Squamous Cell Carcinoma

Definisi
Karsinoma adalah suatu pertumbuhan ganas yang berasal dari sel epitel. Karsinoma
Sel skuamosa atau Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas kulit yang berasal
dari sel keratinosit epidermis.1 SCC merupakan kasus kanker kulit no.2 tersering setelah
Basalioma, tetapi SCC dapat menyebabkan metastase jauh hingga kematian. Dikenal 2
bentuk yaitu bentuk intra epidermal dan bentuk invasif. Karakteristik keganasan berdasarkan
terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat, invasi ke jaringan setempat dan kemampuan
untuk mengadakan metastasis, perkembangan sel skuamous lebih cepat dan lebih sering
mengadakan metastasis dibandingkan karsinoma sel basal.1,2
Anatomi dan Fisiologi
Kulit merupakan organ tipis yang luas. Tebal kulit bervariasi antara 0,5 1,5 mm
bergantung pada letak, umur, gizi, jenis kelamin, dan suku. Kulit yang tipis terdapat di
kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian dalam lengan atas, sedangkan kulit yang lebih
tebal terdapat di telapak tangan, telapak kaki, punggung, dan bokong. Kulit telapak tangan
dan telapak kaki tidak mengandung kelenjar sebasea dan rambut. Pada orang dewasa, luas
permukaan kulit sekitar 1,5-2 m2.2,3
Sebagai penutup, kulit melindungi tubuh dari trauma mekanis, radiasi, kimiawi, dan
dari kuman infeksius. Asam laktat dalam keringat dan asam amini hasil perubahan
keratinisasi mempertahankan pH permukaan kulit antara 4-6 yang akan menghambat
pertumbuhan bakteri. Namun beberapa jenis streptokokus dan stafilokokus masih dapat hidup
komensal dilapisan keratin, muara rambut, dan kelenjar sebaseus.2,3,8
Kulit juga berfungsi sebagai indera peraba karena mengandung ujung saraf sensoris di
dermis. Fungsi pengaturan suhu tubuh didapat dari adanya dua lapis pleksus pembuluh darah
1

dermis yang alirannya diatur oleh persarafan otonom. Persarafan otonom ini juga mengatur
fungsi kelenjar keringat. Penguapan keringat akan mendinginkan kulit. 2,3,8
Kulit terdiri dari 3 bagian, yakni epidermis, membrane basal, dan dermis. Bagian
permukaan dermis disebut bagian papiler. Membrane basal adalah sekat antara dermis dan
epidermis, terbentuk dari struktur protein khusus, dan berfungsi melekatkan epidermis
kedermis. Kerusakan akibat trauma mekanis maupun cacat genetic atau penyakit dalam
sintesis proteinnya dapat menyebabkan epidermis terlepas dari dermis. 2,3,8

Gambar 1. Anatomi Kulit

Di permukaan membrane basal, melekat selapis sel stratum basale atau germinatum
yang aktif bermitosis. Sel yang makin tua makin terdorong kepermukaan, memproduksi
granul keratohialin, dan disebut keratinosit. Keratinosit inilah yang membentuk epidermis.

Makin kepermukaan , sel menipis, berdegenarasi, dan mati menjadi lapis keratin yang dilepas
setiap hari dari permukaan kulit. 2,3,8
Dibawah membrane basal, terdapat puncak saraf (neural crest) yang diatasnya
terdapat sel bakal (precursor cells) yang akan menjadi melanosit. Melanosit memproduksi
melanin dari tirosin dan sistein serta bermigrasi ke epidermis. Pigmen melanin dibungkus
dalam melanosom dan akhirnya difagositosis oleh keratonosit. Pigmen akan mengumpul
dipermukaan nucleus sel sebagai pelindung yang melindungi kulit dari efek ultraviolet. Kadar
melanosit konstan untuk setiap individu, tetapi produksinya dipengaruhi oleh factor genetic,
hormone estrogen, adrenalin, adrenokortikotropik dan radiasi cahaya matahari. 2,3,8
Pada epidermis juga terdapat sel Langerhans yang berasal dari sumsum tulang dan
berfungsi sebagai makrofag. Sel ini juga menghasilkan bahan antigen dan antibody yang
menjaga tubuh melalui mekanisme reaksi imun terhadap infeksi virus atau pembentukan
neoplasma. Penolakan alograf kulit juga merupakan bentuk reaksi imun sel ini. 2,3,8
Bahan dasar dermis adalah glikominoglikan (gabungan beberapa macam polisakarida
dan polipeptida) sedangkan jaringan penunjangnya sebagian besar adalah kolagen. Kolagen
terdiri dari rantai asam amino hidroksiprolin, hidroksilin dan glisin yang membentuk serat.
Serat ini mempunyai sifat elastic sehingga kulit dapat diregang dan akan kembali kekeadaan
semula. 2,3,8
Pada dermis terdapat 2 bagian lapis pleksus kapiler, satu pada batas antara dermis dan
subkutis dan satu dilapisan papiler dermis. Di antara pleksus ini, tersebar badan Glomus yang
mengandung pirau (shunt) arteri vena; bila pirau terbuka, aliran darah ke kulit membesar dan
panas terpancar keluar. Termoregulasi ini diaktifkan oleh rangsangan saraf otonom yang juga
mempersarafi kelenjar keringat dan otok penegak rambut. Terdapat juga reseptor saraf
sensoris berupa badan Pacini, Meissner, dan Rufini yang masing-masing mendeteksi tekanan,
getaran, dan sentuhan. Ujung saraf sensoris berakhir pada sel Merkel didasar epidermis dan
pada folikel rambut; fungsinya adalah untuk mendeteksi suhu, sentuhan, sensasi nyeri dan
gatal. 2,3,8
3

