KJ
Oleh : Jessica Harlan (406138083)
Nama
Jenis Kelamin
Umur
TTL
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Jumlah anak
Tgl masuk PWK
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Lukino
Laki-laki
82tahun
Tanggerang, 5 Maret 1932
Kristen
Tionghoa
SD
Menikah
Penagih tagihan koran
: tidak punya anak kandung
Hana : 13 Maret 2009
Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an
tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya
mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning
yang diminum pagi dan sore masing selama kurang lebih
sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena
obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L
tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan
kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan
dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L
tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan
bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami
kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini.
Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mualmuntah (-)
Riwayat BAK
Riwayat BAB
hari
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg,
solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg)
3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c
pagi dan sore
11
1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L
pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi
Kencing manis
Darah tinggi
Sakit jantung
Sakit ginjal
Asma
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat prenatal,
dan remaja
perinatal, kanak-kanak
Riwayat Pendidikan
Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SD
Riwayat pekerjaan
Opa L pernah bekerja di perusahaan koran
Sinar Harpan sebagai penagih tagihan koran,
tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L
membuka usaha fotocopy di dekat sekolah Abdi
Siswa.
Riwayat perkawinan
Riwayat keluarga
Riwayat agama
Status Internis:
Keadaan Umum
Kesadaran
: baik
Tekanan darah
Nadi
: 60 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Berat badan
: 60 kg
Tinggi badan
: 170 cm
IMT = 60/(1.70)
23
25
Paru paru :
Inspeksi
: Simetris dalam diam dan
pergerakan.
Palpasi
: Stem fremitus paru kanan dan kiri,
depan-belakang sama kuat.
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru.
Auskutasi
: Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing -/Kesan : paru dalam batas normal, tidak
ditemukan kelainan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Redup
gallop.
Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
ABDOMEN
Inspeksi
: tampak datar, tidak tampak
gambaran vena dan usus.
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: timpani.
Auskultasi
: bising usus normal, 30x/
menit.
Kesan : Abdomen dalam batas normal,
tidak ditemukan kelainan.
28
TULANG BELAKANG
Kifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)
Kesan : terdapat kifosis
EKSTREMITAS
Akral hangat, tidak terdapat deformitas,
ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
oedem, kedua kaki sama panjang.
Kesan : tidak ditemukan kelainan pada
ekstremitas.
29
Kesadaran : compos
Sensorik
Ekseroseptif
Propioseptif
Getar : baik
Posisi : baik
cerebellum&koordinasi
telunjuk-hidung : baik
tumit-lutut : baik
30
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Sistem motorik
Pergerakan
Superior
Inferior
+/+
+/+
Kekuatan
5555 5550
5555 5550
Tonus
Trofi
Normotonus
Eutrofi
Biceps : (+/+)
Triceps : (+/+)
Patella : (-/-)
Achilles : (+/+)
Normotonus
Eutrofi
+)
Kesan : refleks patella (-/-)
romberg dan romberg yang
dipertajam (+/+), jari-jari kaki
tidak dapat digerakkan
(kekuatan motorik 0/0)
31
Deskripsi Umum
Penampilan
Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek
berwarna putih kehitaman, berkulit sawo matang, bola
mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.
Pembicaraan
Opa L berbicara dengan suara sedang , nada normal,
perkataan dan kalimat jelas, serta dapat menjawab
semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.
Sikap terhadap pemeriksa
Opa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
Tidak tertutup tentang kehidupan pribadinya, bicara
terus terang apa adanya dan bersahabat.
32
Psikomotor
Opa L lebih sering menghabiskan waktu di luar
dapat dipercaya.
33
pengobatan)
Daya nilai
Daya nilai sosial
: Tidak terganggu
Discriminative insight
: Tidak terganggu
Discriminative judgment
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas : cukup
Kontinuitas pikiran : baik
35
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar :
tidak ada
Ambivalensi : tidak
ada
Flight of Ideas : tidak
ada
Inkoherensi : tidak
ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevarasi : tidak
ada
Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of referance :
tidak ada
Waham : tidak ada
36
Fungsi Intelektual
1.
Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
2.
Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
3.
Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang
sebelumnya disebutkan pemeriksa.
4.
Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.
5.
Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK
Hana
6.
Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya
7.
Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.
8.
Kemampuan baca dan tulis : baik
9.
