Anda di halaman 1dari 85

dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.

KJ
Oleh : Jessica Harlan (406138083)

Nama
Jenis Kelamin
Umur
TTL
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Jumlah anak
Tgl masuk PWK

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Lukino
Laki-laki
82tahun
Tanggerang, 5 Maret 1932
Kristen
Tionghoa
SD
Menikah
Penagih tagihan koran
: tidak punya anak kandung
Hana : 13 Maret 2009

Dari hasil autoanamnesa tanggal 11-12 Juni 2014


Keluhan utama :
Ketidak seimbangan saat berdiri
Keluhan tambahan :
terkadang bengkak pada kedua kaki
rasa tidak tuntas setelah BAK
batuk (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)
nyeri pinggang (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)

Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an
tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya
mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning
yang diminum pagi dan sore masing selama kurang lebih
sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena
obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L
tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan
kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan
dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L
tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan
bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami
kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini.
Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mualmuntah (-)

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa

L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering


terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat
kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini
dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat
amlodipine. Data rekam medis : 21-11-2009).
Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan
lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki
tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas


setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan
hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan
cukup sering.
Air seni nya diakui bewarna kuning jernih,
darah (-), nyeri waktu BAK (-), 5-6x/ hari dan
pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu
tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang

terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa


L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah
membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk
batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang
dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L
juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi
Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin
sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn
0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku
pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk
terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L

tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui


bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tibatiba ketika beraktivitas. Dari data rekam
medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14
Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg
3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi
Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa
L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L
dapat meningkat 150/60mmHg

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk.

sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk,


tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu
aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat
menegakkan badannya.

Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari,

porsi cukup dan selalu habis.

Riwayat BAK

Lancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna kuning

jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), 5-6x/


hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak
mengganggu tidur

Riwayat BAB

Teratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat

kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir


(-).

Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :


Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi

hari
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg,
solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg)
3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c
pagi dan sore
11

1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L
pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi

Kencing manis
Darah tinggi
Sakit jantung
Sakit ginjal
Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat prenatal,

dan remaja

perinatal, kanak-kanak

Opa L merupakan anak pertama dari 8


bersaudara,
tetapi
adik-adiknya
sudah
meninggal. Sejak orangtua Opa L meninggal,
Opa L tinggal di rumah piatu.

Riwayat masa dewasa

Riwayat Pendidikan
Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SD
Riwayat pekerjaan
Opa L pernah bekerja di perusahaan koran
Sinar Harpan sebagai penagih tagihan koran,
tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L
membuka usaha fotocopy di dekat sekolah Abdi
Siswa.

Riwayat perkawinan

Opa L menikah di gereja daerah Gunung Sahari


dengan seorang wanita pilihannya sendiri. Opa L
senang dengan kehidupannya, karena menurut
Opa L istrinya adalah seseorang yang sangat baik
dan sangat menyayanginya.
Sejak istri Opa L meninggal, Opa L tinggal sendiri
di
rumah,
kemudian
pindah
ke
rumah
keponakannya (Liani).

Riwayat keluarga

Opa L tidak memiliki anak kandung. Opa L


dipanggil papa oleh 4 keponakannya.

Riwayat kehidupan sosial

Pada tahun 2009 Opa L memutuskan tinggal di


Panti Wredha Kristen Hana karena Opa L tidak
ingin merepotkan keponakannya. Selain itu Opa L
juga merasa lebih terjaga kehidupan hari tuanya
karena ada yang memperhatikan dan mengurusnya.
Di Panti, Opa L bersosialisasi dengan Opa L, Oma,
maupun karyawan lain dengan baik. Opa L juga aktif
mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di Panti.

Riwayat agama

Saat kecil Opa L tidak begitu menganut


agama lalu masuk agama Kristen dengan
keinginannya sendiri sampai sekarang (27Agustus
1971 dibabtis). Opa L nyaman dan senang dengan
agam yang dianutnya sekarang.

Situasi kehidupan sekarang

Opa L merasa senang tinggal di Panti Werdha


Kristen
Hana
karena
merasa
terjaga
kesehatannya. Tidak jarang Opa L keluar
kamarnya untuk berkeliling dan berbincangbincang dengan Opa L, Oma, maupun karyawan di
Panti Werdha Kristen Hana.

Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Opa L selalu bersyukur atas apa yang Tuhan


berikan sekarang karena sampai usia ini Opa L
masih diberi kesehatan dan diperhatikan
keluarganya (biasanya 2 bulan sekali Opa L
dijenguk oleh keluarga).

Status Internis:
Keadaan Umum
Kesadaran

: baik

: Compos mentis (GCS 15)

Tekanan darah

: 130/60 mmHg (jika tidak minum obat 150/60mmHg)

Nadi

: 60 x/menit

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 170 cm

IMT = 60/(1.70)

: 20,76 ( Berat badan normal )

Kesan : Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka,

rambut hitam keputihan tidak terdistribusi merata, tidak


tampak kelainan kulit kepala.

Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema,


IOL +/+, pupil tidak bulat, anisokor, arkus senilis +/+,
refleks cahaya +/+, fungsi penglihatan mata kanan dan
kiri kurang baik , sekret -/-.

Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen prop pada


telinga kiri, fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan baik, tes
berbisik AD 5/6, AS 2/6.
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat

deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, nafas cuping


hidung (-/-).

23

Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak

terdapat karies gigi, arkus faring simetris, letak uvula di


tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak
hiperemis, tonsil T1 T1 tenang, protease gigi buatan -,
missing dentis.

Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran

kelenjar tiroid, tidak dijumpai struma.

Kel. getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical,

supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

Kulit :secara keseluruhan kulit normal, warna sawo

matang, terdapat kulit keriput di beberapa bagian, ikterus


(-), sianosis (-).
24

Kesan : arcus senilis +/+, penglihatan

mata kanan dan kiri kurang baik,


serumen prop pada telinga kiri, tes
berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis

25

Paru paru :
Inspeksi
: Simetris dalam diam dan
pergerakan.
Palpasi
: Stem fremitus paru kanan dan kiri,
depan-belakang sama kuat.
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru.
Auskutasi
: Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing -/Kesan : paru dalam batas normal, tidak
ditemukan kelainan

Jantung

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak teraba.

Perkusi

: Redup

Batas atas jantung atas: ICS II parasternal line sinistra


Batas kiri jantung kiri: : ICS V midclavicular line sinistra
Batas kanan jantung kanan: ICS V parasternal line dekstra
Auskultasi

: BJ I-II regular, tidak dijumpai murmur, tidak ada

gallop.
Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMEN
Inspeksi
: tampak datar, tidak tampak
gambaran vena dan usus.
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: timpani.
Auskultasi
: bising usus normal, 30x/
menit.
Kesan : Abdomen dalam batas normal,
tidak ditemukan kelainan.
28

TULANG BELAKANG
Kifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)
Kesan : terdapat kifosis

EKSTREMITAS
Akral hangat, tidak terdapat deformitas,
ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
oedem, kedua kaki sama panjang.
Kesan : tidak ditemukan kelainan pada
ekstremitas.
29

Kesadaran : compos

mentis (GCS 15)


Rangsangan meningeal
a. kaku kuduk : ( - )
b. brudzinsky I : ( - )
c. brudzinsky II : ( - )
d. Laseque : ( - )
e. Kernig : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )
Pupil : tidak bulat,

anisokor, reflek cahaya


+/+
Nn. Cranialis : baik

Sensorik

Ekseroseptif

raba halus : baik


raba tajam : baik

Propioseptif

Getar : baik
Posisi : baik

Sistem otonom :baik


Fungsi

cerebellum&koordinasi
telunjuk-hidung : baik
tumit-lutut : baik

Fungsi luhur : baik

30

Reflek fisiologis

Reflek patologis

Sistem motorik
Pergerakan

Superior

Inferior

+/+

+/+

Kekuatan

5555 5550
5555 5550

Tonus
Trofi

Normotonus
Eutrofi

Biceps : (+/+)
Triceps : (+/+)
Patella : (-/-)
Achilles : (+/+)

Normotonus
Eutrofi

Hoffman tromner : (-/-)


Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Gordon :(-/-)
Oppenheim :(-/-)
Rossolimo : (-/-)
Mendel bechterew : (-/-)
Klonus paha : (-/-)
Klonus kaki : (-/-)

Tanda regresi & dementia : ( - )


Romberg : (+/+)
Romberg yang dipertajam : (+/

+)
Kesan : refleks patella (-/-)
romberg dan romberg yang
dipertajam (+/+), jari-jari kaki
tidak dapat digerakkan
(kekuatan motorik 0/0)

31

Deskripsi Umum
Penampilan
Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek
berwarna putih kehitaman, berkulit sawo matang, bola
mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.
Pembicaraan
Opa L berbicara dengan suara sedang , nada normal,
perkataan dan kalimat jelas, serta dapat menjawab
semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.
Sikap terhadap pemeriksa
Opa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
Tidak tertutup tentang kehidupan pribadinya, bicara
terus terang apa adanya dan bersahabat.
32

Psikomotor
Opa L lebih sering menghabiskan waktu di luar

kamar untuk berjalan-jalan dan mengobrol.


