Muhammad Hanafi Q / 1102010181

1.

Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae

1.1. Definisi
Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu
penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan
proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara.
Epidemiologi
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini
menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui
pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara
terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut
WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan
lebih dari 700,000 meninggal karenanya.
Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang
terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki
ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara
merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap
tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini
sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50%
pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18
30 bulan.
Kanker payudara juga bisa menyerang pria dengan perbandingan 1 : 100
antara pria dengan wanita.Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia. Tahun
2003, insidens kanker payudara di Belanda 91 per 100.000 penduduk, Amerika
71,7 per 100.000 penduduk, Swiss 70 per 100.000 wanita, Australia 83,2 per
100.000 penduduk, Kanada 84,7, Indonesia 26 per 100.000 wanita pada tahun
2002 dan Jepang 16 per 100.000 penduduk
Kanker payudara lebih sering dijumpai pada umur 40-49 tahun yaitu
sebesar 30,35%. Menurut Sukardja yang dikutip oleh Arlinda (2002) di Amerika
frekuensi kanker payudara tertinggi ditemukan pada umur 40-50 tahun. Demikian
juga di Jepang yaitu sebesar 40,6% kanker payudara ditemukan pada umur 40-49
tahun dan jarang pada umur 30 tahun.
1.2. Etiologi
a. Faktor geografik dan lingkungan
Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya
seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas
pada pekerjaan tertentu. Hal tertentu dalam makanan dilaporkan mungkin
merupakan faktor predisposisi. Termasuk diantaranya merokok dan konsumsi
alkohol kronik.
b. Usia
Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini
terjadi
akibat
akumulasi
mutasi
somatik
yang
disebabkan oleh
berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang
menyertai penuaan juga mungkin berperan
c. Hereditas
Saat ini terbukti bahwa pada banyak jenis kanker, terdapat tidak saja
pengaruh lingkungan, tetapi juga predisposisi herediter. Bentuk herediter
kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori:
Sindrom kanker herediter pewarisan satu gen mutannya akan sangat
meningkatkan
risiko
terjangkitnya
kanker yang
bersangkutan.
Predisposisinya memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal.
Kanker familial, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu.
Contohnya mencakup karsinoma kolon, payudara, ovarium, dan otak.
Kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan gen mutan.
Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker
payudara dan ovarium familial.

Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan

prakanker yang
diwariskan
secara dominan,
sekelompok
kecil
gangguan resesif autosomalsecara kolektif memperlihatkan cirri
instabilitas kromosom atau DNA (Kumar dkk, 2007).

Faktor risiko
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih
belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai
pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko
terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda,
menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua.
Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan,
periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama
merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara
anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan
bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa
sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh
sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya
kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan
bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para
pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan
bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna
kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama
mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum
menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin
mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.
3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis,
tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan
papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada
hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk
tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi
terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta
perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat
pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko
terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8
tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko
kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas
meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian
yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara
linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan
komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining
untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang
keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa
kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1,
yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi
kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur
70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi
di usia 60 tahun.

Klasifikasi
Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi
atau invasif adalah bentuk yang paling umum mencakup 70 80 % kasus.
Karsinoma duktus
1.
Intraduktus ( in situ )
2.
Invasif
3.
Komedo
4.
Inflamasi
5.
Meduler dengan infiltrasi limfositik
6.
Colloid
7.
Papillary
8.
Scirrhous
9.
Tubular
Karsinoma lobuler
1.
In situ
2.
Invasif
Karsinoma nipple
1. Penyakit Paget
2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus
3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive
Karsinoma lainnya
1.
Karsinoma tidak berdiferensiasi
2.
Kistosarkoma filoides
Stadium kanker payudara
Stadium
T
0
Tis (LCIS/DCIS)
I
T1
IIA
T1
T2
IIB
T2
T3
IIIA
T1/T2
T3
IIIB
T4
IV
Any T

N
N0
N1
N0
N1
N0
N2
N1/N2
Any N
Any N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

5 year survival rate

93%
72%
72%
41%
41%
18%

Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau
penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada
penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN
Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar
dari 5 cm tanpa keterlibatan LN
Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor
dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau
kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN
supraklavikular.
Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

1.3. Patofisiologi & patogenesis

Transformasia
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan
oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,
radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki
kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau
bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap
suatu karsinogen.Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi
lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh
oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan
(gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Fase metastasis
Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada
kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti
simtomahiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression.
Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi
sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan
aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.
Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang
mengandung kalsium dengan kristalhydroxyappatite sehingga mekanisme yang
biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular
dengan penggunaan enzimmetaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab
itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi
antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh
ekspresiVEGF. VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan
sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial
yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri:

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan
menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organorgan yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia
terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di
mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan
jaringan dan individu.
2. fase in situ: 1-5 tahun
pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3
dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempattempat lain bertambah.
Patofisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen
dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hipofise, telah menyebabkan duktus
berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan
daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari
sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan
yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi
tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.
Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammografi tidak berguna karena kontras kelenjar
terlalu besar. Begitu haid mulai semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada
masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel
duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi

hormon prolaktin dan hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu
Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi
massa yang cukup besar untuk dapat teraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran
seperti itu, kira-kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.
Karsinoma payudara 95% merupakan karsinoma, berasal dari epitel saluran dan
kelenjar payudara. Karsinoma payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal
terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel-sel
tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran
maupun fungsinya, Sebagaimana sel-sel tubuh kita yang asli. Mutasi gen ini dipicu oleh
keberadaan suatu bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawet
makanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh
sendiri secara alamiah. Pertumbuhan dimulai di dalam duktus ataupun kelenjar lobulus
yang disebut karsinoma non-invasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus
atau kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama
karsinoma invasif. Pada pertumbuhan selanjutnya tumor meluas menuju fasia otot
pektoralis ataupun daerah kulit yang menimbulkan perlengketan-perlengketan. Pada
kondisi demikian, tumor dikategorikan stadium lanjut inoperabel.
Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan tumbuh di
kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksiler ataupun supraklavikuler
membesar. Kemudian melalui pembuluh darah, tumor menyebar ke organ jauh antara
lain paru, hati, tulang dan otak. Akan tetapi dari penelitian para pakar, mikrometastasis
pada organ jauh dapat juga terjadi tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel-sel kanker
dan racun-racun yang dihasilkannya dapat menyebar ke seluruh tubuh kita seperti
tulang, paru-paru, dan liver tanpa disadari oleh penderita. Karenanya tidak
mengherankan jika pada penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau
benjolan kelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan paruparu sebagai kanker metastasisnya.
Diduga penyebab terjadinya kanker payudara tidak terlepas dari menurunnya atau
mutasi dari aktifitas gen T-Supresor atau sering disebut dengan p53. Meskipun mutasi
p53 umumnya terjadi pada kanker payudara berat, namun hanya sedikit yang dapat
diidentifikasi pada kanker payudara berat in situ (kanker payudara intraduktal). Penelitian
yang paling sering tentang gen p53 pada kanker payudara adalah immunohistokimia
dimana p53 ditemukan pada insisi jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam
di jaringan. Terbukti bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah
mengalami mutasi sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53
menyebabkan terjadinya penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah yang
menyebabkan munculnya neoplasma pada tubuh dan pertumbuhan sel yang menjadi
tidak terkendali.
1.4. Manifestasi klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:

Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan
itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit
atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi),
berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga
kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul
borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan

mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau

busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah
besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulangtulang.
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak
(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo,
1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

operbilitas Heagensen sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
adanya nodul satelit pada kulit payudara;
kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
terdapat model parasternal;
terdapat nodul supraklavikula;
adanya edema lengan;
adanya metastase jauh;
serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening
aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat
satu sama lain.

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara
spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi
pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang
wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan
encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit
puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara
(unilateral), dan cairan selain air susu.

1.5. Diagnosis
a) anamnesis
Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal
yang sering dikeluhkan oleh pasien. Dapat ditanyakan sudah berapa lama
benjolan tersebut ada. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa
juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara.
Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang
cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung
membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga
mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa
harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika
terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien
yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau
serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus
dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan.
Riwayat kanker payudara pada generasi pertama dalam keluarga (ibu,
anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga
yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama
jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat
kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa

menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan

profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Lebih kurang
15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang
menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya
kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih
tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens.
Riwayat penggunaan pil KB hormon yang mengandung estrogen juga
merupakan faktor risiko. Selain riwayat pil KB, riwayat mengkonsumsi minuman
berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan
mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker
payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi
alkohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.
b) pemeriksaan fisik
Pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal seminimal
mungkin,yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi.
Teknik pemeriksaan
1. Posisi tegak (duduk)
Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa
berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi
dilihat:simetri payudara kiri-kanan;kelainan papilla; letak dan bentuknya;
adakah retraksi putting susu; kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau
dorange, dimpling; ulserasi dll.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar
rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan
bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan
dengan menggunakan falang distal danmedial jari ll, lll, lV dan dikerjakan
secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal
setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral
subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau
ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan
pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan tekanan
rabaan keras. Rabaan halus akan dapat embedakan kepadatan massa
payudara.
3. Menetapkan keadaan tumornya
a) Alokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah
sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat
kwadran yaitu kwadran lateral atas,lateral bawah, medial atas,
medial bawah.
b) Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
c) Mobilitas tuor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.
4. Memeriksa kelenjar getah bening regional
a) Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila
jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila
kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan
kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa.:yang diraba kelompok kelenjar getah bening:
-mammaria eksterna, di bagian anterior dan dibawah tepi m.pektoralis
aksila;
-subskapularis di posterior aksila;
-sentral dibagian pusat aksila
-apikal diujung atas fossa aksila
Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah;apakah
berfluktuasi satu sama lain atau tidak.

b) Supra dan infraklavikular serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.
5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis
jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang.
c) pemeriksaan penunjang
Laboratorium meliputi:
1. Morfologi sel darah
2. Laju endap darah
3. Tes faal hati
4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluar sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar
dari ekskoriasi
Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1). Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya
sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan
sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan
memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
2). Radiologi (foto roentgen thorak)
3). USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara
massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada
jaringan patudar yang tebal/padat.
4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:
* mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko
kanker payudara yang diwariskan yang kuat,
* mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1
atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau
* menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kankerkanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.
5). Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1). Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy,
2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
a). Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik
atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan
massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut.
Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal

mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy

pembedahan.
b). Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic
biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada
massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun
pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan
dan biaya tidak mahal.
c). Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
d). Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan
pemeriksaan histologik secara frozen section.
6.Termografi.
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada
payudara.
1.6. diagnosis banding
1. Fibro adenoma
2. Kelainan fibrokistik
3. Kistosarkoma filoides
4. Galactocele
5. Mastitis
1.7. Penatalaksanaan karsinoma mammae
a) Terapi Bedah
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian
stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai
adalah :
1. Mastektomi radikal :
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan
operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m.
Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara
kontinu enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan
pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah
makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi
kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin
berkurang.

2. Mastektomi radikal modifikasi :

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.
Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.
Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini
mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi
sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

10

3.

Mastektomi sederhana atau total :

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan
kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien
lanjut usia

4. Lumpectomy atau sayatan lebar

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit
jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat
tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika
sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak
jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan
kembali).

5. Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur
ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara
dibandingkan dengan lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara,
termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan melakukan

11

prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul limfe,

dengan axillary node dissection atau sentinel node biopsy.
b) Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas,
terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor
lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan
metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih
memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi
kombinasi berbasis golongan antrasiklin.
c) Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk
pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi
praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk
pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker
mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi
adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan
metastasis.
d) Terapi hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya
adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek
samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.
Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau
mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah
melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi
sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.
1.8. Prognosis karsinoma mammae
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I
: 5-10 thn
90-80%
Stadium II
:
70-50%
Stadium III
:
20-11%
Stadium IV
:
0%
Stadium 0 / in situ :
96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.

12

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang

dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat
buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya
tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi
prognosis.
Bila tidak diobati ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%. Sedangkan
ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahahan hidup bergantung pada
tingkat penyakit saat mulai pegobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor
estrogen yang bila positif lebih baik.
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk
menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada
penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai
mendekati:
- 95% untuk stadium 0
- 88% untuk stadium I
- 66% untuk stadium II
- 36% untuk stadium III
- 7% untuk stadium IV.
Harapan hidup dengan adanya metastasis mencapai 2 sampai 3,5 tahun,
walaupun beberapa pasien (25%-35%) dapat hidup selama 5 tahun, dan lainnya
(10%) dapat hidup lebih dari 10 tahun. Pasien yang mengalami metastasis lama
setelah didiagnosa awal atau yang mengalami metastasis ke tulang atau jaringan
lunak memiliki prognosis yang lebih baik.
1.9. Pencegahan karsinoma mammae
SADARI
Pemeriksaan lengkap payudara sendiri dibagi atas beberapa tahap:
1. Melihat
Tanggalkan seluruh pakaian bagian atas. Berdirilah di depan cermin
dengan kedua lengan tergantung lepas, di dalam ruangan yang terang.
Perhatikan payudara Anda:

Apakah bentuk dan ukurannya kanan dan kiri simetris?

