BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( P

NO
1
2
3
4

5
6

7
8
9
11
12
13
14
15
16

17
18
19

NO
20
21
22
23
24

25
26
27

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan, Brosur,
filyer, papan pemberitahuan, poster.
Brosur, Flyer, papan pemberitahuan, poster
SK. Kepala Puskesmas dan Spo menjalin Komunikasi dengan
masyarakat
Kerangka Acuan Survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasilhasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas apakah dalam penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,serta visi,
misi .tupoksi puskesmas
SPO ttg cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
SPO ttg pengembangan pelayanan
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
di Puskesmas
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil-hasil yg
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapar penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
serta visi misi tupoksi puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi.dan lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
SK Kepla Puskesmas dan Monitoring bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring
Revisi rencana ,program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
SK Kepala Puskesmas ttg pemberian informasi kepada masyarakat,
lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
Puskesmas.SPO pemyampaian informasi
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat. Sasaran program, lintas program, lintas sektor
Hasil evaluasi ttg akses thdp petugas yg melayani program dan
akses terhadap puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan

28
29
30

31
32
33
34

35

NO
36

37

38

39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan

Bukti pelayanan Komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat, sasaran program,
pasien untuk berkomunikasi dgn Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program
Jadual Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
Hasil Evaluasi tehadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadua
SK Kepala Puskesmas dan SPO Koordinasi dan Integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
kegiatan.SPO,Formulir yg digunakan dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas,.Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dlm dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yg potensial
terjadi dlm proses penyelenggaraan pelayanan, Hasil kajian dan
tindak lanjut thd masalah-masalah potensial terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan
SPO ttg monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg pemberian Informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas
Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuaibkebutuhan dan
konsisten
Bukti- bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas
SPO ttg konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan
dengan kepala puskesmas
SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan pelayanan SPO
ttg tertib administratif pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan
media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan /umpan balik
SK Kepala Puskesmas ttg penilaian kinerja puskesmas kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja, dan hasil
penilaian kinerja
Hasil Analisispenilaian kinerja
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
RUK disusun berdasar penilaian kinerja
SK Kepala Puskesmas ttg pengumpulan data kinerja
Pedoman/Kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yg jelas

NO
54
55

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SPO penilaian kinerja, SPO kaji banding. Rencana kajibanding , instrumen
kajibanding, laporan kajibanding
Laporan tindal lanjut perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
pellaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding.

NAN PUSKESMAS ( PPP )

MADISING NA MARIO

MADISING NA MARIO

MADISING NA MARIO

BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15

16

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
puskesmas
SPO Komunikasi dan Koordinasi
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi ,kepala puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan
kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg
update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi, ( STTPL )
sertifikat pelatihan
Kebijakan ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yg
selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil penelitian
SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi
kepala puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

17
18
19
20

NO
21
22

23
24
25
26

27
28
29
30
31
32

33

SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas
SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Kebijakan SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi,misi,
tujuan ,tata nilai puskesmas
SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung
jawab program dlm pelaksanaaan tugas dan tangung jawab.Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan
SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
Strukturnorganisasi tisp porgrsm
SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan
Uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
Kerangka acuan SPO instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
jawab program dan penanggung jawab pelayanan
SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung
jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

34
35
36
37
38
39
40
41
42

NO

SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,
pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas
SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
panduan penyususnan pedoman,panduan,kerangka acuan dan SPO
SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
SPO Komunikasi internal

DOKUMEN DI PUSKESMAS

43

Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal

44

Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal

45

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko
analisis risiko pencegahan risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg penilaian kinerja oleh Kepala
puskesmas dan penanggung jawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja
Panduan pentahapan pencapaian kinerja yg ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
SPO monitoring kinerja, Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

46
47

48
49
50
51
52
53

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68

NO

SK Kepala Puskesmas dan panduan anggaran yang melibatkan

penanggung jawab program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran
Panduan Pembukuan Anggaran
Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi

DOKUMEN DI PUSKESMAS

69
70

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
puskesmas

71

,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

pasien/pengguna jasa puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna

72

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam

pelaksanaan program pelayanan di puskesmas
Aturan main sesuai dengan visi.misi,tata nilai dan tujuan puskesmas
( cel kesesuaian aturan main )
SK Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga,
SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ke tiga.Instrumen monitoring
dan evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga
Bukti tindak lanjut monitoring
SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Daftar Inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Kebijakan dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja
kebersihan lingkungan
SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

KESMAS ( KMP )
PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SK Wakil Manajemen Mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja, ( pernyataan tertulis,
fhoto )
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajemen
SPO pertemuan tinjauan manajemen .Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan
hasil pelaksanaan tindak lanjut
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu
dan bukti pelaksanaan
Laporan kinerja, analisis data kinerja
SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
Laporan hasi audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

20
21

NO
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SPO tindakan korektif
SPO tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding )
Instrumen kajibanding
Dokumen pelaksanaan kaji banding
Analisis hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

MAS
PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

BAB.IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN ( PPBS )

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
Kerangka acuan,metode instrumen analisis kebutuhan masyarakat
atau sasaran program
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat.kelompok
masyarakat, dan sasaran
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektorla
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan ) pelaksanaan
program
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,tindak lanjut pembahasan
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat
sasaran program, lintas sektor ,dan lintas program
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,dan tindak lanjut terhadap evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
data kepegawaian pelaksanaan program
Bukti pelaksanaan sosialisasi

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

21
22
23
24
25
26
27

NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Bukti pelaksanaan kegiatan program

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO Evaluasi , instrumen evaluasi, pelaksanaan evaluasi , hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program hasil evaluasi ttg metode dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjut
Jadual sosialisasi, daftar hadir, notulen, dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dengan masyarakat
Hasil Evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dokumen perubahan jadual ( jika memang terjadi perubahan )
SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektoral
SPO monitoring dan hasil monitoring
SPO evaluasi , hasil evaluasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan ,rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Surat keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program
Surat keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap

PUSKESMAS
LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

46
47
48
49
50
51
52
53

keluhan masyarakat atau sasaran program

Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan.Bukti pelaksanaan
umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan terget pencapaina
program
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

TASI SASARAN ( PPBS )

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

PUSKESMAS
CEMPAE
LOMPOE

MADISING NA MARIO

BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM / UPAYA PUSKESMAS ( KMPP )

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

DOKUMEN DI PUSKESMAS
SK Persyaratan kompetensi.penanggung jawab program
SK penetapan penanggung jawab program
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan Kompetensi
SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
puskesmas
SPO dan Bukti pelaksaanaan orientasi ( Laporan Pelaksanaan orientasi )
Hasil Evaluasi dan tindakan lanjut thdp pelaksanaan orientasi
Tujuan sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam lerangka
acuan program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evalusai dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
tata nilai
SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
Bukti pelaksanaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan , tahapan, jadual program, dan bukti sosial
SPO Koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor dan lintas program
SPO, dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
Hasil analisis risiko
Rencana pencehagan dan minimalisasi risiko
rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

23
24
25

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Hasil evalusai terhadap upaya pencegahan minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK kepala Puskesmas ttg kewajiban oenanggung jawab program
dan pelaksanaan untuk mempasilitasi peran serta masyarakat

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
SPO pelaksanaan SMD , Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Hasil SMD
SPO Komunikasi dengan masyarakat dan sasaranx.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan yg bersumber
dari swadaya masyarakat/ swasta
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
RPK Puskesmas , dengan kejelasan kegiatan tiap program
RUK dan RPK
Kerangka acuan program
Jadual kegiatan program
SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis
RPK Puskesmas
Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan sulan masyarakat atau
sasaran
Hasil monitoring
SPO monitoring dan jadual dan pelaksanaan monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan ,rekomendasi
hasil pembahasan
Hasil penyesuaian rencana
SPO perubahan rencana kegiatan program
Dokumen hasil monitoring

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

NO
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Dokumen uraian tugas penanggung jawab
Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas
Isi dokumen uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Hasi monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil Monitoring
Bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas ttg kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan kajian ulang
Uraian tugas yang di revisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk setiap program puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk setiap program puskesmas
Kerangka acuan program memuat lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg Mekanisme dan Koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evalusi , rencana tindak lanjut ,dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
SK Kepla Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
SPO pengendalian dokumen ekstrenal dan pelaksanaan pengendalian

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

NO

SPO dan Bukti penyimpanan dan Pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan program
SK Kepal Puskesmas ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program.Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
SPO monitoring, jadual dan pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
SK evaluasi kinerja program
SPO evalusai kinerja program
SPO Evalusai kinerja program ,Hasil Evaluasi
Hasil Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program
SPO monitoring keseuaian proses pelaksanaan program kegiatan
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
SPO pengarahan kepala pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan pertemuan penilaian kerja
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja

DOKUMEN DI PUSKESMAS

93

Kerangka acuan, SPO pertemuan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan

94
95
96
97
98

Bukti tindak lanjut , laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ kota

SK hak dan kewajiban sasaran program
SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

AS ( KMPP )

USKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

USKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

USKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

USKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

BAB VI. SASARAN KINERJA DAN MDGs ( SKM )

NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses
pertemuan , maupun dokumen lainyang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen )
SK kepala Puskesmas ttg peningkatan kinerja
SK kepala Puskesmas ttg tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Rencana Perbaikan kinerja,program, dan tindak lanjut
Bukti-bukti inovasi program, atas masukan pelaksana, lintas sektor
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Indikator penilaian kinerja program secara berkesinambungan
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
berkesinambungan
Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
Bukti pelaksanan perbaikan kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait
Bukti-bukti sasaran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Bukti - bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari toko masyarakat LSM, dan / atau sasaran
program
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
program untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
( plant of action )
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

20
21
22
23
24

NO
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

kinerja
Dokumentasi kegiatan kinerja program
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program
dan lintas sektor
Rencana kajibanding pelaksanaan program
Instrumen kaji banding
Laporan pelaksanaan kajibanding

DOKUMEN DI PUSKESMAS
Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kajibanding
Laporan pelaksanaan perbaikan
Hasil Evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil Evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Indikator kinerja program KIA dan Pencapaianx
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksana program KIA
Laporan pelaksanaan program KIA
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
Rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas
SK. SPO pelaksanaan PONED
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan Evaluasinya
SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan keluar, ke fasilitas yang lebih
mampu
SPOpenanganan kasus -kasus yang boleh ditangani puskesmas
SOP rujukan ke rumah sakit PONEK
SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani puskesmas
Data rujukan kerumah sakit PONEK
Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas

LUMPUE

LAPADDE

LAKESSI

PUSKESMAS
CEMPAE

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

SK Kepala Puskesmas ttg pembentukan tim penanggulangan HIV/AIDS

SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas
Tim penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
Program kerja tim, Laporan kegiatan tim
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program tim
SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas , rekan medis pasien TB,
laporan, kegiatan
SPO penanganan TB dengan Strategi DOTS
Laporan pelaksanaan Strategi DOTS
Hasil Evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
Tindak Lanjut terhadap hasil evaluasi

SKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

SKESMAS
LOMPOE

MADISING NA MARIO

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PUSKESMAS
NO
STANDAR 1
EP.1
EP.2
EP.3

EP.4

EP.5
EP.6

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

STANDAR 2
EP.1
EP.2

EP.1
EP.2

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1

EP.2

EP.2

EP.3

EP.4

EP.5

EP.6

EP.7
EP.8
EP.9

EP.10

EP.11

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
STANDAR 3
EP.1
EP.2

EP.3
EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PUSKESMAS
DOKUMEN DI PUSKESMAS
KRITERIA 1
SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan,
Brosur,lfilyer, papan pemberitahuan, poster.
Brosur, Flyer, papan pemberitahuan, poster
SK. Kepala Puskesmas dan Spo menjalin Komunikasi
dengan masyarakat
Kerangka Acuan Survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasilhasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas apakah dalam penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,serta visi,
misi .tupoksi puskesmas
KRITERIA 2
SPO ttg cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
KRITERIA 3
SPO ttg pengembangan pelayanan
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
di Puskesmas
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil-hasil yg
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
KRITERIA 4
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapar penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
serta visi misi tupoksi puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi.dan lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
KRITERIA 5

KRITERIA 5
SK Kepla Puskesmas dan Monitoring bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring
Revisi rencana ,program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring

KRITERIA 1
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas

KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas ttg pemberian informasi kepada masyarakat,
lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
Puskesmas.SPO pemyampaian informasi
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat. Sasaran program, lintas program, lintas sektor
KRITERIA 3
Hasil evaluasi ttg akses thdp petugas yg melayani program dan
akses terhadap puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan

Bukti pelayanan Komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat, sasaran program,
pasien untuk berkomunikasi dgn Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program
KRITERIA 4
Jadual Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

Hasil Evaluasi tehadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

Jadual
KRITERIA 5
SK Kepala Puskesmas dan SPO Koordinasi dan Integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman

kegiatan.SPO,Formulir yg digunakan dalam penyelenggaraan program

dan pelayanan
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas,.Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dlm dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yg potensial
terjadi dlm proses penyelenggaraan pelayanan, Hasil kajian dan
tindak lanjut thd masalah-masalah potensial terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan
SPO ttg monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg pemberian Informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas
Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuaibkebutuhan dan
konsisten
Bukti- bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas
SPO ttg konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan
dengan kepala puskesmas
SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam

pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan pelayanan SPO
ttg tertib administratif pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

KRITERIA 6
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan
media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan /umpan balik
KRITERIA 1
SK Kepala Puskesmas ttg penilaian kinerja puskesmas kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja, dan hasil
penilaian kinerja

Hasil Analisis penilaian kinerja

Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
RUK disusun berdasar penilaian kinerja
KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas ttg pengumpulan data kinerja
Hasil analisis periodik penilaian kinerja
Pedoman/Kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yg jelas
SPO kaji banding, laporan kaji banding
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding.

ESMAS
PUSKESMAS TURIKALE

BAB Ii
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
NO
STANDAR 1
EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2

EP.3
EP.4

EP.1
EP.2

EP.3
EP.4

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6

EP.1
EP.2

EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
STANDAR 2
EP.1

EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
STANDAR 3
EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

STANDAR 4
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
EP.8
EP.9
EP.10

BAB Ii
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
DOKUMEN DI PUSKESMAS
KRITERIA 1
Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
puskesmas
SPO Komunikasi dan Koordinasi
KRITERIA 2
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 3
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
KRITERIA 4
Persyaratan kompetensi ,kepala puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan
kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg
update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi, ( STTPL )
sertifikat pelatihan
Kebijakan ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yg
selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil penelitian
KRITERIA 5
SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi
kepala puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 6
SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas
SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi,misi,
tujuan ,tata nilai puskesmas
KRITERIA 7
SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung
jawab program dlm pelaksanaaan tugas dan tangung jawab.Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan
SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja

Struktur organisasi tiap program

SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan
KRITERIA 8
Uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
KRITERIA 9
Kerangka acuan SPO instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
jawab program dan penanggung jawab pelayanan
SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung
jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
KRITERIA 10
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
KRITERIA 11
Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,
pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas
SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman

panduan penyususnan pedoman,panduan,kerangka acuan dan SPO

KRITERIA 12
SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
SPO Komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal
Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
KRITERIA 13
SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi
resiko analisis risiko pencegahan
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya

KRITERIA 14
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg penilaian kinerja oleh Kepala
puskesmas dan penanggung jawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
KRITERIA 15
SK Kepala Puskesmas dan panduan anggaran yang melibatkan
penanggung jawab program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola keuangan
KRITERIA 16
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
KRITERIA 17
SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )data

SPO analisis data

SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
KRITERIA 1
SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
puskesmas
,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam
pelaksanaan program pelayanan di puskesmas
Aturan main sesuai dengan visi.misi,tata nilai dan tujuan puskesmas
( cel kesesuaian aturan main )
KRITERIA 1
SK Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga,
SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga

KRITERIA 2
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ke tiga.Instrumen monitoring

dan evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga

Bukti tindak lanjut monitoring

KRITERIA 1
SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Daftar Inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Kebijakan dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja
kebersihan lingkungan

SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

AS (KMP)
PUSKESMAS TURIKALE

BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
NO
STANDAR 1
EP.1
EP.2
EP.3
EP.3
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3

EP.4
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7

BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
DOKUMEN DI PUSKESMAS
KRITERIA 1
SK Wakil Manajemen Mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
KRITERIA 2
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajemen
SPO pertemuan tinjauan manajemen .Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan
hasil pelaksanaan tindak lanjut
KRITERIA 3
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu
dan bukti pelaksanaan
KRITERIA 4
Laporan kinerja, analisis data kinerja
SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
Laporan hasi audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
audit internal
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
KRITERIA 5
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

KRITERIA 6
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik

SPO tindakan korektif

SPO tindakan Prefentif

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
KRITERIA 7
Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding )
Instrumen kajibanding
Dokumen pelaksanaan kaji banding
Analisis hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding

P)
PUSKESMAS TURIKALE