan
granulasi, dapat menyebabkan perluasan dengan destruksi trabekula bertahap,
demineralisasi progresif, destruksi tulang dan, dalam tahap selanjutnya,
akhirnya destruksi tulang rawan melibatkan celah diskus terdekat. Fokus
utama penyakit tuberkulosis adalah visera (paru, ginjal, kelenjar getah
bening), keterlibatan sistem muskuloskeletal terjadi melalui hematogen2.
Sekali terendap di suatu tempat, organisme ditangkap oleh sel
mononuklear. Sel mononuklear kemudian menyatu ke dalam sel epitheloid,
dan tuberkulum terbentuk saat limfosit membentuk cincin di sekitar

sekelompok sel epitheliod. Kemudian terbentuk pengkejuan di pusat


tuberkulum tersebut. Respons infl amasi tubuh meningkat, mengakibatkan
eksudasi dan pencairan, dan terbentuklah cold abscess. Cold abscess terdiri
dari serum, leukosit, pengkejuan, debris tulang, dan basil. Hasilnya
tergantung pada karakteristik dan sensitivitas organisme, status sistem
kekebalan tubuh host, tahap penyakit, dan pengobatan. Hasil akhir mungkin
meliputi resolusi dengan minimal atau tanpa morbiditas, sembuh dengan
deformitas sisa, dinding lesi menghilang dengan kalsifikasi jaringan
pengkejuan, lesi granular kronis derajat ringan, dan penyebaran lokal atau
milier penyakit yang dapat menyebabkan kematian.2
Tulang belakang merupakan manifestasi tuberkulosis muskuloskeletal
yang paling sering dijumpai yaitu 50% kasus. Lokasi predileksinya adalah
perbatasan vertebrae torakalis dan lumbalis. Sebagian besar dimulai di area
subkondral bagian anterior korpus vertebra yang melekat dengan diskus
intervertebralis. Penyebaran ke diskus intervertebralis akibat perluasan secara
perkontinuitatum melewati subligamen menuju perluasan infeksi hingga ke
jaringan lunak dan membentuk abses. Abses ini akan menyebar pada lokasi
sesuai aliran limfe seperti lipat paha, bokong, atau dada. Penyakit ini
melibatkan muskulus iliopsoas pada rantai penyebarannya.2
Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu fokus infeksi
vertebra. Hal ini disebut sebagai spondilitis TB non-contiguous, atau
skipping lesion. Peristiwa ini dianggap merupakan penyebaran dari lesi
secara hematogen melalui pleksus venosus Batson dari satu fokus infeksi
vertebra. Insidens spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada 16 persen
kasus spondilitis TB.3
Kolaps beberapa vertebrae karena proses destruksi tulang akan
membentuk formasi gibus. Komplikasi neurologis terjadi karena kompresi
medulla spinalis dan meningitis. Struktur posterior jarang sekali menjadi
lokasi penyebaran PD, pelebaran diskus intervertebralis, perluasan ke struktur
vertebrae yang berjauhan ditandai dengan gambaran sklerosis reakitf. Kasus
ini memiliki angka morbiditas tinggi.2

Reaksi tubuh setelah terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima


stadium, yaitu:2
1. Stadium I (Implantasi)
Stadium ini terjadi awal, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya tahan
tubuh. Pada umumnya terjadi pada daerah torakal atau torakolumbal
soliter atau beberapa level.
2. Stadium II (Destruksi awal)
Terjadi 3-6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus intervertebralis.
3. Stadium III (Destruksi lanjut dan kolaps)
Terjadi 8-12 minggu setelah stadium II. Bila stadium ini tidak diterapi
maka akan terjadi destruksi hebat dan kolaps dengan pembentukan bahan
pengejuan dan pus (cold abscess).
4. Stadium IV (Gangguan Neurologis)
Terdapat komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan motoris, sensoris
dan otonom.
5. Stadium V (Deformitas dan Akibat)
Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kifosis atau gibus tetap ada,
bahkan setelah terapi.
Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks
terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses
paravertebral, 2) subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi, 4)
vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5) kolaps vertebra, 6) abses
epidural atau 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula
spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan
tuberkulomata sebagai space occupying lesion.3