Kulit mengandung tiga jenis kelenjar. Kelenjar keringat ekrin paling banyak terdapat
ditapak tangan dan kaki, aksila dan dahi; kelenjar sebaseus, untuk pelumas kulit; kelenjar
keringat apokrin di aksila dan daerah anogenital. Folikel rambut selain menumbuhkan rambut
juga mengandung sel pluripoten yang dapat bermigrasi bila terjadi perlukaan dan menjadi
epitel yang menutupi kulit. Selain itu, sel pluripoten ini juga mampu melakukan
hematopoiesis. 2,3,8
Jika terjadi perlukaan , sel epitel pada kelenjar sebaseus, folikel rambut dan kelenjar
keringat akan bermitosis dan bermigrasi menutupi permukaan luka. Bila tidak ada sel epitek
yang tersisa, luka yang tak begitu luas masih dapat tertutup dengan proses mitosis dan
migrasi benih epitel dari tepi luka dibantu dengan proses kontraksi luka. Migrasi epitel hanya
bias berlangsung dengan arah mendatar atau menurun tetapi tidak bias kearah lebih tinggi,
misalnya bila luka sudah tertutup granuloma.

Epidemologi
Karsinoma sel skuamosa merupakan bentuk kedua terbanyak pada kanker kulit
setelah karsinoma sel basal, frekuensinya meningkat pada kulit yang sering terpapar dengan
sinar matahari dan pada usia tua. Insidensi tertinggi pada usia 50-70 tahun, paling sering pada
kulit berwarna pada daerah tropik, dan insidensi pria 2-3 x lebih banyak dibandingkan dengan
wanita, mungkin hal ini disebabkan karena pria lebih sering terpapar dengan sinar matahari.4,5
Etiologi
Etiologi dari squamous cell carcinoma bersifat multifaktor dan erat kaitannya dengan
gaya hidup, umumnya kebiasaan hidup dan diet (terutama tembakau atau tembakau dalam
sirih dan pengunaan alkohol) meskipun faktor lain seperti bahan infeksius, kerusakan bahan
metabolisme karsinogen, kerusakan enzim yang memperbaiki DNA yang rusak dan
kombinasi faktor-faktor ini juga berperan dalam terjadinya squamous cell carcinoma.4,5,6
4

Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya squamous cell carcinoma yaitu :