Kemampuan Baca Tulis
Menggunakan kacamata untuk membaca dan

menulis. Tidak memiliki kesulitan untuk


membaca dan menulis.
Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan kesan bahwa Opa L

dapat dipercaya.
33

Keadaan Mood, Afektif, dan Keserasian


1. Mood
: eutimik
2. Afek
: luas
3. Keserasian
: serasi
Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual
: tidak ada
3. Ilusi
: tidak ada
4. Depersonalisasi
: tidak ada
5. Apraksia
: tidak ada
6. Agnosia
: tidak ada
34

Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgement)


Tilikan : 6. baik, tidak ada gangguan (pasien sadar dirinya sakit dan perlu

pengobatan)

Daya nilai
Daya nilai sosial
: Tidak terganggu
Discriminative insight
: Tidak terganggu
Discriminative judgment

Kemampuan Menilai Realita

: Tidak terganggu
: Tidak terganggu

Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas : cukup
Kontinuitas pikiran : baik

Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan

35

Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar :

tidak ada
Ambivalensi : tidak
ada
Flight of Ideas : tidak
ada
Inkoherensi : tidak
ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevarasi : tidak
ada

Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of referance :

tidak ada
Waham : tidak ada

36

Fungsi Intelektual
1.
Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
2.
Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
3.
Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang
sebelumnya disebutkan pemeriksa.
4.
Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.
5.
Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK
Hana
6.
Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya
7.
Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.
8.
Kemampuan baca dan tulis : baik
9.
Kemampuan visuospasial : baik
10. Bahasa : baik
11. Agnosia : tidak ditemukan
37

Kesan : Ditemukan mood baik, afek luas,

produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran


baik, memori segera, jangka pendek, jangka
sedang, dan jangka panjang baik , daya
konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada
ambivalensi dan inkoherensi.

38

1. Tanggal berapa hari ini ?


Jawaban : benar
2. Hari apa sekarang ? Jawaban : benar
3. Apa nama tempat ini ?
Jawaban : benar
4. Kapan anda lahir ? Jawaban : benar
5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : benar
6. Berapa umur anda ? Jawaban : benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : benar
9. Siapa nama kakak anda ?
Jawaban : benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar
Kesimpulan : salah 0 fungsi intelektual utuh
Interpretasi hasil :
Salah 0-3
: Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5
: Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8
: Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10
: Kerusakan intelektual berat

Item

Test

Nilai

ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?

Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),


( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?

REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1
detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI


Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata
WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan misalnya = 2 )

MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )


Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

Max
5

Nilai
5

Item

Test

Nilai Max

Nilai

BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukan ( pensil, buku )

Klien disuruh mengulang kata-kata : namun,


tanpa , bila

Klien disuruh melakukan perintah : ambil kertas


dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan
letakkan di lantai

Klien disuruh membaca dan melakukan perintah


pejamkan mata anda

10

Klien disuruh menulis dengan spontan

11

Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

30
JUMLAH

29

Skor : 29
Nilai 24 30
: normal
Nilai 17 23
: Probable gangguan
kognitif
Nilai 0 16
: Definite gangguan
kognitif
Kesimpulan : Tidak ada gangguan
fungsi
kognitif.

Fungsi
1.

2.

3.
4.

Mengontrol BAB

Mengontrol BAK

Membersihkan diri (lap


muka, sisir rambut, sikat gigi)
Toileting

Nilai

Keterangan

Inkontinensia

Kadang-kadang inkontinensia

2
0

Kontinen teratur
Inkontinensia

Kadang-kadang inkontinensia

2
0

Kontinen teratur
Butuh pertolongan orang lain

1
0

mandiri
Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa


aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa

5.

Makan

aktivitas

mandiri
Tidak
mampu

Perlu seseorang menolong,


memotong makanan

mandiri

6.

Berpindah tempat dari tidur

Tidak mampu

ke duduk

Perlu banyak bantuan untuk bisa


duduk (2orang)

7.