Gambar 1. Gibbus. Tampak penonjolan bagian posterior tulang belakang ke


arah dorsal akibat angulasi kifotik vertebra.
F. Manifestasi Klinis
Gejala Umum
Penderita memperlihatkan gejala-gejala sakit kronik dan mudah lelah,
demam subfebris terutama pada malam hari, anoreksia, berat badan menurun,
berkeringat pada malam hari, takikardi dan anemia.4
Gejala Lokal
Nyeri dan kaku punggung merupakan keluhan yang pertama kali
muncul. Nyeri dapat dirakan terlokalisir disekitar lesi atau berupa nyeri
menjalar sesuai saraf yang terangsang.4
Spasme otot-otot punggung terjadi sebagai suatu mekanisme
pertahanan menghindari pergerakan pada vertebra. Saat penderita tidur,
spasme otot hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian
timbul nyeri lagi. Gejala ini dikenal sebagai night cry, umumnya terdapat
pada anak.4
Gejala lokal sesuai dengan lokasi vertebra yang terkena penyakit.
Pada vertebra servikal. dapat ditemukan gejala kaku leher , nyeri vertebra
yang menjalar ke oksipital atau lengan, yang dirasakan lebih hebat bila kepala

ditekan kearah kaudal. Kemudian dapat terjadi deformitas, lordosis-normal


akan berkurang dan anak menopang kepalanya dengan lengan, abses
retrofaringeal atau servikal, paralisa lengan diikuti oleh paralisa tungkai.4
Gejala neurologik dapat terjadi karena, subluksasi antar vertebra,
penekanan medula spinalis atau radiks saraf serta diskus oleh tulang,
terbentuknya abses, reaksi terhadap infeksi lokal, terjadinya vaskulitis
tuberkulosa. Pada vertebra servikal bawah dan torakal atas, ditemukan gejala
lokal, misalnya kekakuan kifosis angular sampai gibbus, nyeri sepanjang
pleksus brakialis. Abses retrofaringeal, supraklavikular dan mediastinal jarang
menyebabkan gangguan saraf spinal. Bila terjadi penekanan saraf simpatis,
akan timbul sindrom Horner dan kaku leher.4
Pada daerah torakal dan lumbal dapat ditemukan kifosis angular
sampai gibbus, nyeri pada daerah tersebut dapat menyebar ke ekstrimitas
bawah, khususnya daerah lateral paha. Juga dapat ditemukan abses iliaka atau
abses psoas.4
Pada daerah lumbosakral dapat dijumpai gejala lokal misalnya
deformitas, nyeri yang menyebar ke ekstrimitas bawah, abses psoas, dan
gangguan gerak pada sendi panggul.4
Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit aktif atau yang
dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2 tipe defisit neurologi
ditemukan pada stadium awal dari penyakit yaitu dikenal dengan onset awal,
dan paraplegia pada pasien yang telah sembuh yang biasanya berkembang
beberapa tahun setelah penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan onset
lambat.6
G. Diagnosis Banding
Diagnosis tuberkulosis penting terutama pada stadium awal. Tidak ada
penemuan khusus pada PD, dan secara radiologi diagnosis bandingnya
meliputi infeksi piogenik dan infeksi jamur. Secara klinis pasien lebih toksik
pada infeksi piogenik. PD bersifat kronis dengan progresifi tas lambat,
dibandingkan spondilitis piogenik, tercermin secara radiologi dengan
ditemukannya peningkatan area sklerotik. Abses jaringan lunak dan perluasan
ke paravertebral pada PD biasanya lebih luas dibandingkan spondilitis