a) Mutasi gen
Mutasi gen supresor tumor (TSGs) yang mengontrol pertumbuhan sel dianggap
merupakan etiologi squamous cel carcionoma. Mengidentifikasi perubahan pada
kromosom DNA terutama kromosom 3,9,11, dan 17 secara berurutan, yang
mempengaruhi TSGs. TSGs berfungsi mengontrol pertumbuhan. Mutasi TSGs dapat
menghilangkan mekanisme control pertumbuhan. Mutasi TSGs mungkin berkaitan
dengan sitokrom P450 yang berperan dalam karsinogenesis squamous cell carcinoma
rongga mulut. Seperti halnya dengan kerusakan TSGs, kanker juga berkaitan dengan
kerusakan gen lain yang mempengaruhi pertumbuhan terutama yang berperan dalam
pengiriman sinya sel yaitu onkogen, terutama pada kromosom 11 dan kromosom
17.Kerusakan genetic yang mencakup berkurangnya kromosom 3,9,11 dan 17 dan
berperan dalam inaktivasi TSGs, terutama P16 dan TP53. 8,9
b) Alkohol
Penguna alkohol berat merupakan faktor risiko terkena kanker mulut. Alkohol
mengandung karsinogen atau prokarsinogen, termasuk kontaminan dari nitrosamine
dan uretan selain etanol. Etanol dimetabolisme oleh alkohol-dehidrogenase dan oleh
sitokrom P450 menjadi asetaldehid yang bersifat karsinogen.Alkohol dehidroginase
mengoksidasi etanol menjadi asetaldehid yang sitotoksik dan menghasilkan radikal
bebas serta basa DNA hidroksilasi. Sitokrom P450 dapat mengaktivasi prokarsinogen
lingkungan. 8,9
c) Tembakau
Tembakau mengandung karsinogen yang potensial meliputi nitrosamine (nicotine,
Polycylic aromatic hydrocarbons, nitrodicthanolamine, nitrosoproline dan polonium.
5

Asap tembakau mengandung karbonmonoksida, thicynate, hydrogen cyianide,

nicotine dan metabolit dari kandungan ini. Aktivitas gluatation S-transferase (GST)
menjadi rusak sehingga mengurangi kapasitas detoksikasi karsonogen tembakau.
Merokok dan cara pemakaian tembakau lainya berhubungan dengan 70-80% kasus
kanker mulut. Merokok, panas yang ditimbulkan, kandungan bahan, dan pipa
merupakan faktor yang mengiritasi mukosa mulut. 8,9

d) Diet
Diet rendah buah dan sayuran mempunyai kontribusi terhadap terjadinya kanker.
Buah dan sayuran mengandung antioksidan yang mengikat molekul berbahaya
penyebab mutasi gen sehingga dapat mencegah terjadinya kanker. 8,9

e) Bahan infeksius
Virus herpes dan virus papilloma dapat dijumpai pada beberapa kasus squamous cell
carcinoma. HPV terutama berperan dalam kanker orofaring. 8,9

Patofisiologi
Squamous cell carcinoma umumnya terjadi pada usia 40-50 tahun. Lesi yang paling
awal terjadi adalah displasi epitel skuamosa, dengan bentuk yang terberat adalah karsinoma
in situ. Pada stadium ini mungkin dapat atau tidak terlihat bercak penebalan putih
(leukoplakia). Walaupun demikian, kebanyakan lesi bersifat invasi dengan kedalaman
bervariasi saat di diagnosis. Derajat diferensiasinya bervariasi, sebagian besar berdiferensiasi
dengan baik.7,8
Penyebaran utama karsinoma ini melalui getah bening. Kelenjar getah bening leher
terkena dini. Metastasis melalui pembuluh darah terjadi pada fase lanjut.
6

Leukoplakia sendiri merupakan istilah untuk lesi yang tampak datar, putih pada
membrane mukosa mulut atau genital. Pada sebagian besar kasus hanya berupa
hyperkeratosis (penebalan lapisan keratin) akibat iritasi kronis. Pada keadaan lain tampak
displasi epitel, dan lesi ini dianggap prekanker. Oleh karena itu, leukoplakia menetap harus
dibiopsi.7
Tipe Histopatologi
Beberapa tipe karsinoma sel skuamosa pada tahap tertentu tidak ditemukan
diferensiasi pada sel-sel, sehingga tidak mudah untuk membedakannya dengan sel normal.
Secara histopatologi, karsinoma sel skuamosa dibagai menjadi berdiferensiasi baik,
diferensiasi sedang, dan diferensiasi buruk.1,2
Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, ditandai oleh sel-selnya sebagian besar
masih mirip dengan sel normal. Mutiara epitel ditemukan pada beberapa kasus, yang
memperlihatkan pembentukan butir keratohialin dalam sitoplasma yang terdapat tepat di
bawah permukaan epitel. Massa keratohialin ini bergabung membentuk kumpulan keratin
yang dikenal sebagai mutiara keratin. Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang,
tampak adanya variasi dalam ukuran sel-selnya, ukuran inti sel, hiperkromatik serta aktivitas
mitosisnya lebih banyak. Sedangkan pada karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk,
tampak ketidakteraturan sel dan cenderung memperlihatkan gambaran anaplasia yang sulit
untuk dikenali. Sel kanker tumbuh ke segala arah, menginfiltrasi jaringan ikat di bawahnya,
lapisan basal tidak terlihat dan sering menghilang.1,2,5