Mobilisasi atau berjalan

Bantuan minimal 1 orang

3
0

mandiri
Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang


lain atau walker

8.

9.

Berpakaian

Naik turun tangga

10. Mandi
Total nilai

3
0

mandiri
Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

2
0

mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

2
0

Mandiri (naik turun)


Tergantung orang lain

1
20

mandiri
Criteria mandiri

SCORE: 20 Mandiri
INTERPRETASI
20

:
12 19 :
9 11 :
5 8
:
0 4
:

Mandiri
Ketergantungan
Ketergantungan
Ketergantungan
Ketergantungan

Ringan
Sedang
Berat
Total

45

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?


Tidak 0

Ya

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat


atau
kesenangan?
Ya /Tidak 0
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan?

Ya/Tidak 0

Ya /Tidak 0

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?


Ya/Tidak 0
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada
anda?

Ya/Tidak 1

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar


hidup anda?

Ya/Tidak 0

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Ya/Tidak 0

9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan


mengerjakan sesuatu yang baru?
Ya Tidak 0

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding banyak orang?
Ya /Tidak 0
11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan?
0

Ya/Tidak

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini?
Ya /Tidak 0
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat?
0

Ya/Tidak

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Ya /Tidak 0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?

Ya/ Tidak 0

Jawaban Tidak untuk butir 1,5,7,11, dan 13 mendapat skor 1


Jawaban Ya untuk butir 2,3,4,6, 8,9,10,12,14 dan 15 mendapat

skor 1
Total score: 1
- Skor <5

: tidak depresi

- Skor 5-9

: kemungkinan besar depresi

- Skor >10

: depresi

Kesimpulan : tidak depresi

Fungsi

Nilai

1. menggunakan telepon 0

2.

3.

berbelanja

menyiapkan

makanan

4.

mengurus rumah

Keterangan
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki

telepon

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi

tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon


Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah kemampuan

terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya perlu

bantuan orang lain

Mandiri
Tidak mampu

Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan

bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang

telah dimasak.

Mandiri
Tidak mampu

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan dengan


52

hasil kurang rapi atau tidak bersih

5. mencuci pakaian

6. mengadakan transportasi

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang ringan,

lainnya perlu bantuan orang lain

2
0

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)


Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi

apapun

Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau

mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

7. tanggung jawab pengobatan 0

transportasi umum atau menyetir sendiri


Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi

obat- obatan

Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan


sebelumnya

8. mengatur keuangan

Total nilai

Mandiri
Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian jumlah

16

besar
Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan

Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah


tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan bank) atau 53
memantau penghasilan.

Status Portable Mental Status Quosioner

(SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh


Mini Mental State Examination (MMSE) = 29
tidak ada gangguan kognitif
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)
= 20 mandiri
Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak
depresi
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) =
16 mandiri, tanpa bantuan
54

Pemeriksaan

Cholesterol
LDL direk
Glukosa
Puasa

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

127

mg/dL

<100

110

mg/dL

<80-100

Telah diperiksa seorang pria berusia 82 tahun dengan keluhan


utama tidak seimbang saat berdiri. Opa L mulai tidak seimbang

pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L
berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan
diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing
selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat
habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak
perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat
berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus
berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa
L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan
bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami
kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini.
Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mualmuntah (-). Kedua kaki sama panjang.

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa

L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering


terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat
kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini
dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat
hipertensi. Data rekam medis : 21-11-2009).
Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan
lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki
tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas


setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan
hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan
cukup sering.
Air seni nya diakui bewarna kuning jernih,
darah (-), nyeri waktu BAK (-), 5-6x/ hari dan
pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu
tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang

terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa


L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah
membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk
batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang
dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L
juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi
Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin
sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn
0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku
pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk
terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L

tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui


bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tibatiba ketika beraktivitas. Dari data rekam
medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14
Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg
3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi
Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa
L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L
dapat meningkat 150/60mmHg

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk.

sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk,


tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu
aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat
menegakkan badannya.

Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari,

porsi cukup dan selalu habis.

Riwayat BAK

Lancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna kuning

jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), 5-6x/


hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak
mengganggu tidur

Riwayat BAB

Teratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat

kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir


(-).

Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :


Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi

hari
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg,
solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg)
3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c
pagi dan sore
63

1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L
pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi

Kencing manis

: disangkal

Darah tinggi

: disangkal

Sakit jantung

: disangkal

Sakit ginjal

: disangkal

Asma

: disangkal

Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis,
status gizi baik.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130 / 60 mmHg
Nadi
: 60 x / menit
Pernafasan
: abdominal thoracal, RR: 18x/ mnt
Berat badan
: 60 kg, tinggi badan: 170cm
Status gizi
: 20,76 (Normoweight)
66

Pemeriksaan fisik :
Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan
dan kiri kurang baik, serumen prop pada
telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6,
missing dentis.

Pemeriksaan status neurologis :


refleks patella (-/-) romberg dan romberg yang
dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak dapat
digerakkan (kekuatan motorik 0/0)
67

Pemeriksaan status mentalis :


Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas
pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori
segera, jangka pendek, jangka sedang, dan
jangka panjang baik , daya konsentrasi dan
kalkulasi baik. Pasien kooperatif dalam
melakukan wawancara atau pemeriksaan ini.

68

Status Portable Mental Status Quosioner

(SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh


Mini Mental State Examination (MMSE) = 29
tidak ada gangguan kognitif
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)
= 20 mandiri
Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak
depresi
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) =
16 mandiri, tanpa bantuan
69

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 Januari 2009
Cholesterol LDL direk 127 mg/dL
Glukosa Puasa 110 mg/dL

70

Biologis
Ketidakseimbangan saat berdiri
Terkadang kakinya bengkak
Rasa tidak tuntas setelah BAK
Batuk
Nyeri pinggang

Psikologis

Tidak ditemukan

Lingkungan

Tidak ditemukan
71

Diagnosa Utama
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma

Diagnosa tambahan
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow,

infeksi saluran kemih, BPH

Observasi batuk e.c susp virus, iritan lingkungan, alergi


Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi

panggul dextra
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal
Serumen prop telinga kiri

72

BMD DEXA (spine, hip)


Foto pelvis
Foto lumbosacral
Foto pedis
Konsultasi ke dokter Sp. U
Konsultasi ke dokter Sp.

RM

Konsultasi dokter Sp.THT


Cek urin lengkap

Foto thoraks
EKG
Cek Laboratorium darah

lengkap (Hb, Ht, Leukosit,


Eritrosit, Trombosit, LED,
Hitung Jenis Leukosit, MCV,
MCH, MCHC)

Asam Urat
GDP dan GD2pp
Cek fungsi ginjal (uream,

creatinin)

Cek fungsi hati (SGOT,SGPT)

73

Gangguan gaya berjalan e.c susp


kelemahan otot, post trauma
Konsul dokter Sp.RM
Latihan-latihan fisik (penguatan otot,
fleksibilitas sendi)
Menggunakan sepatu/sandal yang tidak
licin
Menggunakan alat bantu jalan (standard
cane)

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini


terkontrol dengan obat
Terapi non farmakologis:
Menurunkan asupan garam hingga 3g per hari
Melakukan kegiatan aerobik fisik secara teratur

paling tidak 30 menit per hari, sekurangkurangnya 3-4 hari dalam seminggu
Terapi farmakologis:
Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari

75

Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB


Tidak terlalu banyak berjalan ketika kaki edem
Mengganjal kaki dengan bantal ketika
berbaring (posisi kaki lebih tinggi daripada
kepala)
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari

Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp


inkontinensia urin overflow, infeksi
saluran kemih, BPH
Kontrol dokter Sp.U
Habit training
Bladder training
Ciprofloxacin (Cetafloxo) 250mg 2x1tab p.c
selama 7 hari

Observasi batuk e.c susp virus, bakteri,


iritan lingkungan, alergi
Terapi non farmakologis:
Hindari faktor pencetus (debu, asap)
Terapi farmakologis:
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum
100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata
100mg) 3x1 p.c.

Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis,


osteoartritis sendi panggul dextra
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 3x1 p.c

Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal


Thoracal brace

Serumen prop telinga kiri


Konsul dokter Sp.THT
Irigasi dan esktraksi

Gangguan gaya berjalan e.c susp


kelemahan otot, post trauma
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini


terkontrol dengan obat
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam

83

Edem tungkai e.c susp efek samping


obat CCB
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp


inkontinensia urin overflow, infeksi
saluran kemih, BPH
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Observasi batuk e.c susp virus, bakteri,


iritan lingkungan, alergi
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam

Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis,


osteoartritis sendi panggul dextra
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam

Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal


Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam

Serumen Prop telinga kiri


Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam