SEKTOR PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN

JABATAN PELAJARAN NEGERI PERAK

BORANG PENCALONAN PENGAWAS PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA 2013
NAMA
SEKOLAH

KOD SEKOLAH

ALAMAT
SEKOLAH

NO. TELEFON
PENGAWAS

Bil

Tarikh Peperiksaan : 06 November 2013 - 05 Disember 2013

Maklumat Peribadi

Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :
1

Alamat Rumah : .
No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

Alamat Rumah : .
No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

Tim. Ketua Pengawas

Pengawas

Ketua Pengawas

Tim. Ketua Pengawas

Pengawas

Ya / Tidak

Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :
3

Ketua Pengawas

Ya / Tidak

Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :
2

Pengalaman Petugas SPM

Jawatan
Tahun

Alamat Rumah : .
No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

Ketua Pengawas

Tim. Ketua Pengawas

Pengawas

Pengawas
**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

Ya / Tidak

PENGAWAS
Bil

Tarikh Peperiksaan : 06 November 2013 - 05 Disember 2013

Pengalaman Petugas SPM
Jawatan
Tahun

Maklumat Peribadi
Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :

Alamat Rumah : .
No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

Ya / Tidak

Alamat Rumah : .
No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

No. Tel. Rumah : ..

No. Tel. Bimbit :

Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

**potong yang tidak berkenaan

Ketua Pengawas

Tim. Ketua Pengawas

Pengawas

Ya / Tidak

Tarikh:
Tandatangan Guru Besar
dan Cap

Tim. Ketua Pengawas

Ya / Tidak

Alamat Rumah : .

**Kebolehan Berbahasa Isyarat :

Ketua Pengawas

Pengawas

Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :
6

Tim. Ketua Pengawas

Pengawas

Nama : .
( Sila nyatakan gelaran : Tn./Pn./En./Cik.)
No KP :
5

Ketua Pengawas

Lampiran B

SEKTOR PENGURUSAN PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN

JABATAN PELAJARAN NEGERI PERAK
BORANG MAKLUMAT PENGENDALIAN PEPERIKSAAN AWAM
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA 2011
NAMA SEKOLAH

KOD SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH

NO. TELEFON

A. MAKLUMAT TEMPAT PEPERIKSAAN:

Kemudahan Yang Disediakan
Jenis

Kapasiti
(Calon)

Bilangan

Bilangan Calon Mengikut Jenis Tempat Yang Disediakan

Pusat 1

Dewan
Bilik Darjah Dijadikan Dewan
Bilik Darjah Biasa

B. JUMLAH PENCALONAN PETUGAS PEPERIKSAAN:

No.Pusat

Bilangan
Calon

Jumlah Pencalonan Petugas

Ketua Pengawas

Pengawas

Pengemas Bilik

JUMLAH

aaaa/borangmaklumatSPM/2011

Pusat 2

Pusat 3