Gambar 2.
Gambaran
histopatologis
karsinoma sel

skuamosa
A. Tumor berdiferensiasi baik
B. Tumor berdiferensiasi sedang
C. Tumor berdiferensiasi buruk

Karsinoma sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis, dan penyebaran

metastasis regional berhubungan dengan kedalaman invasi dari sel kanker itu sendiri. Lesi
karsinoma sel skuamosa dapat menembus sampai Clark tingkat IV atau V dan disertai dengan
20% tingkat metastasis regional. 1,2
Klasifikasi dan Staging
a. Klasifikasi Squamous cell carcinoma
Secara klinis Squamous Cell Carcinoma dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:2,5,8
1. Squamous Cell Carcinoma insitu (Bowen Carsinoma)
Squamous Cell Carcinoma ini terbatas pada epidermis dan terjadi pada
berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi
keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenic keratosis, kornu kutanea, penyakit
bowen, dan eritroplasia queyrat. Squamous Cell Carcinoma insitu dapat menetap
8

di epidermis dalam jangka waku yang lama dan tidak dapat diprediksi. Dapat
menembus lapisan basal hingga ke dermis dan selanjutnya akan bermetastasis
melalui KGB regional.6,7
2. Squamous Cell Carcinoma invasif
Squamous Cell Carcinoma invasif dapat berkembang dari Squamous Cell
Carcinoma in situ dan dapat juga dari kulit normal. Squamous Cell Carcinoma
invasive baik yang muncul dari Squamous Cell Carcinoma in situ, lesi
premalignant atau kulit normal, biasanya adalah berupa nodul kecil dengan batas
yang tidak jelas, berwarna sewarna dengan kulit atau sedikit eritem.
Permukaannya mula-mula lembut, tetapi lama kelamaan berkembang menjadi
verukosa atau papilomatosa. Ulserasi biasanya muncul pada bagian tengah dari
tumor, dapat terjadi cepat atau lambat, sering sebelum tumor berdiameter 1-2 cm.
Permukaan tumor mungkin granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir
ulkus biasanya meninggi dan mengeras serta dapat dijumpai krusta.
Grading keganasan histopatologis karsinoma sel skuamosa menurut Borders
berdasarkan perbandingan sel-sel yang berdiferensiasi baik dan atipik, yaitu:2,5,8
i.

Gx : Grading diferensiasi tidak dapat diperiksa

ii.

G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well differentiated)

iii.

G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 %

iv.

G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 50 % (poor differentiated)

v.

G4 : berdiferensiasi baik kurang dari 25 % (undifferentiated)

Urutan kecepatan invasif dan metastasis karsinoma sel skuamosa adalah sebagai berikut:
1. tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30%
2. tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus
fistula): 25%
9

3. Aktinik keratosis : 2%
Stadium Klinis
Stadium klinis pada SCC ditentukan stadium TNM berdasarkan AJCC, modifikasi
2008. SCC dapat dibagi menjadi 4 stadium yaitu :9
1. Stadium I ( T1 N0 M0)
2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0)
3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0)
4. Stadium IVA ( Tany Nany M1)
Dengan kriteria :
T

T1 : Ukuran tumor 2 cm pada dimensi terbesar

T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar
T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar
T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam (contoh : kartilago, otot,
atau tulang)

N0 : Tidak ada metastasis KGB regional

N1 : Terdapat metastasis KGB regional

M1 : Metastasi jauh

Diagnosis
a. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn, riwayat
transplantasi organ, konsumsi obat-obatan immunosupresif, HIV, dan sebagainya.
Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi yang
sebelumnya ada.2

10

Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada pasien kulit
putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga merupakan
faktor risiko.2
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph
nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk/morfologi tumor
primer, pada tahap awal Squamous Cell Carcinoma akan terlihat berupa papul atau nodul
yang kemerahan dan nyeri. Biasanya nodul atau papul ini di lapisi oleh lapisan
hyperkeratosis, lesi ini berkembang dalam waktu bulanan dan semakin nyeri. pada tahap
lanjut akan berbentuk fungating bentukan seperti bunga kol (cauliflower). Selain itu
perlu diperhatikan adanya ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi penting
untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi
metastasis. Pada beberapa kasus, terutama lesi di kaki dan kulit kepala, maka gambaran
SCC ini akan terlihat berupa ulserasi tanpa didahului nodul atau pembengkakan lainnya2
Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan pemeriksaan
kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dan sebagainya3