piogenik. PD lebih sering mengenai lebih dari satu vertebrae. Metastasis


seperti limfoma dan multipel myeloma menyebar melalui subligamen dan
diskus tidak terlihat jelas. Jaringan sekitar yang mengalami inflamasi juga
tidak ditemukan pada infiltrasi tumor. Semua kasus harus dipastikan
menggunakan metode diagnosis definitif dan biopsi spinal di bawah panduan
CT.2
H. Penegakan Diagnosis
Kriteria Diagnosis2
Mayor:
a. Riwayat nyeri punggung kronis lebih dari 3 bulan
b. Gejala konstitusi; demam tidak terlalu tinggi, keringat malam, kehilangan
selera makan dan kehilangan berat badan
c. Peningkatan laju endap darah
Minor:
a. Riwayat tuberkulosis sebelumnya/kontak dengan pasien tuberkulosis
b. Deformitas gibbus
c. Defisit neurologis
d. Cold abscess
e. Mantoux test positif
Gambaran radiologis
a. Lesi paradiskal (hilangnya tepi paradiskal dari corpus vertebra)
b. Hilangnya vertebra anterior
c. Penyempitan celah sendi
d. Bayangan paravertebra (para vertebral shadow)
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering
tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu,
setiap pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai
mengidap spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya. Selain itu, dari
anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejalagejala
klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat
badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan
keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga
empat hari) jika diobati secara adekuat. Paraparesis adalah gejala yang
biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang mencari
pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin: rasa kebas, baal,
gangguan defekasi dan miksi3.

Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB


di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis
TB yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal. Pernapasan
cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume paru oleh
tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat paru
akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik
atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang
belakang harus diperiksa secara seksama.3
Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang
dapat teraba, bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan.
Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/
fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal (trigonum femorale). Tidak
tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen.3
Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah
lanjut, meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti
sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada
pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik,
dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN),
namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru
setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif.
Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi
jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama,
otot akan atrofi , yang biasanya bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada
tiap dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas
atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2
titik). Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf
autonom.3
Pemeriksaan Laboratorium
- Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat digunakan untuk mendeteksi
DNA kuman tuberkulosis. Lain halnya dengan kultur yang memerlukan
waktu lama, pemeriksaan ini sangat akurat dan cepat (24 jam), namun
memerlukan biaya yang lebih mahal dibandingkan pemeriksaan lainnya.

Prinsip kerja PCR adalah memperbanyak DNA kuman secara eksponensial


sehingga dapat terdeteksi meski kuman dalam jumlah yang sedikit (10
hingga 1000 kuman). PCR memiliki sensitivitas sekitar 80 98 persen dan
spesifi sitas 98 persen.3
- Pemeriksaan imunologi seperti deteksi antigen excretory-secretory ES-31
mycobacterial, IgG anti-TB, IgM anti-TB, IgA anti-TB, dan antigen 31
kDa dikatakan dapat berguna, namun efektivitasnya masih diuji lebih
lanjut.3
- Laju endap darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik
menunjukkan proses infeksi granulomatosa TB. Studi di Malaysia
mengemukakan bahwa kelainan hematologis

yang paling sering

ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositik


normokrom,

trombositosis

dengan/tanpa

peningkatan

LED

dan

leukositosis. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan


kuat dengan formasi abses.3
- Uji Mantoux positif pada sebagian besar pasien (8495 persen)32 namun
hanya memberi petunjuk tentang paparan kuman TB sebelumnya atau saat
ini.3
- Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses infeksi paru
sedang aktif. 3
Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi)
Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi
spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan
pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa
yang absolut) (berhasil pada 50% kasus)
Pemeriksaan Radiologi
Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling
menunjang untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi
langsung kelainan fisik pada tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan
radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X, Computed Tomography
Scan (CTscan), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).3

1. Sinar-X : Sinar-X merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling


sering dilakukan dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang
diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan lateral. Pada fase awal, akan
tampak lesi osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan
osteoporosis

regional.

Penyempitan

ruang

diskus

intervertebralis

menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak


sekitarnya memberikan gambaran fusiformis. Pada fase lanjut, kerusakan
bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi kifotik
(gibbus). Bayangan opak yang memanjang paravertebral dapat terlihat,
yang merupakan cold abscess. Namun, sayangnya sinar-X tidak dapat
mencitrakan cold abscess dengan baik (gambar 2). Dengan proyeksi
lateral, klinisi dapat menilai angulasi kifotik diukur dengan metode
Konstam (gambar 3)

Gambar 2. Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis TB. Sinar-X


memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan
vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat massa paravertebral
yang samar, yang merupakan cold abscess (panah putih).

