Topik : Suspect Stroke Hemorrhagic

Tanggal (kasus) : 7 Juni 2015

Tanggal Presentasi :

Presenter : dr. Yudhistira Herlambang

Pendamping : dr. Elvina, Sp.S
dr. Deni Sosialita

Tempat presentasi : RSUD Bangkinang

Objektif presentasi :

Diagnostik

Keilmuan

Deskripsi :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan tidak sadarkan diri sejak pukul 3
jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga pasien tidak mengetahui persis bagaimana
kronologisnya hingga keluarga pasien menemukan pasien sudah jatuh tergeletak di kamar
mandi dengan tidak sadarkan diri. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Menurut keluarga pasien, sudah selama tiga hari ini pasien berbicara pelo (tidak
mengetahui kapan persisnya). Menurut keluarga pasien, malam sebelumnya pasien tidak
mengalami muntah ataupun nyeri kepala.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu namun tidak
terkontrol dengan obat. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan
tidak terkontrol dengan obat. Pasien tidak memiliki riwayat stroke, penyakit paru, penyakit
jantung, maupun penyakit sistemik lainnya.

Tujuan : Diagnosis Kasus

Bahan bahasan : Kasus
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi
Data Pasien :
Nama : Tn. I
Datang ke UGD RSUD Bangkinang pada tanggal 7 Juni 2015
Data utama untuk diskusi

No. Registrasi : 118233

Diagnosis :
Riwayat
Pengobatan

Suspect Stroke Hemorrhagic

Belum pernah berobat sebelumnya untuk sakit ini

Riwayat
Kesehatan

Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya ataupun menggunakan

obat-obatan jangka lama

Riwayat Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, maupun
penyakit lainnya di dalam keluarga
Riwayat
Pasien tidak bekerja
Pekerjaan
Lain-lain
Status Present
-

Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Nadi
Respirasi
Suhu
Tekanan darah
Status gizi

: Tampak sakit sedang

: Sopor
: (06.30) E2V2M4
: 90 x/menit, reguler, isi penuh.
: 22 x/menit, reguler
: 36,5 C
: 209/149 mmHg
: Cukup

Status Generalis
Kelainan mukosa kulit /subkutan yang menyeluruh
- Eritema makulopapular
: (-)
- Pucat
: (-)
- Sianosis
: (-)
- Ikterus
: (-)
- Perdarahan
: (-)
- Oedem tungkai
: (+)
- Turgor
: Cukup
- Lemak bawah kulit
: Cukup
- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)
KEPALA
- Bentuk
: Bulat, simetris
- Rambut
: Hitam, tebal, tidak mudah dicabut
- Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik,
kornea jernih
- Telinga
: Bentuk normal, simetris, liang sempit, serumen
(-/-), pus (-/-)
- Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan
cuping hidung (-), sekret (-)
- Mulut
: Bibir basah, lidah kotor (-)
tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
LEHER

Bentuk
Trakhea
KGB
JVP

: Simetris
: Di tengah
: Tidak membesar
: Tidak meningkat

THORAKS
-

Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi substernal (-), spider nevi
(-)

PARU
-

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi
: fremitus taktil kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi
: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra
- Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)
ABDOMEN
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
teraba.
- Perkusi

: Datar, simetris
: Bising usus normal.
: Supel, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak
: Timpani

GENITALIA EXTERNA
- Kelamin
: Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
-

Superior
Inferior
ikterik (-)

: Edema (-/-), Sianosis (-), ikterik (-)

: Edema (-/-), Pitting Edema (-/-), Sianosis (-),

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
1. Kaku kuduk

: tidak terdapat tahanan

2. Brudzinki I

: -/-

3. Brudzinki II

:-

4. Kernig

: -/-

Nervus Kranial
1. Nervus I (N. Olfaktorius)
Sulit diperiksa
2. Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, N. Trokhlearis, N.
Abduscens)
Sikap bola mata

: simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enophtalmus

: -/-

Diplopia

: -/-

Deviasi konjugae

: -/-

Pergerakan bola mata : baik

Pupil

: bulat, ukuran 3-5 mm, isokor, letak di

tengah, tepi rata

Refleks cahaya

: RCL +/+ RCTL +/+

3. Nervus V (N. Trigeminus)

MOTORIK
Membuka dan menutup mulut

: baik

Gerakan rahang

: baik

Menggigit

: baik

SENSIBILITAS
Rasa nyeri

: baik

Rasa suhu

: tidak dilakukan

Rasa raba

: baik

4. Nervus VII (N. Fasialis)

Angkat alis
daripada kiri

: kanan lebih baik

Kerut dahi

: kanan lebih baik

daripada kiri
Menyeringai

: sulcus nasolabialis

mendatar di sebelah kiri

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: tidak dilakukan

5. Nervus IX, X (N. Glosofaringeus, N. Vagus)

Arkus faring

: simetris

Palatum molle

: intak

Uvula

: tidak ada kelainan

Refleks Okulokardiak

: tidak dilakukan

Refleks Sinus Karotikus

: tidak dilakukan

Refleks Faring

: baik

6. Nervus XI (N. Aksesorius)

Menoleh

: baik

Angkat bahu

: baik

7. Nervus XII (N. Hipoglossus)

Sikap lidah dalam mulut

: tremor (-) atrofi (-)

Julur lidah

: lidah deviasi ke kiri

Motorik
1. Derajat Kekuatan Otot
Lengan

Tungkai

Kanan
5
5
5
5
5
5
5
5

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Tangan
Jari

Kiri
2
2
2
2
2
2
2
2

2. Tonus otot
Lengan

Fleksor

Kanan
Normotoni

Kiri
Normotoni

Ekstensor
Fleksor
Ekstensor

Tungkai

Normotoni
Normotoni
Normotoni

Normotoni
Normotoni
Normotoni

3. Trofi otot
Lengan

Fleksor
Ekstensor
Tungkai
Fleksor
Ekstensor
4. Gerakan spontan abnormal
Kejang

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Diskinesia

:-

Fasikulasi

:-

Refleks
1. Refleks Fisiologis
R. Biceps

: ++/+

R. Triceps

: ++/+

R. KPR

: ++/+

R. APR

: ++/+

2. Refleks Patologis
R. Babinsky

: -/-

R. Chaddock : -/R. Oppenheim : -/R. Gordon

: -/-

R. Schaeffer

: -/-

Klonus lutut

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Sensibilitas
Rasa raba

: baik

Rasa nyeri

: baik

Kanan
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi

Kiri
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi

Rasa suhu

: tidak dilakukan

Vegetatif
Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Fungsi Luhur
Memori

: baik

Bahasa

: disartria

Afek dan emosi

: baik

Visuospatial

: tidak dilakukan

Tanda Regresi
Tidak dilakukan
LABORATORIUM (Tgl: 5 Maret 2015 )
Darah Lengkap
Hemoglobin
: 11,5 gr%
Leukosit
: 12.000 /mm3
Trombosit
: 259.000/mm3
Hematokrit
: 32,3%
Analisa Lemak
Cholesterol Total : 212 mg/dl
Fungsi Hepar
SGOT
SGPT

: 14 U/L
: 12 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin

: 51 mg/dl
: 1,3 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 447 mg/dl

Diagnosis

Diagnosa Klinis
: hemiparese sinistra, parese N.VII central
sinistra, parese N.XII central sinistra
Diagnosa Topis
: korteks serebri hemispher dextra
Diagnosa Etiologis : susp. Stroke hemorrhagic
Based on:
1. Skor Stroke Gadjah Mada

Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (-)
Refleks Babinsky (-)
Kesan : stroke perdarahan intraserebral
2. Siriraj Score
(2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x149) (3x1) 12
= 2,4
Kesan : >1 = stroke hemorrhagic
Terapi

Non medikamentosa
-

Rawat ICU
Tirah baring
Oksigen 3 LPM
Pemasangan kateter

Medikamentosa
-

IVFD RL 20 tpm
Inj. Nicardipine 5cc/jam IV Syringe Pump
Inj. Asam tranexamat 1 gr/6 jam IV
Inj. Citicholine 500 mg/12 jam IV
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam IV
Drip Manitol 100 cc/6 jam IV
Novorapid SC 60 IU/hari