.Gambar 3. Gambaran solar keratosis dan squamous cell ca

11

Gambar 4. Karsinoma Sel Skuamosa

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

penunjang

terutama

ditujukan

untuk

mengetahui

diagnosis

histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya metastasis

jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan kemungkinan
melakukan coumpound resection.2
Pada pemeriksaan biopsi dan histopatologis, biopsy insisional sebaiknya dihindari.
Biopsi untuk lesi yang lebih besar adalah dengan punch atau shaved biopsy, dengan
catatan harus mendapatkan specimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup.
Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi
yang kecil (<2cm) dan dengan surgical safety margin minimal 1cm.2
12

Gambar 5. Sel kulit normal dan sel karsinoma sel skuamosa

Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misalnya foto
tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh Squamous Cell
Carcinoma, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto
toraks dan USG Hepar untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.2
Penatalaksanaan
Tindakan terapi untuk Squamous Cell Carcinoma tergantung dari lokasi anatomi,
besar, kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histology, ada tidaknya KGB regional yang
membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan
kemampuan ahli bedah.2
Modalitas terapi yang utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan surgical
safety margin yang adekuat (1cm atau lebih). Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit
primer, skin grafting (partial or full, advancement flap, interpolation flap. Untuk defek yang
besar dapat dilakukan rekontruksi dengan distant flap atau free vascularized graft.2
Untuk lesi di daerah sulit, seperti pad acanthus, nasolabial, pre-orbital, periauricular,
dianjurkan untuk dilakukan Mosh Micrographic Surgery, dan bila tidak mungkin dilakukan
eksisi luas dan rekontruksi. SCC dengan infiltrasi/ invasi jaringan sekitar ( tulang, kartilago,
dan lain-lain) dapat dilakukan compound exicision & reconstruction, dan atau pemberian
radioterapi (jika margin + atau sempit).2
Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi sentinel node
inguinal ( KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan diseksi inguinal
13

superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada SCC yang besar/ inoperabel
dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatum) atau radioterapi atau diberikan secara
concomitant.4

Prognosis
Penentuan potensi biologis dari SCC dan risiko terjadinya metastasis dapat diprediksi dari
7 kategori indikator. Indikator-indikator tersebut adalah : 2
a. Staging T, N, M
b. Metastasis local yang menyebar melalui sirkulasi limfe atau persarafan tidak dicakup oleh
sistem yang ada dan biasanya berhubungan dengan tumor yang rekuren atau persisten
c. SCC lokal yang rekuren dan atau persisten dan atau pengobatan yang tidak adekuat.
e. Lokasi anatomis terjadinya lesi primer.
f. Peningkatan SCC dari faktor etiologi selain paparan sinar matahari.
g. Faktor dari pasien ( immunosupresi dan dan komorbid dari kulit yang berhubungan).

Tabel 1.2 Prognosis berdasarkan T6

T Stage

5 year disease free survival of

treated primary SCC

T1

95-99%

T2

85-60%

T3

60-75%

T4

<40%

14

Tabel 1.3 Prognosis berdasarkan N6

No of nodes involved
1

5 year survival
49%

30%

>3

13%

ECE

23%

Absent
Present 47%
Sekali pasien SCC mengalami metastase hematogen maka tidak dapat disembuhkan.

Daftar Pustaka
1. Manuaba IBTW. Karsinoma Sel Skuamosa. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid
PERABOI 2010. Jakarta : Sagung Seto. 2010.
2. Manuaba IBTW. Kanker kulit. Bedah Onkologi Diagnosis Dan Terapi. Jakarta :
Sagung Seto.2009.151-179
3. Bisono, Perdanakusuma David. 2010. Kulit. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. edisi 3.
EGC. Jakarta. Hal 395-396.

15

4. ACN Working Party on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer. Basal cell
Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma and Related Keratinocyte Dysplasias-A Guide
to Clinical Management in Australia.
5. Anadolu Rana, Patel R. Asha, Patel S.Shalu . Squamous Cell Carcinoma of the Skin.
Skin Cancer.2008 .86-109
6. Hochhausser Daniel, Tobias Jeffrey. Cancer and its Management.2010. 397-399
7. Bonenkamp J.J. Squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma of the skin.
Textbook of Surgical Onkology. North and south Amerika.
8. Monroe Marcus. Head and neck Cutaneous Squamous Cell Carsinoma. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#showall . Accessed at
January 30, 2013
9. Australia cancer council. A Sumarry of Management in clinical Practical Basal cell
and Squamous cell Carcinoma. (Accessed at www.cancer.org.au 30 januari 2013)

16