Kemampuan visuospasial : baik
10. Bahasa : baik
11. Agnosia : tidak ditemukan
37
38
Item
Test
Nilai
ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1
detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan
Max
5
Nilai
5
Item
Test
Nilai Max
Nilai
BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukan ( pensil, buku )
10
11
30
JUMLAH
29
Skor : 29
Nilai 24 30
: normal
Nilai 17 23
: Probable gangguan
kognitif
Nilai 0 16
: Definite gangguan
kognitif
Kesimpulan : Tidak ada gangguan
fungsi
kognitif.
Fungsi
1.
2.
3.
4.
Mengontrol BAB
Mengontrol BAK
Nilai
Keterangan
Inkontinensia
Kadang-kadang inkontinensia
2
0
Kontinen teratur
Inkontinensia
Kadang-kadang inkontinensia
2
0
Kontinen teratur
Butuh pertolongan orang lain
1
0
mandiri
Tergantung pertolongan orang lain
5.
Makan
aktivitas
mandiri
Tidak
mampu
mandiri
6.
Tidak mampu
ke duduk
7.
3
0
mandiri
Tidak mampu
8.
9.
Berpakaian
10. Mandi
Total nilai
3
0
mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
2
0
mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
2
0
1
20
mandiri
Criteria mandiri
SCORE: 20 Mandiri
INTERPRETASI
20
:
12 19 :
9 11 :
5 8
:
0 4
:
Mandiri
Ketergantungan
Ketergantungan
Ketergantungan
Ketergantungan
Ringan
Sedang
Berat
Total
45
Ya
Ya/Tidak 0
Ya /Tidak 0
Ya/Tidak 1
Ya/Tidak 0
Ya/Tidak 0
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding banyak orang?
Ya /Tidak 0
11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan?
0
Ya/Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini?
Ya /Tidak 0
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat?
0
Ya/Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Ya /Tidak 0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?
Ya/ Tidak 0
skor 1
Total score: 1
- Skor <5
: tidak depresi
- Skor 5-9
- Skor >10
: depresi
Fungsi
Nilai
1. menggunakan telepon 0
2.
3.
berbelanja
menyiapkan
makanan
4.
mengurus rumah
Keterangan
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki
telepon
Mandiri
Tidak mampu
telah dimasak.
Mandiri
Tidak mampu
5. mencuci pakaian
6. mengadakan transportasi
Tidak mampu
2
0
apapun
mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
obat- obatan
8. mengatur keuangan
Total nilai
Mandiri
Tidak mampu
16
besar
Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan
Pemeriksaan
Cholesterol
LDL direk
Glukosa
Puasa
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
127
mg/dL
<100
110
mg/dL
<80-100
pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L
berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan
diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing
selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat
habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak
perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat
berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus
berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa
L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan
bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami
kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini.
Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mualmuntah (-). Kedua kaki sama panjang.
Riwayat BAK
Riwayat BAB
hari
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg,
solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg)
3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c
pagi dan sore
63
1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L
pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi
Kencing manis
: disangkal
Darah tinggi
: disangkal
Sakit jantung
: disangkal
Sakit ginjal
: disangkal
Asma
: disangkal
Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis,
status gizi baik.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130 / 60 mmHg
Nadi
: 60 x / menit
Pernafasan
: abdominal thoracal, RR: 18x/ mnt
Berat badan
: 60 kg, tinggi badan: 170cm
Status gizi
: 20,76 (Normoweight)
66
Pemeriksaan fisik :
Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan
dan kiri kurang baik, serumen prop pada
telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6,
missing dentis.
68
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 Januari 2009
Cholesterol LDL direk 127 mg/dL
Glukosa Puasa 110 mg/dL
70
Biologis
Ketidakseimbangan saat berdiri
Terkadang kakinya bengkak
Rasa tidak tuntas setelah BAK
Batuk
Nyeri pinggang
Psikologis
Tidak ditemukan
Lingkungan
Tidak ditemukan
71
Diagnosa Utama
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Diagnosa tambahan
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow,
panggul dextra
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal
Serumen prop telinga kiri
72
RM
Foto thoraks
EKG
Cek Laboratorium darah
Asam Urat
GDP dan GD2pp
Cek fungsi ginjal (uream,
creatinin)
73
paling tidak 30 menit per hari, sekurangkurangnya 3-4 hari dalam seminggu
Terapi farmakologis:
Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
HCT 25mg 1 x tab p.c. pagi hari
75
83