Borang PSB / 2009 ( Revised )

PERSATUAN BOLASEPAK SARAWAK

(FOOTBALL ASSOCIATION OF SARAWAK )

Affiliated Football Association of Malaysia
d/a Stadium Sarawak,
Jalan Stadium, Petrajaya
93050, Kuching, Sarawak.

Tel No
Fax No
No. Telex

: 082 442343 / 444423

: 085 - 428 281
: 70067 MSNSAR

PERMOHONAN PENGADIL UNTUK PENDAFTARAN TAHUNAN

Hendaklah dikembalikan ke FAS dalam 2 salinan dan 1 salinan di simpan oleh PB Bahagian

SETIAUSAHA AGUNG
Persatuan Bolasepak Sarawak.
1.
2.

Gambar

Saya memohon untuk menjadi Pengadil Negeri untuk tahun .................

Butir butir diri saya adalah seperti berikut :a. Nama Penuh

: ...............................................................................................................
b. Tarikh lahir

:............................................. K.P

No. : ................................................
c. Tarikh menjadi Pengadil
i) Kebangsaan

Kelas I ...............

Tahun ................

FAM Sijil

Kelas II ...............

Tahun ................

FAM Sijil

No. ..................
Kelas III ...............

Tahun ................

FAM Sijil

No. ..................

No. ..................
ii) Negeri
Sijil No. ..................

Kelas I ...............

Tahun ................

PBS

Kelas II ...............

Tahun ................

PBS Sijil

No. ..................
Kelas III ...............

Tahun ................

PBS Sijil

No. ..................
d. Alamat Pejabat
: ..........................................................................................................................
....
....................................................................................................
...........................
....................................................................................................
...........................
e. Alamat Rumah
: ..........................................................................................................................
....
....................................................................................................
...........................
....................................................................................................
...........................

Borang PSB / 2009 ( Revised )

f.

No Telefon : Pejabat : ......................................... Rumah : ........................................

Bimbit : ......................................

3. Jika di daftarkan, surat menyurat hendaklah dihantar ke alamat * pejabat / rumah .

4. Butir-butir perlawanan yang telah saya mengadili daripada 1 hb Januari hingga hari ini saya
nyatakan di muka sebelah.
Tarikh : ............................................
Tandatangan : .......................................................
MUSTAHAK : * Sila potong yang tidak berkenaan dengan tepat
Kepada :-

Setiausaha Agung,
Persatuan Bolasepak Sarawak,
d/a Stadium Sarawak, Jalan Stadium, Petrajaya,
93050, Kuching, SARAWAK

1. Saya majukan permohonan Pengadil Persatuan saya untuk tindakan tuan.

2. Saya akui butir-butir pengadilan di muka sebelah adalah benar