Gambar 3 Pengukuran angulasi kifotik metode Konstam. Pertama, tarik


garis khayal sejajar end-plate superior badan vertebra yang sehat di atas
dan di bawah lesi. Kedua garis tersebut diperpanjang ke anterior sehingga
bersilangan. Sudut K pada gambar adalah sudut Konstam, sedangkan
Sudut A adalah angulasi aktual yang dihitung. Pada contoh gambar ini,
angulasi kifotik adalah sebesar 30.
2. CT-Scan
CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang,
destruksi badan vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan
penyempitan kanalis spinalis. CT myelography juga dapat menilai dengan
akurat kompresi medula spinalis apabila tidak tersedia pemeriksaan MRI.
Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan kontras melalui punksi lumbal ke
dalam rongga subdural, lalu dilanjutkan dengan CT scan. Selain hal yang
disebutkan di atas, CT scan dapat juga berguna untuk memandu tindakan
biopsi perkutan dan menentukan luas kerusakan jaringan tulang.
Penggunaan CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan MRI untuk
visualisasi jaringan lunak.
3. MRI
MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak.
Kondisi badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang,
termasuk abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan
ini. Untuk mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya dilakukan pencitraan
MRI aksial, dan sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah
terlewatkannya lesi noncontiguous.

MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perbaikan jaringan.


Peningkatan sinyal- T1 pada sumsum tulang mengindikasikan pergantian
jaringan radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan MRI
ini berkorelasi dengan gejala klinis. Bagaimana membedakan spondilitis
TB dari spondilitis lainnya melalui MRI akan dijelaskan pada bagian
diagnosis diferensial setelah ini.

Gambar 4. Pencitraan MRI potongan sagital pasien spondilitis TB. Pada


MRI dapat dilihat destruksi dari badan vertebra L3-L4 yang menyebabkan
kifosis berat (gibbus), infiltrasi jaringan lemak (panah putih), penyempitan
kanalis spinalis, dan penjepitan medula spinalis. Gambaran ini khas
menyerupai akordion yang sedang ditekuk.
4. Pencitraan Lainnya
Ultrasonografi dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah
lumbar. Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume
abses/massa iliopsoas yang mencurigakan suatu lesi tuberkulosis.
Bone scan pada awalnya sering digunakan, namun pemeriksaan ini
hanya bernilai positif pada awal perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan
sangat tidak spesifik dan ber-resolusi rendah. Berbagai jenis penyakit

seperti degenerasi, infeksi, keganasan dan trauma dapat memberikan hasil


positif yang sama seperti pada spondilitis TB.
Pencitraan dengan Gadolinium diketahui

berguna

untuk

mendeteksi infeksi TB diseminata. Penggunaan pencitraan ini masih


belum lazim pada spondilitis TB.
I. Komplikasi
1. Komplikasi yang dapat terjadi adalah kiposis berat. Hal ini terjadi oleh
karena kerusakan tulang yang terjadi sangat hebat sehingga tulang yang
mengalami destruksi sangat besar.6
2. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya
tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang,
sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegia
prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda
spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis
prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda
dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat
membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi
dura dan corda spinalis6.
3. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke
dalam pleura6.
J. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT
saja hanya jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan
deformitas masih minimal. Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi
infeksi spondilitis TB adalah multidrug therapy. Secara umum, regimen
OAT yang digunakan pada TB paru dapat pula digunakan pada TB
ekstraparu, namun rekomendasi durasi pemberian OAT pada TB
ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten antarahli. World Health
Organization (WHO) menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya
selama 6 bulan. British Medical Research Council menyarankan bahwa
spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6
9 bulan. Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan

dengan defi sit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli
menyarankan durasi kemoterapi selama 912 bulan. The Medical
Research Council Committee for Research for Tuberculosis in the Tropics
menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin harus selalu diberikan selama
masa pengobatan. Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat
tersebut dapat dikombinasikan dengan pirazinamid, etambutol dan
streptomisin sebagai obat lini pertama.3
Obat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten pengobatan.
Yang termasuk sebagai OAT lini kedua antara lain: levofl oksasin, moksifl
oksasin, etionamid, tiasetazon, kanamisin, kapreomisin, amikasin,
sikloserin, klaritomisin dan lain-lain. Adakalanya kuman TB kebal
terhadap berbagai macam OAT. Multidrug resistance TB (MDR-TB)
didefi nisikan sebagai basil TB yang resisten terhadap isoniazid dan
rifampisin. Spondilitis MDR-TB adalah penyakit yang agresif karena
tidak dapat hanya diterapi dengan pengobatan OAT baku. Regimen untuk
MDR-TB harus disesuaikan dengan hasil kultur abses. Perbaikan klinis
umumnya bisa didapatkan dalam 3 bulan jika terapi berhasil. Adapula
rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR-TB, yaitu dengan
kombinasi 5 obat, antara lain: 1) salah satu dari OAT lini pertama yang
diketahui sensitif melalui hasil kultur resistensi, 2) OAT injeksi untuk
periode minimal selama 6 bulan, 3) kuinolon, 4) sikloserin atau
etionamid, 5) antibiotik lainnya seperti amoksisilin klavulanat dan
klofazimin. Durasi pemberian OAT setidaknya selama 1824 bulan. The
United States Centers for Disease Control merekomendasikan pengobatan
spondilitis TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus selama 12 bulan.
Durasi kemoterapi pada pasien imunodefisiensi sama pada pasien tanpa
imunodefi siensi. Namun, adapula sumber yang mengatakan durasinya
harus diperpanjang3.
Kemoterapi pada pasien dengan HIV positif harus disesuaikan dan
memerhatikan interaksi OAT dan obat antiretroviral. Zidovudin dapat
meningkatkan efek toksik OAT. Didanosin harus diberikan selang 1 jam
dengan OAT karena bersifat penyanggah antasida3.

Perhimpuna Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen


terapi OAT untuk pasien TB. Untuk kategori I, yaitu kasus baru TB paru
kasus baru dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan 2 HRZE
(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan, atau 2HRZE(HRZS)
fase inisial dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan, atau 2RHZE(HRZS) fase
inisial dilanjutkan 6HE fase lanjutan. Pemberian regimen bisa
diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita. Sedangkan untuk
kategori II, yaitu kasus gagal pengobatan, relaps, drop-out, diberikan
2RHZES fase inisial dilanjutkan 5HRE fase lanjutan, atau 2HRZES fase
inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase lanjutan3.
Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan
defisit neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum
ada studi yang menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB3.
Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 34 minggu,
nyeri dan atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan
setelah pemberian OAT yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau
tirah baring3.
2. Non-medikamentosa
- Pemberian nutrisi yang bergizi
- Istirahat tirah baring (resting)3
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest
pada turning frame/plaster bed atau continous bed rest disertai dengan
pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit
yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas
yang cukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior, atau bila
terdapat masalah teknik yang terlalu membahayakan.
Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi
tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang
akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah
pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut.
Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga
dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis,
radiologis dan laboratorium. Secara klinis ditemukan berkurangnya

rasa nyeri, hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu makan dan


berat badan meningkat, suhu badan normal. Secara laboratoris
menunjukkan penurunan laju endap darah, Mantoux test umumnya <
10 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya
destruksi tulang, kavitasi ataupun sekuester. Pemasangan gips
bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi
dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan
lumbal atas diimobilisasi dengan body cast jacket; sedangkan pada
daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi
dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi
salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6
bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Terapi
untuk Potts paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di
plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan
selama tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki
yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus
dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan
regimen seperti ini maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan
membaik dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena
terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan
dekompresi. Seperti telah disebutkan diatas bahwa selama pengobatan
penderita

harus

menjalani

kontrol secara berkala, dilakukan

pemeriksaan klinis, radiologis dan laboratoris. Bila tidak didapatkan


kemajuan, maka perlu dipertimbangkan hal-hal seperti adanya
resistensi obat tuberkulostatika, jaringan kaseonekrotik dan sekuester
yang banyak, keadaan umum penderita yang jelek, gizi kurang serta
-

kontrol yang tidak teratur serta disiplin yang kurang.


