PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendaftaran Baru

Rangkap
3
Formulir
Jamsostek
1a

Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

KOLOM JAMSOSTEK

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek?

Belum

Sudah
NPP:

Bila sudah mohon lengkapi Nomor KPJ anda:

Nomor KPJ:
Nama Perusahaan:*
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor Induk Karyawan:
Nama Unit Kerja:*
Nama Lengkap Tenaga Kerja:*
(sesuai identitas diri)

Nama Depan*

Nama Tengah

Nama Belakang

Gelar

Tempat/Tanggal Lahir:*

/
tgl

Jenis Kelamin:*

Laki-laki

Golongan Darah:

Identitas Diri:*

KTP

Paspor

bulan

Perempuan

Status Pernikahan:*

Kewarganegaraan:

AB

tahun
Belum menikah

Menikah

Diisi khusus untuk warga negara asing

Nomor Identitas Diri:*

berlaku s/d:*
tgl

bulan

tahun

NPWP:
Nama Ibu Kandung:*
Alamat Lengkap:*
(sesuai identitas diri)

Kota*

Kode Pos*

Kota*

Kode Pos*

Alamat Surat Menyurat:*

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor:

Ext:

No. HP:
Email address:
Surat Menyurat ke:*

Alamat Surat Menyurat

Alamat email

(Pilih salah satu)

Rekening Bank yang dimiliki:

Kode Bank:

Nama Bank:
Cabang:
Nomor Rekening Bank:
Atas Nama:
BAGIAN II: SUSUNAN KELUARGA
No

Hubungan

Nomor KPJ

Nama Anggota Keluarga

Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Gol Darah

Keterangan

Urut

Keluarga

(diisi bila ada)

(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

(tgl/bulan/tahun)

(L/P)

(O, A, B, AB)

(hanya untuk perubahan data)

Isteri/Suami

Anak

Anak

Anak

Cerai

Meninggal Dunia

Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah

BAGIAN III: FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program JPK)
No

Fasilitas Kesehatan

Urut
1

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi

Rumah Bersalin

Nama dan alamat fasilitas kesehatan

Kode PPK:

(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)

Keterangan

20

* Wajib diisi
- Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda, bisa dicantumkan di lembar terpisah.
- Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga maupun perubahan fasilitas kesehatan,
dengan hanya mengisi kolom nama dan KPJ serta kolom perubahan yang dikehendaki
(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja)
Jabatan :

Rangkap
3

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP

Formulir
Jamsostek
1b

Nama Perusahaan

Sejak :

bulan

tahun

Nama Unit Kerja

Halaman :

NO

Nomor Induk Karyawan

(NIK)

Nomor KPJ

Nama Tenaga Kerja

Upah bulan lalu

(Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah seluruhnya

dari :

Keterangan

,
Kota

Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan

Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada PT. Jamsostek (Persero) dalam bentuk media elektronik (softcopy)

20

Tanggal dan Bulan

Jabatan

Formulir
Jamsostek
2

REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

Rangkap
4

BAGIAN I - Perusahaan
1. Perusahaan

No. Pendaftaran (NPP) :

PT. STARLINK INDONESIA

KK 011723

2. Iuran untuk bulan/tahun :

3. Iuran disetor melalui :
x

Bank MANDIRI
Kantor Jamsostek

BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JK)

Peserta

Uraian
A.
B.
C.
D.
E.

Tenaga Kerja

Bulan lalu
Penambahan tenaga kerja (F1a)
Pengurangan tenaga kerja ( F1b)
Perubahan Upah
Jumlah (A + B - C + D)

Upah (Rp)
242
8
2

310,970,000.00
10,280,000.00
2,570,000.00

248

318,680,000.00

BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JPK) *)

Uraian
A.
B.
C.
D.
E.

TKL

Bulan lalu
Penambahan tenaga kerja (F1a)
Pengurangan tenaga kerja ( F1b)
Perubahan Upah
Jumlah (A + B - C + D)

11

Peserta
TKKel
Kel

Upah (Rp) *)
TTG

171

TKL

TKKel

11,000,000.00

171,000,000.00
1,000,000.00

11,000,000.00

170,000,000.00

BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini

Program
(1)
A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B. Jaminan Hari Tua (JHT)
C. Jaminan Kematian (JK)
D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

Tarif
(2)
0.89%
5.7%
0.3%
3.0%
6.0%

Jumlah Upah (Rp)

(3)
318,680,000.00
318,680,000.00
318,680,000.00
11,000,000.00
170,000,000.00

Jumlah Iuran (Rp)

(4) = (2) x (3)
2,836,252.00
18,164,760.00
956,040.00
330,000.00
10,200,000.00
32,487,052.00

E. Jumlah (A+B+C+D)

BAGIAN V - Kekurangan/Kelebihan **) iuran untuk bulan : ......... Tahun ..........

Uraian

Jumlah Iuran (Rp)

A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

B. Jaminan Hari Tua (JHT)
C. Jaminan Kematian (JK)
D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
E. Jumlah (A+B+C+D)
BAGIAN VI - Denda Iuran
Jumlah Denda Iuran
BAGIAN VII - Jumlah seluruhnya
Jumlah seluruhnya ( IV + V + VI )

SEO YONG KEO

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

32,487,052.00

Direktur
Jabatan

Tanggal

Keterangan :
1. TKL = Lajang TK Kel = berkeluarga
2. *) Upah diatas Rp. 1 Juta dihitung Rp. 1 juta
**) Coret yang tidak perlu
3. Bagian III di isi jika mengikuti Program JPK
4. Formulir Jamsostek 2 wajib diisi setiap bulan dan diserahkan kepada PT. Jamsostek (Persero) bersamaan
dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan :
a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerja
b. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerja
c. Formulir Jamsostek 2a bila terjadi perubahan upah dan jumlah tenaga kerja

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP

Formulir
Jamsostek
2a

Nama Perusahaan

Nama Unit Kerja

Periode Laporan

bulan

Nomor KPJ

Nomor Induk Karyawan

(NIK)

Nama Tenaga Kerja

Tgl Lahir
(tgl/bulan/tahun)

Data Upah
(Rp.)

Jumlah seluruhnya

Iuran JKK
(Rp.)

Iuran JK
(Rp.)

Iuran JPK
(Rp.)

Iuran JHT TK
(Rp.)

tahun

Iuran JHT
Perusahaan (Rp.)

Total Iuran
(Rp.)

Keterangan :
1. Isian formulir ini dapat disampaikan kepada PT. Jamsostek (Persero) dalam bentuk media elektronik (softcopy) ataupun hasil cetakan dari
sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan format yang sama.
2. Untuk iuran lanjutan hanya diisi untuk:
1. Tenaga kerja peserta baru
2. Tenaga kerja yang mengalami perubahan upah dan penambahan program

###

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan)

Jabatan :