Apakah bentuknya membesar/mengeras?

Apakah arah putingnya lurus ke depan? Atau berubah arah?

Apakah putingnya tertarik ke dalam?

Apakah puting/kulitnya ada yang lecet?

Apakah kulitnya tampak kemerahan? Kebiruan? Kehitaman?

Apakah kulitnya tampak menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit

jeruk)?

Apakah
permukaan
kerutan/cekungan?

kulitnya

mulus,

tidak

tampak

adanya

Ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke

atas. Setelah selesai, ulangi lagi pengamatan dengan kedua tangan di pinggang,
dada dibusungkan, kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini
bertujuan untuk mengetahui adanya tumor yang terletak dekat dengan kulit.
2. Memijat

13

Dengan kedua belah tangan, secara lembut pijat payudara dari tepi hingga
ke puting, untuk untuk mengetahui ada-tidaknya cairan yang keluar dari puting
susu (seharusnya tidak ada, kecuali Anda sedang menyusui).
3. Meraba
Sekarang berbaringlah di atas tempat tidur untuk memeriksa payudara
satu demi satu. Untuk memeriksa payudara kiri, letakkan sebuah bantal tipis di
bawah bahu kiri, sedang lengan kiri direntangkan ke atas di samping kepala
atau diletakkan di bawah kepala.
Gunakan keempat jari tangan kanan yang saling dirapatkan untuk meraba
payudara. Rabaan dilakukan dengan gerakan memutar (seperti membuat lingkaran kecilkecil), mulai dari tepi payudara hingga ke puting susu. Sesudah itu geser posisi jari
sedikit ke sebelahnya, dan lakukan lagi gerakan memutar dari tepi payudara sampai
puting susu. Lakukan terus secara berurutan sampai seluruh bagian payudara diperiksa.
Untuk memudahkan gerakan, Anda boleh menggunakan lotion atau sabun sebagai
pelicin.Gerakan memutar boleh juga dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin
lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan kebawah mulai dari tepi
paling kiri hingga ke tepi paling kanan. Yang penting, seluruh area payudara harus tuntas
teraba,
tak
ada
yang
terlewatkan.
Perlu diperhatikan bahwa masing-masing gerakan memutar harus dilakukan dengan
kekuatan tekanan yang berbeda-beda, setidaknya dengan tiga macam tekanan. Pertamatama dilakukan dengan tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di dekat
permukaan kulit, yang kedua dengan tekanan sedang untuk meraba adanya benjolan di
tengah-tengah jaringan payudara, yang ketiga dengan tekanan cukup kuat untuk
merasakan adanya benjolan di dasar payudara, dekat dengan tulang dada/iga.Setelah
selesai dengan payudara kiri, pindah posisi bantal dan lengan, lakukan pemeriksaan
pada payudara kanan dengan menggunakan keempat jari tangan kiri. Kemudian ulangi
perabaan seperti poin 3, tetapi dalam posisi berdiri. Untuk memudahkan, bisa dilakukan
sambil mandi, saat membalur tubuh dengan sabun.
4. Meraba Ketiak
Setelah itu raba ketiak dan area di sekitar payudara untuk mengetahui
adanya benjolan yang diduga suatu anak sebar kanker.

2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dari sisi Islam

2.1 Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti;
menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang
yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan
mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

14

Derajat Tawakal
1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
1. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
2. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali,
yaitu Allah SWT.
3. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi
bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
2. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
7.

Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu

hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat
akan
hamba-hamba-Nya".
Tawakal Dalam Al-Quran
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif
yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)
Tawakal Dalam Hadits
1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa
hisab.
2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.

15

3.
4.
5.
6.

Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.

Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
Tawakal adalah setelah usaha.

2.2 Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada
keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari
perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia
mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi
perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan
muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan
sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai
orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).
"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat
yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan
maksiat yang selama ini ia lakukan.
2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi
perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain
maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang
dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa
tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di
samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan
melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat
taubat.
Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10,
Abu Daud dan Ibnu Majah )
Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam
taubatnya
1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.
"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah,
Shahih Jami'us Shaghir 3005)
1. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah
menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya
Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).
3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.
Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik
orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih
Jami'us Shaghir 4391).

16

17