Dekompresi2
Indikasi pembedahan adalah PD dengan defisit neurologis, paling
sering paraplegia. Tindakan yang dilakukan adalah dekompresi
medula spinalis untuk menunjang stabiliasi tulang belakang. Indikasi
yang jelas untuk tindakan dekompresi adalah pada kompresi

ekstradural karena jaringan granulasi dengan komponen cairan yang


menekan medula spinalis, dan dengan gambaran edema medula,
-

myelitis atau myelomalasia.


Instrumentasi Stabilisator2
Stabilisasi dengan instrumen dapat menjadi cara aman apabila
terjadi infeksi trabekula. Pada sebagian besar kasus pasien dengan
kifosis 30o-35o bertujuan mencegah deteriorasi. Indikasi tindakan ini
adalah penyakit panvertebral, yang mengenai segmen panjang yang
mana cangkok tulang setelah dekompresi anterior lebih dari dua
korpus vertebrae. Instrumentasi posterior seperti implant Hartshill
mengambil lokasi satu segmen di atas dan bawah. Fiksasi dengan

pedicle screw juga dapat digunakan.


Koreksi Kifosis2
Indikasi adalah kifosis berat dengan sudut 60o atau bila kifosis
memicu deformitas dan gangguan fungsional. Hal ini terjadi jika tiga
atau lebih vertebrae mengalami kerusakan struktur. Anak usia kurang
dari 7 tahun dengan kelainan lebih dari 3 vertebrae pada sisi dorsal
atau sisi dorsolumbal harus segera dikoreksi. Pada saat operasi
dilakukan dekompresi anterior, pemendekan kolumna posterior,
stabilisasi instrument posterior, cangkok untuk menyambung segmen
anterior dan posterior korpus vertebrae.

K. Prognosis
Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh: 1) usia, 2) deformitas
kifotik, 3) letak lesi, 4) defisit neurologis, 5) diagnosis dini, 6) kemoterapi, 7)
fusi spinal, 8) komorbid, 9) tingkat edukasi dan sosioekonomi.3
Usia muda dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik. Kifosis berat,
selain memperburuk estetika, dapat mengurangi kemampuan bernafas.
Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi badan vertebra yang nyata
dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan yang
sempurna pada semua kasus. Adanya resistensi terhadap OAT memperburuk
prognosis spondilitis TB. Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan
prognosis yang buruk. Penelitian lain di Nigeria mengatakan bahwa tingkat
edukasi pasien mempengaruhi motivasi pasien untuk datang berobat. Pasien

dengan tingkat edukasi yang rendah cenderung malas datang berobat sebelum
muncul gejala yang lebih berat seperti paraplegia.3

BAB III
KESIMPULAN
Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada
tulang belakang. Spondilitis tuberkulosis atau yang lebih populer disebut Potts
Disease (PD) juga merupakan tuberkulosis diseminata yang mengenai tulang
belakang. Klasifikasi spondilitis TB telah dilakukan beberapa pihak dengan tujuan
untuk menentukan deskripsi keparahan penyakit, prognosis dan tatalaksana.

Kemoterapi yang tepat dengan obat antibuberkulosa biasanya bersifat


kuratif, akan tetapi morbiditas yang berhubungan dengan deformitas spinal, nyeri
dan gejala sisa neurologis dapat dikurangi secara agresif dengan intervensi
operasi, program rehabilitasi serta kerja sama yang baik antara pasien, keluarga
dan tim kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA
1. PPTI

(Perkumpulan

Pemberantasan

Tuberkulosis

Indonesia).

2012.

Tuberkulosis Tulang. Available at : www.ppti.info.com (April, 2015)


2. Jacobus, D.J. 2014. Potts Disease. CDK-220/ vol. 41 no. 9 th. 2014
3. Zuandra dan Janitra, R. 2013. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis
Tuberkulosis. CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013 661
4. Moesbar, N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Suplemen
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006

5. Paramarta, I.G.E; Purniti, P.S; Subanada, I.B; dan Astawa, P. 2008. Spondilitis
Tuberkulosa. Sari Pediatri, Vol. 10, No. 3, Oktober 2008