Borang Portofolio 1

Nama Peserta: dr. Yudhistira Herlambang

Nama Wahana: RSUD Bangkinang
Topik: Kegawatdaruratan
Tanggal (kasus): 25
Februari
2015 Nn F (16
Nama Pasien:
th)
Tanggal Presentasi:
Maret 2015

No. RM 011184
Nama Pendamping: dr. Nur Aisyah

Tempat Presentasi: RSUD Bangkinang

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Pustaka
Diagnostik

Neonatus

Bayi

Keterampilan

Penyegaran

Manajemen

Anak

Tinjauan

Masalah

Remaja

Dewasa

Istimewa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Wanita, 16 tahun, post KLL, cedera kepala ringan

dengan amnesia retrograde
Tujuan: menangani pasien cedera kepala, menyikapi kemungkinan
perburukan
Bahan
bahasan:

Tinjauan
Pustaka

Cara
membahas:
Data
pasien:

Diskusi
Nama: Nn. F

Nama klinik: IGD

RSUD Bangkinang

Telp:

Riset

Audit

Kasus

Presentasi
dan diskusi

Email

Pos

Nomor Registrasi: 011184

Terdaftar sejak: 25 Februari 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Cedera kepala ringan dengan amnesia
retrograde, keadaan umum dan kesadaran baik. Os datang ke IGD diantar
oleh tetangganya setelah ditemukan di jalan tidak sadarkan diri di pinggir
jalan
2. Riwayat Pengobatan: belum diberikan terapi sebelumnya
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: tidak ada keluhan serupa

4. Riwayat keluarga: 5. Riwayat pekerjaan: Pelajar

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) :

os tinggal di rumah sendiri bersama kedua orangtuanya dan masih

menduduki bangku SMP
7. Riwayat imunisasi : tidak diketahui
Daftar Pustaka:
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2012. Advanced

Trauma Life Support : Student Course Manual, 9 th edition

2.
Hasil Pembelajaran:
1. Pemeriksaan dan penanganan awal pada pasien kecelakaan

2. Diagnosis cedera kepala

3. Prinsip penanganan lanjutan pada pasien cedera kepala

1. Subyektif:
Keluhan Utama : post KLL 1 jam yang lalu
RPS :Os datang ke IGD diantar oleh tetangganya setelah ditemukan di jalan
tidak sadarkan diri di pinggir jalan. Os sekitar 1 jam sebelumnya berjalan
kaki di pinggir jalan dan tidak mengingat kejadian kecelakaan seperti apa,
dan ketika terbangun sudah di rumah. Pusing (-), muntah (-), kejang (-),
kelemahan anggota gerak (-), keluar darah dari hidung (+).
RPD/Riw. Pengobatan : riw. Kecelakaan serupa (-), riw. alergi (-)
2. Objektif:
Primary Survey
Airway : Tidak ada suara tambahan, obstruksi (-) = clear
Breathing : simetris, RR 20x/menit, sonor (+/+), suara dasar vesikuler (+/
+), suara tambahan (-/-)
Circulation : Nadi 72x/menit, kuat, reguler, sianosis (-), akral hangat,
tekanan darah 130/90 mmHg
Disability : Compos mentis, GCS E4V5M6, Refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Secondary survey
Kepala : Jejas (+) yakni VL di palpebra inferior (S) panjang 1,5 cm, epistaxis
anterior aktif (sedikit), crepitasi os nasal (-), nyeri tekan (+), hematom di
labium superior
Leher : jejas (-), nyeri tekan (-)
Thorax : jejas (-), simetris, nyeri tekan (-), sonor (+/+), suara dasar
vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen : jejas (-), datar, peristaltik (+), timpani (+), supel, nyeri tekan (-)
Muskuloskeletal : tampak VE pada cruris (D), nyeri (+)
Status neurologis : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), G
(B/B/B/B), K (5/5/5/5), RF (+2/+2/+2/+2), RP (-/-/-/-)

3. Assessment (penalaran klinis):

Pada pasien ini ditemukan gejala lethargis, mata cekung dan cubitan perut
kembali sangat lambat. Maka pada pasien ini mengalami dehidrasi berat.
Terapi untuk dehidrasi berat adalah Rehidrasi Plan yaitu :
Umur
<12 bulan
12bulan 5 tahun

30ml/kgBB
selama
1 jam
30 menit

70ml/kgBB
selama
5 jam
2 jam 30 menit

Berdasarkan keparahan, cedera kepala dibagi menjadi 3, yakni :

1. Ringan : GCS 13-15
2. Sedang : GCS 9-12
3. Berat : GCS 3-8
Berdasarkan morfologi, cedera kepala dibagi menjadi 2, yakni :
1. Fraktur os cranium :
a. Calvaria cranii : linear/stelata, depressed/nondepressed, open/closed
b. Basis cranii : dengan/tanpa kebocoran CSF, dengan/tanpa parese N.
VII
2. Lesi Intrakranial :
a. Fokal : epidural, subdural, intracerebral
b. Difus : concussion, multiple contusions, cedera hipoksik/iskemik,
cedera aksonal
Pada pasien ini didapatkan GCS 15 dengan amnesia retrograde dan
kehilangan kesadaran. Pada pemeriksaan tidak didapatkan krepitasi atau
jejas pada calvaria cranii, kebocoran CSS dan defisit neurologis lainnya
sehingga didiagnosis sebagai cedera kepala ringan atau concussion ringan.
Berdasarkan penyebab dan beratnya cidera, amnesia retrograde tidak
mampu mengingat hal hal yang menyebabkan terjadinya kecelakaan atau
informasi lainnya jauh sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia retrograde
adalah hilangnya ingatan atau bagian dari ingatan sebelum waktu tertentu.
Amnesia jenis ini umumnya berhubungan dengan gegar otak atau kondisi
akut seperti stroke atau perdarahan otak, yang mana penderitanya tidak
bisa mengingat hal hal yang terjadi sebelum terjadinya kecelakaan.

4. Plan:
Diagnosis: Cedera kepala ringan dengan amnesia retrograde
Pengobatan:
-

IVFD Asering 20 tpm

Inj. Piracetam 1 gram/8 jam

Inj. Citicholin 250 mg/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg jika nyeri

Monitor KU, kesadaran, dan keluhan pusing/muntah/kejang

Edukasi : orangtua asien diberikan edukasi bahwa pasien dirawat inap

karena pertimbangan usia pasien, riwayat pingsan dan lupa kejadian
sehingga perlu diobservasi di rumah sakit. Jika dalam 24 jam tidak ada
keluhan dan perburukan, pasien bisa pulang dengan catatan jika muncul
gejala seperti mengantuk berlebihan (sulit membangunkan pasien),
mual/muntah, kejang, perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau
telinga, nyeri kepala hebat, kelemahan atau mati rasa pada lengan atau
tungkai, kebingungan/ perilaku aneh, segera dibawa ke rumah sakit kembali.: